第一章 总论
第一节 概述
肿瘤是机体自身细胞在众多内因（包括基因、内分泌失调和免疫异常等因素）和外因（包括物理性、化学性、生物性等因素）长期作用下，导致其过度异常增生而形成的疾病。一般可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。凡有浸润、转移能力并能致宿主死亡的肿瘤被认为恶性肿瘤。有些肿瘤虽能致死但无浸润、转移能力被认良性肿瘤。但良性肿瘤与恶性肿瘤之间有时并无绝对界限，有些良性肿瘤具有良性细胞形态，但容易复发，甚至转变成恶性肿瘤，如神经纤维瘤，切除后容易复发，是良性肿瘤存在恶性行为。恶性肿瘤中也存在部分低度恶性，生长发展缓慢的肿瘤，如皮肤基底细胞癌生长缓慢，几乎不发生转移，经治疗后能完全治愈。从广义上来讲，癌症指一切恶性肿瘤，狭义上仅指由上皮细胞来源的恶性肿瘤，即来源于上皮细胞的恶性肿瘤称为癌（cancer），来源于间叶组织细胞包括中胚层起源的恶性肿瘤称为肉瘤（sarcoma）。癌占恶性肿瘤的90％以上，几乎全身各种组织器官均可发生。
早期恶性肿瘤治疗主要采取局部治疗如外科手术和放射治疗，但是很多肿瘤早期甚至在原位癌期就出现了远处转移，因此恶性肿瘤被认为是全身性疾病的局部表现。全身治疗因此也被摆在重要的位置上，全身治疗有化学药物治疗、生物免疫治疗、内分泌治疗、中医中药治疗等。其中化学药物治疗作为现代肿瘤治疗的全身治疗手段之一，有着不可替代的作用。肿瘤化学药物治疗主要有四种形式：根治性化疗、新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗。新辅助化疗即术前化疗，为先通过化疗缩小肿瘤再进行放疗或手术，或通过化疗消除一些微转病灶。辅助化疗为先手术或放疗再化疗，消除一些微转病灶及防止癌症复发。
患者疗效评估分为近期疗效和远期疗效，近期疗效主要根据肿瘤大小变化即可作出评价。目前常用的标准有WHO标准和RECIST疗效评价标准（本章第八节）。远期疗效评估涉及患者的生存期与生活质量，生存期包含无病生存期和总生存期等，生活质量评估最为困难，尚缺乏理想的客观标准。新辅助化疗的近期疗效可根据实体瘤评价标准做出疗效评估。术后的辅助化疗无客观近期疗效评定标准，治疗的远期效果更重于近期的疗效，评价一种治疗方法需要3～5年或更长时间的追踪观察，才能得出更为可靠的正确的结论。因此需要大样本的临床研究证据也即循证医学，来指导肿瘤患者的术后化疗方案。证据是循证医学的核心，循证医学证据信用等级分为五级：级别Ⅰ：研究结论来自按特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的临床随机对照试验所做的系统评估或meta分析。级别Ⅱ：研究结论来自单个足够样本量的随机临床试验。级别Ⅲ：研究结论来自设有对照组但未用随机方法分组的研究。级别Ⅳ：无对照的系列病例观察。级别Ⅴ：病例报告和临床总结。循证医学认为大样本随机对照研究即RCT和所有相关随机研究的系统评估（systematic reviews，SR）所得出的结果，是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据，也即可供临床应用的最好证据。其他非随机对照实验的临床研究及其系统评估也可作为参考依据，但可靠性低。所以，临床医生应结合个人的临床经验，利用现有最好的临床研究证据，为患者的治疗做出最佳的选择。
在恶性肿瘤的治疗研究中，对于同一分期，同一病理类型，采用同一治疗方案的肿瘤患者，其治疗效果有着明显的不同。因此，如何个体化治疗成为恶性肿瘤治疗的一个发展方向。患者通过初次治疗如局部手术或放疗后，是否必要行后续的全身治疗，需要有准确的预后判断，临床治疗既不能过度又避免治疗不足，如何找到合理准确的评估指标、如何制定标准是临床亟待解决的问题，理想的评估方法应是能准确预测预后（而不是解释过去），而且在同样的、准确的前提下，应尽可能简单。目前临床对预后的判断主要依据病情分期、病理类型和分级及相关免疫组化等。近年随着分子生物学的发展，基因检测水平的进步，相关靶点的检测以及针对某一靶点而进行的抗癌药物治疗即靶向药物治疗的应用，并根据其检测结果了解治疗效果、预测病情转归，使个体化治疗乃至精确医疗成为可能。
肿瘤内科的化疗是从1943年氮芥被成功地应用于恶性淋巴瘤的治疗为起点，经过几十年的发展，目前抗肿瘤化疗药物的种类已有上百种。目前所使用的绝大多数化疗药物，主要是通过杀伤或抑制增殖活跃的肿瘤细胞，这些治疗由于选择性不强，必然对机体正常细胞尤其是那些增殖旺盛的细胞也有杀伤，导致副作用，如恶心呕吐、脱发、白细胞下降、感染等等。这些严重的副作用直接影响病人的治疗。20多年来，随着化疗辅助药的进展，化疗副作用的处理有了较大的进步。镇吐药物的出现如5-羟色胺受体拮抗药及其衍生物，使患者在化疗期间大大减轻其恶心、呕吐，患者的化疗耐受性和依从性均得到明显的提高。升白药重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的出现，使化疗引起的白细胞下降而导致的感染明显减少；新一代抗菌药物的不断出现，使化疗引起感染的病死率也明显下降。同时，胃肠道肿瘤患者营养支持的使用及新技术如造血干细胞及造血细胞因子支持下的大剂量和超大剂量化疗等的应用，使患者化疗适应证得到扩大，疗效明显提高。随着临床应用的实践，化疗以更加合理的给药方式、给药途径、给药剂量达到了较前有长足进步的疗效却不增加甚至降低了化疗毒性。同时，时辰化疗、药动学研究、体内外药物敏感实验的研究都成为目前肿瘤内科学研究的热点。
导致肿瘤发生的相关因素有癌基因的存在、辐射、病毒感染、慢性炎症、基因突变等，这些均可诱发人体细胞突变，一旦免疫监控系统异常即可产生肿瘤，因此，肿瘤是一种基因突变与免疫异常引发的疾病。随着分子生物学的进步，基因检测及分析促进了针对基因突变及细胞通路的靶向药物不断出现，相应免疫研究的进步也为个体化免疫治疗成为可能。
随着肿瘤治疗的进步，患者生存期的延长，恶性肿瘤已成为一种慢性疾病。如何适当地、理性地选择治疗手段，减轻患者的痛苦，强调人文关怀，让患者生活得更幸福，成为肿瘤内科医生值得探讨的课题。
（陈强）