四、乳腺癌的治疗

乳腺癌是全身性疾病，应采取全身综合治疗。乳腺癌的综合治疗主要以手术为主，还包括化学治疗、内分泌治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段。

（一）手术治疗

乳腺癌手术范围包括乳房手术和腋窝淋巴结手术两部分。乳房手术有乳房肿瘤切除和全乳房切除术。腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫术。

1．乳腺癌根治性手术

（1）乳腺癌根治术：手术切除全部乳腺组织及周围脂肪组织，切除胸大肌、胸小肌，清除腋下和锁骨下脂肪组织和淋巴结。

（2）乳腺癌改良根治术：①改良根治Ⅰ式。该手术保留胸大肌和胸小肌，主要用于Ⅰ期和Ⅱ期临床无明显腋窝淋巴结转移者，该手术既可以保持手术的根治性，又可以保留胸肌，还可以保持胸部外形，是目前临床应用最多的手术方式。②改良根治Ⅱ式。该手术保留胸大肌、切除胸小肌。切除胸小肌时可能会损伤胸外侧神经或其分支，造成胸大肌纤维部分性萎缩。

2．全乳切除术

仅行乳腺全切术，主要用于重要脏器功能不全，年老体弱或合并其他疾病不能耐受根治性手术的患者。局部病灶晚期破溃、出血，为了减轻痛苦，亦可实行该手术，术后可配合放疗或化疗等治疗手段。

3．保乳手术

该手术由肿瘤扩大切除和腋窝淋巴结清扫两部分组成，术后补充放疗。既达到治疗效果，又可以保证术后的生活质量，但是保乳手术有严格的适应证。

4．乳房重建

乳房重建是乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分，是在乳房全切术后重塑一个乳房，采取的方式有：自体组织、假体及自体联合假体，手术方法可分为即刻乳房重建和延期乳房重建。

（1）即刻乳房重建：通常适用于临床Ⅰ期乳腺癌患者和临床Ⅱ期且术后放疗风险较低的患者。

（2）延期乳房重建：又称二期乳房重建，是在乳腺癌根治手术完成以及放化疗结束后再进行乳房重建。

（3）乳头和乳晕重建：乳头和乳晕重建主要是营造更为自然的乳房，目的是造成一个可以永久保持形状和直立的乳头。

5．乳腺癌区域淋巴结的处理方式

（1）前哨淋巴结活检（SLNB）：前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的第一站淋巴结。前哨淋巴结活检适用于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者。理论上，如果前哨淋巴结没有发生转移，其他淋巴结也不会有转移，因此，渐渐成为临床触诊阴性的乳腺癌患者腋窝淋巴结的常规评估方法。

（2）腋窝淋巴结清扫：是乳腺癌外科治疗的标准手术，是将腋窝的淋巴脂肪组织全部清除干净。

（二）常见化疗方案

乳腺癌的化疗方式分为：术后辅助化疗、新辅助化疗两大类型。

1．术后辅助化疗

常用术后辅助化疗是指手术或放疗后给予的化疗，目的是清除隐性转移灶，降低转移复发风险。

（1）含蒽环类的联合化疗方案

AC方案：阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）。

CAF方案：阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU）。

CEF方案：表阿霉素（EPI）、环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU）。

（2）含紫衫类联合化疗方案：以紫衫和多西紫杉醇为代表的紫衫类药物。

2．新辅助化疗又称为术前化疗或早期化疗

此方案是在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗，然后再进行手术治疗或放射治疗。这样可以及早控制微小转移灶，减少手术中的微小转移；能使部分无法根治的肿瘤降期，达到可以手术根治或提高保乳手术的机会。对于进展期乳腺癌和炎性乳腺癌患者，可以使肿瘤缩小，减少手术的范围及创伤。

新辅助化疗方案：

（1）以蒽环类为主的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案。

（2）以紫衫类为主的化疗方案，如TC方案。

（3）蒽环类与紫衫类联合方案，如TEC（T：多西他赛）。

（4）蒽环类与紫衫类序贯方案，如FEC-T、EC-T方案。

（5）其他化疗方案，如紫杉醇/卡铂（PC）、卡培他滨、长春瑞滨/紫杉醇（NP）、吉西他滨/紫杉醇（GP）方案。

（三）内分泌治疗

乳腺癌的内分泌治疗主要是对早期乳腺癌起到抑制癌细胞增殖，对晚期或复发转移性乳腺癌起到缓解作用。正确使用内分泌治疗可使肿瘤退缩，提高生活质量，延长生存期，同时减少术后复发转移风险以及对侧乳腺癌的发生，也适用于不宜手术或放疗的晚期乳腺癌。对于绝经前女性，雌激素主要来源于卵巢，通过抑制卵巢功能达到抗乳腺癌的作用。卵巢去势有多种方法，如卵巢切除术、卵巢放疗去势、垂体切除术、肾上腺切除术和药物性卵巢去势。

乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机制可分抗雌激素、芳香化酶抑制剂、促黄体生成激素释放激素类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和芳香化酶抑制剂在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。

1．抗雌激素通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用

他莫昔芬（TAM）已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物。TAM的主要不良反应包括潮热、月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起血脂水平的变化并有损害心血管系统的潜在危险。

2．芳香化酶抑制剂（AI）

通过抑制芳香酶的活性，阻断卵巢以外组织中雄烯二酮和睾酮转化成雌激素，由此达到抑制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。适用于绝经前后患者，根据化学结构可分为非甾体类和甾体类药物两类。

（1）非甾体类芳香化酶抑制剂：来曲唑及阿拉曲唑作为内分泌药物治疗绝经后HR+乳腺癌患者高度有效且安全。常见的不良反应包括恶心、头痛、疲乏、外周水肿、潮红、皮疹、呕吐、便秘、骨痛、骨质疏松、呼吸困难、胸痛、咳嗽、病毒感染、严重肝和肾功能损害等症状。

（2）甾体类芳香化酶抑制剂：依西美坦能与体内芳香化酶不可逆地结合，治疗HR+乳腺癌具有良好效果。依西美坦的主要不良反应有失眠、皮疹、全身及腹部疼痛、厌食、呕吐、抑郁、脱发、双足肿、便秘和体重下降等。

（四）放射治疗

放射治疗是利用放射性同位素产生的射线和各类X射线治疗机或加速器产生的X射线、电子线、质子束及其他粒子束等放射线治疗恶性肿瘤的一种方法。据统计，60%～70%肿瘤患者需要接受放射治疗。放射治疗与手术治疗是WHO公认有效的治疗肿瘤手段。

（五）分子靶向治疗

乳腺癌分子靶向治疗是指针对乳腺癌发生、发展有关的癌基因及其相关表达产物进行的治疗。分子靶向药物通过阻断肿瘤细胞或相关细胞的信号传导，来控制细胞基因表达的改变，从而抑制或杀死肿瘤细胞。常用药物：曲妥珠单抗又称赫赛汀，主要用于复发及转移乳腺癌。主要不良反应为输注相关反应和心功能障碍。

（六）生物免疫治疗

生物治疗已经成为肿瘤综合治疗的第4种模式，主要包括体细胞疗法、细胞因子疗法、肿瘤疫苗与树突状细胞、放射免疫靶向治疗、肿瘤基因治疗、免疫治疗和生物治疗和生物化疗等。由于自体免疫细胞的指导思想是提高患者本身的抗癌能力，故从根本上抑制了肿瘤的生长，可使肿瘤与机体维持一个平衡的对抗状态，大大延长生存期。常用药物：核糖核酸、香菇多糖、胸腺素等。