内科护理学

演示性实验

实验一　胸腔闭式引流的护理

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握胸腔闭式引流病人的护理措施。②会操作胸腔闭式引流装置的更换。③认识胸腔闭式引流装置。

【实验目的】①保持引流通畅，维持胸腔内压力。②防止逆行感染。③便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。

【实验用物】一次性胸腔闭式引流装置1套，血管钳2把，弯盘2个，治疗盘1个，无菌手套2具，治疗巾1个，生理盐水500ml，安尔碘1瓶，棉签1包，无菌纱布2块，标签纸2张，胶布1个，洗手液1瓶，笔1支，护理记录单。

【实验步骤】

1.评估

（1）病人病情、生命体征。

（2）胸腔引流情况：观察引流管是否通畅（水柱波动、气泡、引流液等）、引流管口局部情况（敷料有无渗血、有无皮下气肿）；嘱病人咳嗽，深呼吸，看管道是否通畅，有无水柱波动。

（3）环境明亮、整洁、舒适，室温适合。

2.核对解释：携用物至床旁，核对并向病人解释引流的目的及注意事项，消除紧张情绪，取得合作。

3.卧位：协助病人取半坐卧位。

4.准备引流装置：检查一次性引流装置外包装、有效期。检查生理盐水的质量，将生理盐水倒入引流装置内，连接引流装置引流管，贴标签标明时间。

5.更换引流装置

（1）将治疗巾铺于病人引流管接口下面。

（2）用两根止血钳夹闭胸腔管。

（3）放弯盘于治疗巾上，取下引流管，将胸腔管置于弯盘内。

（4）消毒双手、戴手套。

（5）取消毒棉签两根，一根消毒胸腔管口，另一根从管口消毒到远端约5cm。

（6）连接引流装置。

（7）用纱布包裹连接端，松止血钳。

（8）使引流瓶低于引流口60～100cm，嘱咳嗽，看水柱波动，正常是4～6cm。

6.操作后处理

（1）脱手套，清洁双手。

（2）整理床单元。

（3）记录。

（4）嘱多深呼吸，翻身时防止扭曲等。

【注意事项】

1.水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。

2.定时挤压引流管，30～60min 1次，以免管口被血凝块堵塞。

3.运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节。

4.检查引流管是否通畅，观察引流管是否继续排出气体和液体，以及管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽观察。

5.观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。>100ml/h，持续3h，提示活动性出血；颜色呈鲜红色，提示有活动性出血；含有胃内容物，提示有食管-胃吻合口瘘；为乳白色浑浊液体，提示为乳糜胸。

6.意外处理：水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭软质的引流管，用手将其折叠后捏紧；引流管脱落，及时用手指捏压伤口。

7.拔管处理：48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气、病人无呼吸困难即可拔管。

【思考题】

1.带引流管的病人如何活动？

2.胸腔闭式引流插管后为什么要接水封瓶？

3.胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么？

【评分标准】

实验二　促进有效排痰护理

一、指导有效咳嗽、叩背排痰法、体位引流法

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握咳嗽咳痰病人的护理措施。②会操作叩背排痰法、体位引流法，会指导病人有效咳嗽。

【实验目的】①有效咳嗽有助于病人气道远端分泌物的排出和呼吸道通畅。②叩背排痰法可促使支气管内的痰液松动，向大气管引流并排出；促进心脏和肺部的血液循环，有利于支气管炎症的吸收。③体位引流法按病灶部位，采取适当体位，靠重力作用使支气管内痰液流入气管而咳出。常用于支气管扩张及肺脓肿的病人，或用于支气管碘油造影检查前后。

【实验用物】枕头1个，靠背架1个，小饭桌1张（以上摆体位用）；手消毒液1瓶，痰盂1个，听诊器1个，水杯2个（1个盛冷开水漱口用，1个接漱口水），纱布数块，薄毛巾1块，医嘱单，护理记录单。

【实验步骤】

1.评估

（1）病人病情、意识状态及咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力，病人进餐时间是否适宜进行排痰操作。

（2）观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位的关系。

（3）评估肺部呼吸音情况。

（4）环境明亮、整洁、舒适，室温适合。

2.核对解释：核对病人床号、姓名、住院号（手腕带），根据病人情况选择排痰方法，解释操作目的、方法、注意事项及配合要点。

3.指导有效咳嗽

（1）病人取坐位或立位，上身可略前倾。

（2）缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、继而缩唇呼吸，将余气尽量呼出，然后再深吸一口气后屏气数秒，身体前倾，进行2～3声短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，循环做2～3次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。

4.叩背排痰法

（1）根据病人病变部位采取相应体位。

（2）用薄毛巾覆盖病人胸廓。

（3）两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，用手腕力量，从下至上，从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部。

（4）每个肺叶拍1～3min，120～180次/min。

（5）振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合病人呼气时自下而上振颤、振动加压。

（6）鼓励病人间歇深呼吸并用力咳嗽。

（7）观察有无咯血、发绀、呼吸困难、疲劳、疼痛等。

5.体位引流法

（1）根据病人病灶部位和病人的耐受程度选择合适的体位，病侧处于高处、引流支气管开口向下。

（2）引流顺序：先上叶，后下叶；若有两个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。

（3）鼓励病人间歇深呼吸并用力咳嗽。

（4）每次15～30min，每天1～3次。

（5）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。

（6）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液。

6.操作后处理

（1）协助病人擦净面部，清洁口腔，取舒适体位；整理床单位，清理用物；标本送检。

（2）询问病人操作后感受及需求。

（3）复查病人生命体征、肺部情况。

（4）洗手，记录痰量、性质、气味、颜色、排痰的效果及病人皮肤情况等。

【注意事项】

1.指导有效咳嗽时，如有胸腹部外伤或手术后病人，为避免因咳嗽而加重伤口疼痛，可采用双手或用枕头轻压伤口两侧，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的伤口局部牵拉；对胸痛明显者，可遵医嘱服用止痛剂30min后再进行深呼吸和有效咳嗽，以减轻疼痛。

2.叩背排痰时注意事项：有咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及病理性骨折史者禁用叩背排痰；宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击；覆盖物也不宜过厚，以免降低叩击效果；叩击力度适中，以病人不感疼痛为宜；叩击时避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣；叩击宜在餐后2h至餐前30min完成；如出现呼吸困难、发绀等症状，应立即停止操作并采取相应措施。

3.体位引流时注意事项：头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病人状况不稳定者，不宜采用头低位进行体位引流；引流应在饭前1h，饭后或鼻饲后1～3h进行，以免发生呕吐；可在引流前进行雾化吸入，引流时鼓励病人适当咳嗽，辅以胸壁叩击，促进痰液排出；引流过程中注意观察病人，有无出汗、脉搏细速、头晕、疲劳、面色苍白、咯血、呼吸困难等症状，如有上述症状应立即停止操作并采取相应措施；体位的选择要充分考虑病人的病情和耐受力。

【思考题】

1.以上三种有效排痰方法的适应证是什么？

2.如果病变位置在右肺中叶和下叶的侧面，应采取怎样的体位引流？

【评分标准】

二、氧气驱动雾化吸入

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①会操作氧气驱动雾化吸入。②认识氧气驱动雾化吸入器。

【实验目的】①治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿。②解痉。③稀化痰液，帮助祛痰。

【实验用物】氧气雾化吸入器及管道1套，面罩或口含嘴1个，氧气装置1套，听诊器1支，治疗盘1个，弯盘1个，5ml注射器1支，四防牌1个，药物，漱口水，纸巾，手消毒液1瓶，治疗卡，记录单。

【实验步骤】

1.评估

（1）病人病情、治疗及用药情况、意识状态。

（2）病人呼吸道、口腔及面部情况。

（3）病人对雾化吸入法的认知及合作情况。

（4）检查雾化器及氧气装置性能。

（5）环境明亮、整洁、舒适，室温适合。

2.核对解释：核对病人床号、姓名、住院号（手腕带），解释操作目的、方法、注意事项及配合要点。

3.体位：协助病人取适当体位（半卧位或坐位）。

4.安装

（1）安装氧气表及湿化瓶（瓶内无水），挂四防牌。

（2）根据医嘱加药至雾化器。

（3）取雾化管道分别与雾化器及氧气表连接，将面罩或口含嘴连接于雾化器上。

5.雾化吸入

（1）调节氧气流量（6～8L/min）。

（2）将面罩扣于病人口鼻上，包紧病人口鼻或让病人用口紧包住口含嘴，嘱病人缓慢深吸气屏息片刻后（以便药物更好地沉积），用鼻轻轻呼气。

（3）观察病人吸入情况（有无喘憋加重、心慌等）。

（4）吸入完毕，取下雾化器，关闭氧气。

6.操作后处理

（1）协助病人拍背，鼓励咳嗽咳痰，吸入激素类药物者指导漱口、洗脸。

（2）协助病人取舒适卧位，整理床单位，整理用物，再次交代注意事项，如不要将痰咽下，应咳出，吸入治疗后不要立刻外出，以防支气管痉挛，每次雾化完后病人需漱口等。

【注意事项】

1.雾化器应垂直拿。婴幼儿可抱起，用面罩罩住口鼻。在吸入的同时应做深吸气，使气雾充分到达支气管和肺内。

2.氧气湿化瓶内勿盛水，以免液体进入雾化器内使药液稀释影响疗效。氧流量调至6～8L/min，嘱病人不要擅自调节氧流量，禁止在有氧设备附近吸烟或燃明火。

3.雾化前30min尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激，引起呕吐。

4.注意观察病人痰液排出情况，如痰液仍未咳出，可予以拍背、吸痰等方法协助排痰。

5.雾化液现配现用。

6.年龄较小患儿应保持安静，避免哭闹。

7.每次雾化完后要及时洗脸，或用湿毛巾抹干净口鼻部留下的雾珠，防止残留雾滴刺激口鼻皮肤。

8.每次雾化完后要帮病人喝水或漱口，防止口腔黏膜二重感染。

【思考题】

1.为什么湿化瓶内勿放水？

2.怎样做到让不同类型的病人深呼吸配合雾化？

【评分标准】

三、经气管插管（气管切开）吸痰

【实验学时】3学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握机械通气病人痰液过多的护理措施。②会操作经气管插管（气管切开）吸痰。③认识呼吸机与病人的连接方式。

【实验目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅，保证有效通气。

【实验用物】电动吸引器1台，呼吸机1台，模拟人1具，听诊器1个，无菌盘1个，盛有无菌生理盐水的治疗碗1个（吸痰管试通畅用），500ml无菌生理盐水2瓶（注明用途及开瓶时间，一瓶气管吸痰冲洗，一瓶口鼻吸痰冲洗，有效期24h），盛放消毒液的无菌瓶1个（置于床头栏处，可消毒吸引器上玻璃接管），型号合适（吸痰管外径不得大于气管切开套管或气管插管内径的二分之一）的一次性吸痰管数根，无菌手套2副，一次性治疗巾1块，纱布1块，弯盘1个，剪刀1把，污物桶1个，医用垃圾袋1个，手消毒剂1瓶，起子1个，治疗卡，必要时备压舌板、开口器、舌钳。

【实验步骤】

1.评估

（1）病人病情、意识状态，听诊呼吸音，判断病人是否需要吸痰。

（2）评估病人口鼻腔黏膜情况，有假牙者取下。

（3）评估病人呼吸机参数设置情况、湿化器的温度。

（4）检查电动吸引器性能及管道连接是否正确，调节负压适宜。

（5）环境明亮、整洁、舒适，室温适合。

2.核对解释：核对病人床号、姓名、住院号（手腕带），向清醒病人解释操作目的、方法、注意事项及配合要点。

3.体位：协助病人取仰卧位，头偏向一侧，铺无菌治疗巾于病人头部一侧。

4.调节呼吸机：呼吸机的氧浓度调至100%，给予病人纯氧2min，以防止吸痰造成的低氧血症。

5.吸痰

（1）检查吸痰管的型号、有效期、包装，用剪刀剪开吸痰管外包装前端，备用，打开无菌盘，右手戴无菌手套。

（2）关闭呼吸机报警。

（3）将吸痰管抽出并盘绕在右手中，连接于负压吸引管道，打开电动吸引器。避免污染右手，左手控制负压，试通畅并冲洗、润滑吸痰管。

（4）左手断开呼吸机与气管插管/气管切开管道连接处，将呼吸机接头放在无菌治疗巾上，方向不朝向病人。用右手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转吸引，避免在气管内上下提插（先插管后吸引，从深部左右旋转、上提吸引）。时间小于15s。

（5）吸痰过程中密切观察病情变化、血氧饱和度及痰液的颜色、性状、量。

（6）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予病人100%纯氧2min，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。

（7）冲洗吸痰管和负压吸引管，分离吸痰管，反脱手套，包裹吸痰管一并丢弃于污物桶内。如果再次吸痰应重新更换吸痰管（如果病人口鼻分泌物过多，可经口/鼻吸痰法吸出口腔或鼻腔分泌物）。

（8）关闭吸引器，将玻璃接管处置于床栏盛放消毒液的无菌瓶内。

（9）清洁病人口鼻，协助病人取合适卧位，听诊双肺呼吸音，了解吸痰效果，观察生命体征及血氧饱和度，监测呼吸机压力的变化。

6.操作后处理

（1）整理床单元，清理用物。

（2）洗手，记录痰量、性质、气味、颜色、吸痰的效果等。

【注意事项】

1.电动吸引器所用负压成人一般为40.0～53.3kPa，儿童<40.0kPa。

2.吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否准确。

3.插管时不可有负压，以免引起呼吸道黏膜损伤。

4.若气管插管（气管切开）吸痰，注意无菌操作，先吸气管插管（气管切开）处，再吸口（鼻）部。

5.痰液黏稠时，可配合叩击、蒸气吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。

6.吸痰动作应轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

7.每次吸痰时间<15s，以免造成缺氧。

8.贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。

【思考题】

1.病人呼吸音粗，有鼾声，为保持病人呼吸道通畅，你将计划怎样处理？

2.如果机械通气病人痰液黏稠不宜吸出，如何处理？

【评分标准】

实验三　肺功能检查操作技术

【实验学时】1学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握病人肺功能的评价。②会操作肺功能的测定。③认识肺功能仪及肺功能各项指标。

【实验目的】①测定胸部或胸外疾病病人的肺功能，有助于判断肺功能损害的性质和程度，协助疾病的诊断。②进行胸部或胸外疾病治疗的疗效评价、分娩或手术的安全性评价以及术后肺功能预测。

【实验用物】肺功能仪1台，打印机1台，一次性口含嘴1个，鼻夹1个，卫生纸，打印纸数张，多酶，“84”消毒液，特布他林气雾剂。

【实验步骤】

1.评估

（1）病人意识状态、生命体征、血气分析、心理状况。

（2）取得病人知情同意、合作。

（3）检查肺功能检测仪是否完好，检查管路消毒有无过期、漏气。

（4）环境明亮、整洁、舒适、室温适合。

2.核对解释：核对病人姓名等，向病人解释操作目的、方法、注意事项及配合要点。

3.开机连接：输入病人资料，连接肺功能仪通道；指导病人取立位。

4.鼻夹和口含嘴的使用：用鼻夹夹住鼻子，使呼吸的通道只有一个，通过嘴呼吸；尽可能含紧一次性口含嘴，保证测试过程中不漏气。

5.测定

（1）肺通气功能检查：让病人接上咬口先平静呼吸，几个呼吸周期后指导病人将气缓慢吐出来，吐到不能再吐出为止，至少持续3s；让病人用力、快速吸饱气到肺总量位而不能停顿，马上开始以最大能力、最快速度用力呼气；最后深吸一口气或回到平静呼吸；让病人离开咬口等待检查结果，根据结果分析。

（2）肺最大通气功能检查、让病人接上咬口用力吸用力呼，以最快速度呼吸12s；让病人离开咬口等待检查结果，根据结果分析。

（3）支气管舒张试验：病人有气道阻塞时，可继续进行支气管舒张试验。在病人吸气初喷特布他林气雾剂，20min后，再进行肺通气功能检查，并与之前结果对比，得出诊断。

（4）采集数据，分析并打印报告。

6.操作后处理

（1）一次性口含嘴扔到黄色垃圾袋内。

（2）每日做完最后一个病人后，进行终末消毒。肺功能仪管路先流动水冲洗后，放多酶洗液内浸泡5min，后放入清水内，左右晃动清洗膜上的酶，再放含有效氯1000mg/L的消毒液内浸泡30min，后放入更换后的清水内，左右晃动清洗膜上的消毒液，放置在无菌纱布上，晾干备用。

（3）整理，洗手，记录。

【注意事项】

1.如果被怀疑为哮喘，在检查前须停用平喘药物，停药时间要遵照医嘱。

2.凡是有血压不稳定或者心脏病发作等禁忌证的病人暂时不能做肺功能检查。

3.在检查肺功能前，要调整呼吸，等呼吸稳定后再接受检查。

【思考题】

1.肺功能检测的各项指标正常范围及临床意义？

2.怎样鉴别限制性通气功能障碍与阻塞性通气功能障碍？

【评分标准】

实验四　动脉血标本采集技术

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握动脉血标本采集的目的和注意事项。②学会经桡动脉或股动脉采集动脉血标本。③理解Allen试验的意义。

【实验目的】①采集动脉血标本做血气分析，判断患者机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等。②采集动脉血标本做血气分析，判断使用呼吸机患者的状况，协助调整呼吸机参数。

【实验用物】模拟动脉穿刺手臂1个，注射盘1个，独立包装动脉血气针（内有采血针1副，橡皮塞1个，密封帽1个）2套（若采用2ml注射器采血，需另备肝素抗凝剂1支，橡皮塞或密封帽1个），安尔碘1瓶，棉签1包，弯盘1个。

【实验步骤】

1.评估患者

（1）评估患者整体情况：评估患者病情、意识、呼吸机参数、体温、SPO2情况。

（2）评估穿刺局部情况：评估患者穿刺部位、皮肤、动脉搏动情况，做Allen试验。

2.核对解释：核对床号、姓名，清醒者告知操作目的及方法，消除紧张情绪，取得合作。

3.选择动脉：选定合适穿刺部位，首选桡动脉，其次可选股动脉。

4.穿刺前

（1）消毒：病人皮肤消毒，穿刺点周围直径8cm×8cm，做圆形由内至外消毒。

（2）检查空针、剪开备用；再次消毒穿刺点。操作者左手食指及中指消毒。

（3）定位：消毒后左手食指、中指在动脉搏动最强处定位。

5.穿刺采血：右手持针，进针点离左手食指0.5cm处，以45°～90°角进行穿刺，缓慢进针，注意回血并判断是否为动脉血。见动脉血后取0.5～1ml血量，拔出针头后请人压迫穿刺部位，操作者即刻封住针孔，并搓动注射器，使血液与肝素混合（确定针筒内无气泡，若有气泡即刻排出）。

6.穿刺后处理

（1）按压穿刺点：穿刺部位压迫止血5～10min后，贴上敷贴，继续观察。

（2）标本送检：在化验单上注明抽血病人的体温及吸氧浓度，立即送检。

（3）核对安置：再次核对，安置病人，整理用物。

【注意事项】

1.操作熟练，动作轻柔、规范。

2.定位要正确，边穿刺边注意回血，不要抽针芯，由动脉压顶出。

3.严格执行查对制度和无菌操作制度。做好沟通解释，消除患者紧张情绪，避免因紧张吸气呼气改变导致的血气改变。

4.拔针后局部用无菌纱布或沙袋加压止血，以免出血或形成血肿。

5.抽出后用手轻轻揉搓针管以防标本凝固，立即封闭，立即送检，防止红细胞代谢耗氧，产生二氧化碳。

【思考题】

1.请思考桡动脉和股动脉采血的特点和利弊？

2.一次性BD动脉采血针的工作原理是什么？

【评分标准】

实验五　简易呼吸器的使用

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握简易呼吸器辅助通气的目的和注意事项。②会操作简易呼吸器。③了解简易呼吸器工作原理。

【实验目的】①通过简易呼吸器辅助患者呼吸。②保证患者维持基础生命的氧供。

【实验用物】治疗盘1个，内放简易呼吸器1套（呼吸气囊1个，面罩1个，储氧袋1个，氧气管1个），吸氧装置1套（氧气表1个，湿化瓶1个，鼻导管吸氧管1个），治疗碗1个（适量水），棉签1包，纱布1块，弯盘1个，洗手液1瓶，必要时备口咽通气管1个，压舌板1个，舌钳1个。

【实验步骤】

1.评估

（1）病情评估：携用物至床旁，轻拍、摇动或大声呼唤患者，判断患者意识；将耳部贴近患者口鼻，观察有无胸廓起伏动作，聆听有无呼吸音并感觉有无气流出入，判断时间10s。患者呼吸微弱，立即通知医生抢救，记录时间。

（2）用物评估：将简易呼吸器与储氧袋连接，检查各部件衔接是否紧密，安装并检查吸氧装置性能，连接简易呼吸器。

（3）沟通解释：向清醒患者或家属解释使用简易呼吸器的目的及必要性，以取得患者及家属的理解与配合。

2.开放气道

（1）清理呼吸道：使患者去枕平卧，双手拇指向下打开患者下唇，观察口腔内假牙及分泌物情况；将患者头偏向操作者，手缠纱布，将口腔分泌物由外向内清除，更换纱布清除鼻腔分泌物。

（2）开放气道：一手置于患者前额，手掌向后下方施力，使头呈后仰位，另一手托起下颌部，使下颌尖与耳垂的连线与地面垂直。

3.辅助呼吸

（1）固定呼吸器面罩：打开氧气开关并将氧流量调至8～10L/min，操作者位于患者头侧，将面罩扣住患者口鼻，使三角形面罩底部位于患者下颌，左手食指、拇指“C”形固定并下压面罩，使其与面部皮肤紧贴。中指、无名指、小指抬起下颌，保持气道开放。

（2）挤压气囊送气：右手捏住呼吸囊中间部分，拇指在上，四指并拢或略分开，用力均匀挤压呼吸囊，以挤压气囊的1/3～2/3为宜，节律均匀，勿时快时慢，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压。病人有自主呼吸时，应与自主呼吸同步。成人频率10～12次/分，儿童12～20次/分，新生儿40～60次/分；每次送气时间1s，吸呼比为1∶（1.5～2）；潮气量按8～10ml/kg，一般400～600ml。

（3）观察呼吸效果：挤压呼吸囊过程中观察患者的胸廓起伏，面罩内有无气雾，面色、口唇、甲床末梢循环情况，必要时听诊呼吸音，监测血氧饱和度（口述）。

（4）停用呼吸器：挤压>5次，口述患者通气改善，生命体征平稳，SPO2在95%以上，遵医嘱停用呼吸器，分离面罩，关闭氧气开关，取下简易呼吸器，擦净口鼻。

（5）改鼻塞或鼻导管吸氧：清洁鼻孔，取鼻塞或鼻导管，与氧气表相连，打开氧气开关并根据病情调节氧气流量，试通畅，插入鼻孔，固定。

4.整理用物

（1）安置患者：根据病情取合适的卧位，整理床单元。

（2）整理用物：分类，正确处理用物。

（3）洗手记录：取手消毒剂，按“六步洗手法”的正确顺序洗手；密切观察并及时记录生命体征变化情况。

【注意事项】

1.呼吸气囊备用状态：将简易呼吸器与储氧袋连接，检查各部件衔接是否紧密，安装并检查吸氧装置性能，连接简易呼吸器。

2.畅通气道：协助患者取仰卧位，将枕垫于颈部，头部充分后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。

3.“CE”手法固定面罩：左手食指、拇指“C”形固定并下压面罩，使其与面部皮肤紧贴。中指、无名指、小指“E”形抬起下颌，保持气道开放。

4.挤压气囊：右手捏住呼吸囊中间部分，拇指在上，四指并拢或略分开，用力均匀挤压呼吸囊，约挤压气囊的1/3～2/3为宜，节律均匀，勿时快时慢，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压。

【思考题】

1.简易呼吸气囊使用过程中，患者的吸入气体和呼出气体是什么流向？

2.若是双人配合使用简易呼吸气囊，如何分工合作较为合理？

3.请思考患者的吸气动作流程、呼气动作流程以及简易呼吸器囊的送气原理、呼气原理、复原原理、安全原理。

【评分标准】

实验六　心电图检查技术

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握心电图机的使用方法和注意事项。②会操作心电图机，做出一份基线稳定、图形清晰、无干扰的心电图。③认识正常心电图与异常心电图。

【实验目的】①记录心脏的电活动变化，反映心脏的情况。②辅助临床诊断：包括各型心律失常的诊断，心肌缺血、心肌受损、心包炎及电解质紊乱等的辅助诊断。

【实验用物】心电图机1台（及其导联线、电源线、心电图记录纸），治疗盘1个，治疗碗1个，75%乙醇棉球若干，镊子1把，纱布1块，弯盘1个，记录笔1支，洗手液1瓶，必要时备屏风1个和电源插板1个。

【实验步骤】

1.评估

（1）评估病人意识状态及配合情况。

（2）评估病人胸前皮肤情况。

2.核对解释：核对病人床号、姓名、住院号（手腕带），解释心电图检查的目的及方法，取得病人合作。

3.体位与安全：病人取平卧位，安静休息1～2min，注意保暖（室温不低于18℃），以免因寒冷引起肌电干扰；检查床宽度适宜（不窄于80cm）；心电图机旁边不要摆放其他电器；嘱病人不要携带手机、手表或金属饰品，肢体不要接触铁床；拉屏风遮挡。

4.安装与调试

（1）安装心电图纸。

（2）接通电源，打开电源开关，检查机器性能及导线；校对标准电压与走纸速度（标准电压为1mV；走纸速度为25mm/s）。

5.皮肤处理与电极安置

（1）解开上衣，暴露胸部、手腕、脚腕处皮肤，如胸部毛发过多，予以剃除。

（2）安置肢体导联：病人两手腕屈侧腕关节上方3cm处及两内踝上方约7cm处，用75%乙醇棉球擦拭，将导联电极按规定连接肢体（见下页表）。

（3）安置胸导联：在胸前按规定位置用75%乙醇棉球擦拭，准确安放胸导联电极。胸导联的导线末端接电极处的颜色排列依次为红、黄、绿、褐、黑、紫，分别代表V1～V6导联（见下页表）。

6.描记心电图

（1）病人准备：嘱病人全身放松，平静呼吸；观察心电图机屏幕上所显示的心电图，若基线平稳，即可开始描记心电图。

（2）描记心电图：若为自动操作模式，按下开始键后，心电图机即可自动记录12导联心电图；若为手动操作模式，先按导联切换键选择Ⅰ导联，继续按下该键进行导联切换，依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6导联。一般各导联记录3～5个完整波形即可。

7.操作后处理

（1）整理病人：取下电极，擦净局部皮肤，协助病人整理衣服及床单元，关电源开关。

（2）标记心电图纸：撕下心电图纸，在心电图纸的前方注明病人床号、姓名、性别、年龄、测定时间等，标记各导联。

（3）整理用物：妥善放置各导联线，洗手，记录，向医生汇报。

【注意事项】

1.心电图检查前，病人不应剧烈运动、饱餐、饮茶、饮酒或吸烟。

2.放置导联电极片时，应避开伤口、瘢痕部位。

3.注意减少或消除伪差。产生伪差的常见原因有：①周围环境有交流电设备或仪器；②肌肉震颤；③在描记心电图时，病人移动身体或呼吸不平稳；④导联线连接错误、松脱或断离；⑤电极板生锈、不清洁或皮肤准备不当而导致电极板与皮肤接触不良；⑥心电图仪陈旧老化等。

4.如有急性下壁心肌梗死图形，需加做右胸导联（V3R～V5R）及V7～V9导联。

5.分析心电图时，要结合患者的症状、体征、曾用药物、实验室检查结果及临床诊断，以做出正确的心电图诊断。

【思考题】

1.描记心电图的目的是什么？

2.操作前为什么要关闭门窗以保持适宜温度？

3.若描图过程中出现基线不稳或描记笔震动，其可能的原因是什么？

【评分标准】

实验七　心电监护技术

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握心电监护仪的使用方法及注意事项。②熟悉心电监护仪的结构、功能与维护保养方法。

【实验目的】连续监测患者心率、心律变化。

【实验用物】心电监护仪1台，电极片5个，治疗盘1个，75%乙醇1瓶，棉签1包，弯盘1个，纱布1块，必要时备电源插板1个。

【实验步骤】

1.评估

（1）评估病人的病情、意识状态、心前区皮肤情况。

（2）评估病人的周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。

2.核对解释：核对病人床号、姓名、住院号（手腕带），向病人及家属解释监测目的及方法，取得病人合作。

3.心电监护

（1）连接、打开电源，打开主机开关，检查机器性能及导线连接是否正常。

（2）平卧位，暴露患者胸部，用75%乙醇棉签擦拭脱脂，以减少皮肤阻力。正确定位五电极导联（见下表）。

（3）安置电极：将电极片连接至监护仪导联线上，再贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时避开除颤部位。

（4）连接血压袖带：被测量肢体与心脏处于同一水平，伸肘并稍外展，将袖带平整的缠于上臂中部，松紧以能容纳一指为宜，袖带下缘应距肘窝2～3cm，按下血压启动键。

（5）连接经皮血氧饱和度探头于患者指（趾）端，红外线光源对准指甲，指套应松紧适宜，避免造成局部压疮。

（6）选择导联，设置合理的报警参数（心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度）。

4.操作后整理

（1）协助病人取舒适卧位，整理床单位。

（2）指导病人及家属学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时通知医护人员，不要自行移动或摘除电极片，避免在监护仪附近使用手机，以免干扰电磁波形。

（3）洗手，记录病人情况及开始监护时间。

5.停止监护

（1）核对医嘱，推治疗车至床旁，向病人解释，关闭电源，撤除导联线，清洁粘贴电极部位的皮肤，帮助病人取舒适卧位，整理床单位。

（2）记录病人情况及停止监护时间。

（3）对监护仪及导联线进行清洁和维护。

【注意事项】

1.心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化需做常规心电图。

2.密切观察病人心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。造成干扰的原因有：①交流电干扰；②皮肤清洁脱脂不彻底；③电极固定不良或脱落；④导线断裂；⑤导电糊干涸；⑥严重的肌电干扰。

3.正确设定报警界限。监护仪报警设定的原则：①病人的安全；②尽量减少噪音干扰；③不允许关闭报警功能，除非在抢救时才可以暂时关闭；④报警范围的设定，一般为实际测得的数值±20%。

4.放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位；定期观察病人电极片粘贴处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。

5.对躁动患者应当固定电极和导线，避免电极脱位和导线缠绕。

6.注意心电监护仪的清洁和保养：①使用过程中，周围应留出至少5cm空间以保证空气流通，监护仪上禁止覆盖任何物品；②使用结束后，用清洁微湿的软布或酒精棉球擦拭机壳外部和各导联线，再用干布拭净；血压袖带的布套可取下清洗、浸泡消毒或高压消毒；线缆应无角度盘旋，妥善固定放置；③定期进行心电监护仪的功能测试。

【思考题】

1.心电监护报警设定的原则是什么？

2.如何对心电监护仪进行清洁、保养？

3.三电极导联心电监护的电极粘贴位置在哪？三导联监护和五导联监护有哪些异同？

【评分标准】

实验八　三腔二囊管压迫止血术

【实验学时】3学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握食管-胃底静脉曲张破裂出血病人的护理措施。②会操作三腔二囊管压迫止血术。

【实验目的】用于抢救食管-胃底静脉曲张破裂出血的病人。

【实验用物】　三腔二囊管1个，血压计1台，牵引架1个，滑轮1个，牵引绳1条，0.5kg重沙袋（或盐水瓶）1个，绷带，50ml注射器2个，止血钳3把，治疗盘1个，治疗碗1个，手套2副，治疗巾1个，弯盘1个，手电筒1个，听诊器1个，剪刀1把，胶布，石蜡油，棉签，纱布。

【实验步骤】

1.评估

（1）评估病人病情（出血原因、出血量、出血部位等），治疗情况。

（2）检查病人有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。

（3）评估病人意识状态，对治疗计划的了解，心理状态及合作程度。

（4）环境明亮、整洁、舒适，室温适合。

2.核对解释

（1）核对病人床号、姓名、住院号（手腕带），向清醒病人及家属解释插管的目的、方法、注意事项及配合要点。

（2）指导病人练习吞咽及深呼吸动作；对躁动不安或不合作的病人，可肌注异丙嗪或地西泮；若戴眼镜或义齿，应取下妥善放置。

（3）消除病人的紧张、恐惧心理；征得病人和家属的签字同意。

3.检查三腔二囊管

（1）检查有效期，有无破裂、老化，打开。

（2）操作者戴手套，打入胃囊250ml、食管囊150ml气体，夹闭尾端，分别进行测压，并贴标记记录，同时置水中认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45cm、60cm、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，应使抽出气量与注入量相一致。

4.体位：病人取半卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位或平卧位并将头偏向一侧，颌下铺治疗巾，置弯盘于口角边。

5.插管：用液状石蜡油充分润滑三腔囊管表面，协助病人口服液状石蜡油20～30ml后，从病人鼻腔慢慢插入，嘱病人做深呼吸。插入至10～15cm（咽喉部）时，嘱病人吞咽配合，使三腔囊管顺利进入65cm标记处。嘱病人张口确认无盘绕，抽吸胃液、听诊气过水声、末端置于水中观察是否有气泡，判断管是否顺利插入胃内。

6.充气牵引

（1）用注射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，并使用血压计测定胃囊内压力在40～60mmHg，即用止血钳将此管腔钳住。

（2）将三腔囊管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔囊管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋（或盐水瓶）通过滑车固定于床头架上作持续牵引，以达到充分压迫的目的（牵引物距离地面30cm，绳结系于三管交汇处，而不要将某管扎闭，保证线与地面呈45°）。用宽胶布将三腔二囊管固定于病人面部。

（3）若出血未能停止，则再向食管囊内注入空气100～200ml，压力维持20～40mmHg，以压迫食管静脉，然后钳住此管腔。

7.抽吸：压迫止血后，利用胃管抽吸胃内容物，观察有无活动出血，并用生理盐水冲洗胃管，防止管腔内血液凝集，遵医嘱注药（8%去甲肾上腺素或凝血酶局部止血），接胃肠减压妥善固定或胃管开口返折、用纱布包裹固定。

8.观察：观察操作过程中病人的反应，生命体征，抽吸胃内容物量、色、质。

9.操作后处理

（1）协助病人擦净面部，清洁口腔，取舒适体位；整理床单位，清理用物。

（2）询问病人操作后感受及需求，并告知相关注意事项。

（3）洗手；记录插管时间、操作过程中病人的反应、生命体征及抽吸胃内容物量、色、质。

10.拔管操作

（1）首次胃囊充气压迫可持续24h，24h后必须减压15～30min。减压前先服石蜡油20ml，10min后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，仍需再度充气压迫12h，再喝石蜡油，放气减压，留管观察24h，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，尽量抽瘪气囊，以缓慢、轻巧的动作拔管。

（2）洗手，记录拔管时间，并继续观察有无再出血情况。

【注意事项】

1.用前应该检查管和囊的质量。气囊不通畅或漏气、橡胶老化或气囊充盈后囊壁不均匀者不宜使用。

2.经常抽吸胃内容物，防止胃膨胀而引起呕吐及三腔二囊管脱出而再次出血。

3.注意口腔与鼻腔清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎。每日2次向鼻腔滴入少量石蜡油，减少三腔二囊管对鼻黏膜的损伤。

4.留置三腔二囊管期间，应定时测气囊内压力，以防压力不足而不能有效止血或压力过高而引起组织坏死。

5.留置三腔二囊管期间，每隔12～24h应将食管气囊放气及缓解牵引1次，以防发生压迫性溃疡，放气前应先口服石蜡油20ml。同时将三腔二囊管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30min后可再充气。

6.留置三腔二囊管期间，密切观察病人面色、脉搏、呼吸、血压、心率以及抽出液的颜色变化等。

7.三腔二囊管固定后，不可随意拉动，以免气囊从填塞部位滑入胃腔内或向上滑脱，引起再出血或挤压心脏引起早搏。更严重时，滑脱至咽喉部而引起窒息时，必须备剪刀于床旁立即放气。

8.三腔二囊管压迫，一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长时间。

【思考题】

1.若插管后数小时出现血压进行性下降，如何处理？

2.如何判断食管囊有无破裂？

3.继续出血判断方法是什么？

【评分标准】

实验九　经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺置管术

【实验学时】3学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握PICC穿刺置管术的操作流程与注意事项。②会配合PICC专科护士完成PICC置管。③了解PICC穿刺置管术中及术后的并发症。

【实验目的】①为需长期、反复静脉输液、输血或血制品的患者提供静脉通道，减少反复穿刺的痛苦。②为输注高渗性或黏稠性液体提供静脉通道，如胃肠外营养液。③为输注具有刺激性或毒性的药物提供静脉通道，如化疗药物。

【实验用物】三向瓣膜式PICC套件1个，无菌手术衣1件，无菌直剪1把，无菌手套2副，无菌透明敷料1张，10ml注射器2支，无菌胶布（可用无菌输液帖）1块，肝素帽1个，无菌生理盐水1瓶，PICC穿刺包1个（无菌大单1块，治疗巾5块，卵圆钳1把，纱布12块，治疗碗2个，弯盘1个，止血带1条），0.5%碘伏1瓶，75%乙醇1瓶，皮尺1条，止血带1条，胶布1卷，记号笔1支，根据需要准备：弹力绷带1卷，2%利多卡因1支，1ml注射器1支。

【实验步骤】

1.核对、评估及解释

（1）评估病人：年龄、病情、体温、血常规、凝血功能、心肺功能、意识状态等；穿刺侧肢体的活动度、穿刺部位皮肤组织、血管情况；病人的心理状况及配合态度。

（2）向病人解释留置PICC的目的、方法、置管过程及配合要点。

（3）获得医嘱及X线检查单，签署知情同意书。

2.准备

（1）个人准备：护士仪表端庄，着装整洁，洗手，戴口罩和帽子。

（2）物品准备：按照实验用物内容准备物品，检查物品的有效期、包装是否完好、无菌物品的灭菌效果及有无潮湿、污染。

（3）环境准备：环境清洁，光线充足，保证病人舒适、安全。

3.核对、摆体位

（1）再次核对解释：推车至病人床旁，再次核对医嘱、置管协议书，查对病人的床号、姓名、住院号等，向病人解释取得合作。

（2）摆体位：病人平卧、半卧位、坐位，术侧手臂外展与躯干呈90°。暴露穿刺区域，根据病情，病人可戴口罩、帽子。

4.置管过程

（1）选择静脉及穿刺点：在预期穿刺部位10cm以上扎止血带；根据病人的静脉情况，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，最后为头静脉；穿刺点的选择：肘窝下2横指处或前臂肘上；松开止血带。

（2）测量定位：①上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙。头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂。②测臂围：肘窝以上10cm处（患儿5cm）测量臂围并记录。

（3）建立无菌区：打开PICC穿刺包外包装，穿无菌手术衣，戴无菌手套，助手倒无菌生理盐水冲洗手套滑石粉（无粉手套除外），并分别将75%乙醇、碘伏倒入治疗碗内浸透折叠好的纱布；病人手臂下铺第一块无菌治疗巾。

（4）穿刺部位皮肤消毒：以穿刺点为中心环形消毒，先用75%乙醇消毒3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再用0.5%碘伏消毒3遍（方法同75%乙醇）；消毒范围上至穿刺点上15cm，下至穿刺点下20cm，肘上肘下整臂一圈消毒，待干。

（5）扩大无菌区：铺第二块治疗巾在手臂下，将灭菌止血带放在手臂下松松打结；助手协助铺无菌大单遮盖病人全身（穿刺侧手臂除外）；第三块治疗巾铺在前臂距穿刺点以下5cm左右；第四块斜铺在手臂的外侧缘，上与无菌大单在距止血带的上缘2cm处交汇；第五块斜铺在手臂的内侧缘，上与无菌大单在距止血带的上缘2cm处交汇。脱手套，戴第二副无菌手套，并用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉，用干纱布擦干。

（6）投递物品，浸泡导管：助手按无菌原则投递PICC导管、注射器、透明敷料、肝素帽、无菌剪刀、无菌胶布等于无菌区内；助手倾倒生理盐水于PICC内包装内，使导管浸入生理盐水中，注射器抽吸满生理盐水。

（7）预冲管道：预冲PICC导管，注意观察导管的完整性；再预冲连接器、减压套筒、肝素帽；预冲穿刺针（如不带注射器穿刺则不冲）。

（8）扎止血带：距穿刺点至少10cm处扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充盈。

（9）静脉穿刺：绷紧皮肤，以20°～30°角实施穿刺；见回血，减小穿刺角度，推进0.5cm，右手保持钢针针芯位置，左手单独向前推进外套管，放松止血带，嘱病人松拳。

（10）撤出穿刺针针芯：操作者左手拇指固定插管鞘，食指、中指按压插管鞘末端处上方的静脉止血，右手撤出针芯。

（11）置入导管：固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布，将导管自插管鞘内缓慢、短距离、匀速置入；导管进入约15cm，嘱病人将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部，以防止导管误入颈静脉。

（12）撤出插管鞘：插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血，从血管内撤出插管鞘并校对插管长度。

（13）撤出支撑导丝：将导管与支撑导丝的金属柄分离；轻压穿刺点以保持导管的位置；缓慢平直撤出支撑导丝；再从导管上撤出插管鞘。

（14）修剪导管长度：清洁导管上血渍；至少保留体外导管6cm，用无菌直剪与导管保持直角（90°）剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴；导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与连接器固定不牢。

（15）安装连接器：将减压套筒安装到导管上；再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起皱褶；最后沿直线将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分。

（16）抽回血和冲管：抽回血，在透明延长管处见到回血即可；用10ml生理盐水脉冲方式冲管，正压封管。

（17）安装肝素帽。

（18）穿刺部位清洁：清理干净穿刺点及周围皮肤的血渍。

（19）固定导管：将导管摆成“S”状，用无菌胶布固定PICC导管的连接器翼形部分，穿刺点置纱布（对折叠），透明敷料无张力粘贴；第2条胶布蝶形交叉固定，第3条覆盖第1条透明敷料接壤处。胶布横向固定延长管。

5.置管后处理

（1）整理记录：整理用物，脱手套；在胶布上注明导管置入长度、外露长度、穿刺日期和时间、穿刺者姓名；根据需要弹力绷带包扎。

（2）查对：再次查对，向病人交代有关注意事项；处理用物，洗手。

（3）确定导管位置：胸部X线拍片确定导管尖端位置并记录检查结果。

（4）记录：填写《PICC穿刺记录单》；记录置入导管的长度、胸片位置；导管的型号、规格、批号；所穿刺的静脉名称、臂围；穿刺过程描述包括是否顺利、病人任何不适的主诉等。

6.健康教育：向病人或家属讲解可能出现的并发症、日常护理要点等。

【注意事项】

1.护士取得PICC穿刺置管的资质后方可进行独立操作。

2.PICC置管的禁忌证：①确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。②预插管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史、乳腺癌术后患侧上肢、动静脉造瘘、肢体肿胀者。③预插管部位不能完成穿刺或固定。④有严重的出血性疾病、严重凝血障碍者。⑤穿刺侧有其他导管者。⑥配合能力及依从性差者。⑦上腔静脉压迫综合征患者。⑧确诊或疑似对器材的材质过敏者。

3.穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。

4.做好解释工作，帮助患者放松，以免因紧张和激动情绪使血管收缩。

5. PICC的型号从1.9～5Fr，在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小型号、最少管腔的导管穿刺为佳，较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能。成人通常选4Fr，儿童选3Fr，婴儿选1.9Fr。

6.穿刺点的位置应在肘下两横指处，如果进针位置偏下，血管相对较细，易导致回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。

7.在置入导管及撤出支撑导丝的过程中应避免使用暴力，以免损伤静脉内、外膜。

8.撤出穿刺针针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。

9.穿刺部位会有少许渗血，需用纱布加压止血，有出血倾向的患者，加压止血时间要延长。

10.免疫低下的患者易感染，置管后应加强观察。

11.整个穿刺置管过程应严格无菌操作。

12.做好置管后的健康宣教，告知病人PICC导管的日常护理要点。

【思考题】

1. PICC置管过程中可能出现哪些并发症？应如何避免？如果出现了应如何处理？

2.给予PICC置管病人的健康宣教应包括哪些内容？

【评分标准】

实验十　经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的换药

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握PICC换药的操作流程与注意事项。②会操作PICC换药。

【实验目的】①预防感染，减少并发症的发生。②日常维护，观察导管功能。③延长导管在体内的留置时间。

【实验用物】PICC换药包1个（内有治疗碗2个、无菌治疗巾1块、无菌纱布2块、无菌棉球若干、血管钳1把、镊子1把），一次性治疗巾1块，无菌敷料贴1块，无菌胶带1卷，肝素帽1个，10ml注射器1个，无菌手套1副，75%乙醇1瓶，0.5%碘伏1瓶，无菌生理盐水2支，手消毒剂1瓶，治疗盘1个，弯盘1个。

【实验步骤】

1.核对、评估及解释

（1）核对医嘱及患者，对清醒患者告知换药的目的及方法，取得患者合作。

（2）评估患者置管侧肢体情况；导管及敷贴、管周皮肤情况；换药环境的清洁、温度及照明情况。

2.准备

（1）个人准备：护士仪表端庄，着装整洁，洗手，戴口罩和帽子。

（2）物品准备：按照实验用物内容准备物品，检查物品的有效期、包装是否完好、无菌物品的灭菌效果及有无潮湿、污染。

（3）环境准备：环境清洁，光线充足，保证病人舒适，安全。

3.换药前操作

（1）再次核对：携用物至床旁，再次核对医嘱，查对病人的床号、姓名等。

（2）去除敷料：暴露导管穿刺部位，肘上10cm处测量上臂围。在手臂下垫一次性治疗巾，以“0”角度自下而上去除敷料，注意固定导管，观察穿刺点情况。

（3）开包投递物品：用快速手消毒液消毒双手，打开PICC换药包。将无菌敷料贴、无菌胶带、肝素帽、10ml注射器去除包装置入换药包内。

（4）铺治疗巾：戴无菌手套。嘱患者抬起手臂，将无菌治疗巾垫于一次性治疗巾上。

（5）肝素帽排气：抽吸无菌生理盐水后与肝素帽相连，并排气。

4.消毒换药

（1）穿刺点周围皮肤消毒：助手将75%乙醇、0.5%碘伏溶液分别倒于治疗碗内。操作者取无菌纱布覆盖导管末端，左手提起导管末端，右手夹取75%乙醇棉球以顺时针、逆时针、顺时针顺序消毒穿刺周围皮肤3次（避开穿刺点及导管），再用0.5%碘伏棉球以穿刺点为中心，顺时针、逆时针、顺时针顺序消毒皮肤，消毒范围均不小于10cm×10cm。再取一碘伏棉球消毒导管及连接器（自近端至远端，上下各一次），待干。

（2）更换肝素帽：用无菌纱布衬垫取下原有肝素帽，酒精棉球消毒导管内口（酒精棉球以不滴水为宜，包裹连接管末端，左右快速旋转至少15次）。更换连接肝素帽，并用脉冲式方法冲洗导管。

（3）固定导管：将体外导管放置呈“L”或“S”状弯曲，用无菌胶带第1条固定连接器后覆盖无菌敷料贴，第2条自连接器下向上蝶形交叉固定在敷料上，第3条覆盖在第1条与敷料接壤处。用无菌纱布包裹肝素帽并用胶带固定。

5.换药后处理

（1）注明时间：在胶带或透明敷料上注明换药时间。

（2）妥善安置患者，介绍导管维护的注意事项。

（3）整理记录：洗手，整理用物。在护理记录单上注明换药者姓名、日期、时间及换药情况。

【注意事项】

1. PICC置管后应保持穿刺部位的清洁干燥，置管一天后更换敷料，以后每3～7天更换一次。当穿刺处局部皮肤感染，或出现敷料污染、脱落、破损时，应缩短敷料更换时间，必要时随时更换。

2.操作注意无菌原则，体外导管需完全覆盖在透明敷贴下，敷贴边缘不得直接贴于导管上，防止撕破导管及感染。

3.不得用75%乙醇消毒导管，以防导管脆性增加。

4.去除敷料贴和消毒导管时方法正确，动作轻柔，防止导管脱出。

【思考题】

1. PICC换药过程应如何避免导管被拉出？

2.如果PICC换药过程中发现导管外露长度增加，应如何处理？

【评分标准】

实验十一　血液透析操作技术

【实验学时】3学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】①掌握血液透析病人的护理措施。②会操作自体动静脉内瘘病人的血液透析。

【实验目的】血液透析能部分代替肾脏功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。

【实验用物】血液透析器及血液透析管路1套，穿刺包内有无菌治疗巾1个、动脉和静脉穿刺针各1支、止血带1根，无菌生理盐水1000～2000ml，一次性冲洗管1套，碘伏1瓶，棉签1包，网套1个，止血绷带2个，听诊器1个，弯盘1个，20ml注射器2支，创可贴2个，废液收集袋1个，无菌手套，透析液，抗凝剂，胶布，止血棉球，锐器盒，手消毒液，污物桶。

【实验步骤】

1.评估

（1）评估病人病情，生命体征，血常规、血生化、传染病指标，体重，原发病，有无贫血、出血、水肿等。

（2）评估血管通路，视诊有无红肿、渗血、硬结，触诊摸清血管走向和搏动，听诊杂音、震颤。

（3）评估病人对疼痛的敏感性与合作程度。

（4）操作环境干净、整洁、宽敞，操作前30min内不得清洁打扫，避免无关人员进入治疗间。

2.核对

（1）核对医嘱、病人姓名、血液透析知情同意书等，向病人及家属解释操作的目的、方法、注意事项及配合要点。协助病人大小便。

（2）注意查对以下内容：①查对A、B浓缩液的浓度、有效期；②查对透析器机号；③查对抗凝剂种类；④查对血管通路的建立方式；⑤查对透析器、管道等物品有无漏气、破损及有效期。

3.开机自检

（1）检查透析机电源线连接是否正常，打开透析机开关，自检。

（2）将A、B液插头分别轻轻插入A、B液桶内，并检查是否插好。

4.血液透析器和管路的安装

（1）戴手套，打开外包装，将血液透析器固定在透析机架上。

（2）安装管路，顺序按照体外循环的血流方向依次安装。

（3）将生理盐水挂于输液架上，把废液收集袋挂于输液架上。将生理盐水与动脉管路连接，将废液收集袋与静脉管路连接。

5.预冲

（1）采用密闭式预冲法，从生理盐水→透析管路（动脉端）→透析器→透析管路（静脉端）→废液收集袋形成闭式体外循环系统，不得逆向预冲。启动透析机，泵速80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。将泵速提高，调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（2）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求，大约1.5L。推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下，不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

（3）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数（血流量、脱水总量、透析时间和抗凝剂维持剂量、透析液流量、透析液温度、电导度等）。

6.自体动静脉内瘘的血液透析操作

（1）确定穿刺点：动脉穿刺点以距动静脉内瘘口3cm以上、距静脉穿刺点10cm以上为宜（以减少通路再循环）。通常静脉穿刺点在近心端，顺血流方向穿刺；动脉穿刺点在近瘘口侧，逆血流方向穿刺。

（2）准备粘贴用胶布，戴手套，打开透析穿刺包，将肝素盐水、生理盐水针备好放在打开的透析穿刺包中。

（3）将生理盐水针与动脉穿刺针连接，肝素盐水针与静脉穿刺针连接，排空气体。

（4）将治疗巾铺于病人穿刺侧肢体下面，用安尔碘消毒穿刺部位皮肤2遍，消毒皮肤面积≥6cm，待干。

（5）穿刺静脉（顺血流方向），固定后推注首剂量肝素；穿刺动脉（逆血流方向或顺血流方向），以合适的角度穿刺，固定。

（6）检查管道与透析机状态是否正常，各管路之间是否连接紧密，各路监测器是否安装良好。

（7）连接：①不预冲连接方法：将透析动脉管路与动脉穿刺针连接，打开血泵以<100ml/min的泵速运行，将管路、透析器中的生理盐水排出，待病人血液流入透析管路静脉除泡器（即静脉小壶）时，停血泵，将透析静脉管路与静脉穿刺针连接；②预冲连接方法：将透析静脉管路与静脉穿刺针连接，将透析动脉管路与动脉穿刺针连接，打开血泵，以<100ml/min的泵速运行。

7.血液透析中的监测

（1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问病人的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。

（2）注意与病人血管连接前，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容及设置参数，并在治疗记录单上签字。

（3）血液透析治疗过程中，1次/小时仔细询问病人自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

8.回血下机

（1）当透析机发出完成透析警报，提示治疗结束，调整血流速<100ml/min，戴手套。

（2）首先关闭动脉穿刺针和动脉管路夹子，打开生理盐水预冲液和预冲侧管开关，将残侧管内的血液回输至透析管路的动脉除泡器（即动脉小壶）外，停血泵。

（3）打开动脉穿刺针夹子和动脉管路夹子，用自然重力回输动脉管血液，可用手揉搓管路，动脉端回输干净后，关闭动脉穿刺夹子和动脉管路夹子。

（4）开血泵，当管路内血液颜色变浅，表示已用生理盐水回血干净，关闭血泵，夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针夹子。

（5）先拔动脉穿刺针，再拔静脉穿刺针，用弹力绷带或胶布加压包扎止血。

9.下机后处理

（1）加压包扎穿刺部位10～20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

（2）整理用物，测量生命体征、透后体重，并分析体重误差，如有异常应及时报告医生。洗手，记录治疗单，签名。

（3）治疗结束嘱病人平卧10～20min，生命体征平稳、穿刺点无出血、听诊内瘘杂音良好、向病人交代注意事项后方可送病人离开血液净化中心。

10.血液透析机的清洁、消毒

（1）每人次透析结束后，应对机器外部进行清洁与消毒擦拭。分别准备清洁毛巾和消毒毛巾；机器屏幕用清洁软毛巾轻轻擦拭；其他部位用有效氯（0.1%）消毒软毛巾擦拭。擦拭机器顺序：从上到下、从左到右、从前到后，对于难以接近部位，可以用软毛刷给予清洁，必要时拆卸开进行消毒擦拭。

（2）透析机的内部消毒：按照设备要求，透析结束后进行有效的透析机内部消毒。

【注意事项】

1.严格执行无菌操作及查对制度。

2.血液透析器和管路的安装时，按照血流方向顺序连接，注意避免接头的污染及暴露时间过长。

3.预冲时透析器及血路内气泡要完全排净。

4.穿刺前重新换一副无菌手套，无菌操作，确保穿刺成功，消毒范围≥6cm。

5.连接病人前要确保透析管路内无气泡，管路无扭曲。

6.体外循环建立后及下机后测量病人生命体征情况，严防发生低血压。

7.根据医嘱决定是否使用抗凝剂及抗凝剂类型。

【思考题】

1.血液透析常见并发症主要有哪些？

2.怎样预防低血压的发生？

3.怎样向维持性血液透析病人作健康指导？

【评分标准】

实验十二　末梢血糖监测技术

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】掌握血糖仪的使用方法及注意事项。

【实验目的】①监测糖尿病病人血糖的变化。②判断糖尿病病人的治疗效果。

【实验用物】治疗盘1个，血糖仪1个，同型号的血糖试纸1瓶，采血笔1支，采血针头1个，75%乙醇1瓶，无菌棉签1包，弯盘1个，锐器回收盒1个，血糖记录单1张，记录笔1支。

【实验步骤】

1.评估

（1）评估病人身体状况及穿刺部位的皮肤情况。

（2）评估病人进食与饮水情况，是否符合空腹或者餐后2h血糖测定的要求。

2.核对解释：核对病人床号、姓名、住院号，解释末梢血糖监测的目的及方法，取得病人配合。

3.采血前准备

（1）选择与消毒穿刺手指：选择穿刺手指，配以适当按摩以促进血液循环。用75%乙醇棉签消毒指腹，待干。

（2）安装采血针：转开采血笔套，插入采血针，转开采血针护套，盖好采血笔套，选择进针深度并调整刻度。

（3）安装血糖试纸：开启血糖仪，将试纸插入试纸插槽中，检查显示密码值是否与试纸瓶上标示的密码值一致。见显示屏出现闪烁的滴血符号后，表示试纸己安装完毕。

4.采血和读取血糖值

（1）采血：采血笔紧压己消毒指腹外侧，按下采血键，拭去第一滴血后，将试纸反应槽对准血滴采血，采血后用无菌棉签按压采血部位1～2min。

（2）读取血糖值：血糖仪在采血后20s，自动显示血糖值，告知病人血糖值，若有异常，及时通知医生。

5.采血后整理

（1）协助病人取舒适体位，整理床单位。

（2）整理用物，将废弃针头放入锐器回收盒，洗手。

【注意事项】

1.对需要长期监测血糖的患者，注意采血部位的轮换，并教会病人自我监测血糖的方法。

2.确认血糖仪的型号与试纸型号一致，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后2h）。

3.避免试纸受潮、污染，由试纸瓶中取出后，应迅速将瓶盖旋紧。

4.采血前用酒精消毒，须等酒精挥发后再采血，以避免酒精与试纸条上的物质发生化学反应，导致血糖值不准确；勿用安尔碘消毒。

5.采血点易选择手指指腹外侧，疼痛较小且采血量足。

6.采血时应拭去第一滴血，第一滴血含组织液较多，会影响测量值；切勿用力挤压采血点。

7.采血量应覆盖试纸的整个测试区。血量不足会导致测量失败或测值偏低；血量太多不但会污染仪器，也会引起测量结果误差。

【思考题】

1.采血前为何不选用安尔碘消毒？

2.采血时为何选择指腹两侧为采血点？为何要拭去第一滴血？为何不能挤压采血点？

【评分标准】

实验十三　胰岛素笔的使用

【实验学时】2学时。

【实验类型】演示性实验。

【教学目标】掌握胰岛素笔的使用方法及注意事项。

【实验目的】通过外源性胰岛素的注射，降低血糖，促进脂肪、糖原、蛋白质的合成。

【实验用物】治疗盘1个，胰岛素笔1支，一次性针头1个，75%乙醇1瓶，无菌棉签1包，弯盘1个，锐器回收盒1个，注射执行单1张，记录笔1支。

【实验步骤】

1.评估：评估患者的病情、血糖、过敏史、是否进食、注射部位皮肤情况及合作程度。

2.核对解释：核对病人床号、姓名、住院号，向病人解释注射胰岛素的目的及方法，取得配合。

3.胰岛素笔的安装：检查胰岛素笔的性能，将笔调至待装药状态。检查胰岛素剂型、有效期及开瓶日期，将胰岛素装入笔内。检查针头有效期，安装针头。

4.注射部位的选择与消毒：选择注射部位（腹壁、臀部、上臂、大腿外侧），用75%乙醇消毒，直径大于5cm，待干。

5.胰岛素注射

（1）再次核对胰岛素剂型、剂量，如为预混剂型则摇匀胰岛素。

（2）排气：调拨剂量选择环在2U位置，针尖垂直向上，手指轻弹笔芯架数次，按压注射推键，见一滴胰岛素从针头溢出即可。若无药液溢出，重复上述操作。

（3）调节剂量：旋转剂量调节旋钮，调至所需注射剂量。

（4）注射：捏起注射部位皮肤，垂直或倾斜45°进针，全按下注射推键，缓慢注入药液。注射完毕后需等待15s再拔针，按压针眼10s。

6.操作后整理

（1）整理病人，再次核对，交代注意事项，嘱病人等待15～30min再进餐。

（2）整理用物，注射完毕后套上针头帽，旋下针头弃入锐器回收盒，戴回笔帽。

（3）洗手，注射执行单签字。

【注意事项】

1.需长期使用胰岛素的病人，应注意在不同注射部位间的轮换，避免在同一部位重复注射，两次注射部位应间隔2.5cm。

2.为确保胰岛素的吸收稳定可靠，必须做到皮下注射。注射至肌层可加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大。

3.注射胰岛素前应确定就餐时间，确保在注射后30min内进食。

4.每次注射前必须检查是否有足够剂量的胰岛素，并排尽空气。

5.未开启的胰岛素笔芯可储存在2～8℃环境下，开启后装入胰岛素笔内的笔芯在室温下（<25℃）可保存1个月左右。

【思考题】

1.对注射部位的皮肤进行消毒时，为什么选择75%的乙醇，而不能选择含碘的消毒剂？

2.使用胰岛素的不良反应有哪些？应如何应对？

【评分标准】