第一节　缺铁性贫血

贫血是指外周血红细胞容量低于正常范围下限的症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度作为诊断贫血的指标，在我国海平面地区，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，即可诊断为贫血。

贫血是由多种原因或疾病引起的一种症状，而不是一种疾病的名称。贫血的一般表现为头晕，乏力，易倦，心悸，气促，耳鸣，眼花；黏膜苍白，皮肤苍白且干燥，毛发无光泽、易断、易脱落。儿童患贫血还表现为生长发育迟缓，智力低下。症状的轻重常与贫血的严重程度呈正相关。常见的贫血类型有缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血等，其中缺铁性贫血最常见。

缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA），是指体内用来合成血红蛋白的储藏铁耗尽，不能满足正常红细胞生成需要而形成的一种小细胞低色素性贫血。IDA在世界各国均常见，以育龄妇女、婴幼儿和儿童多见。在多数发展中国家，约2/3的儿童和育龄妇女缺铁。即使在发达国家，亦有20%的育龄妇女及40%左右的孕妇患缺铁性贫血。

一、病因与发病机制

1.铁的损失过多

体内的铁大约67%存在于血红蛋白内，因此出血过多会导致缺铁。慢性失血是缺铁性贫血最常见、最重要的原因，其中以消化道疾病或痔疮所致的慢性失血以及妇女月经过多最为常见。此外，钩虫感染、反复血尿、血红蛋白尿、咯血等也可引起缺铁。

2.铁的需要量增加而摄入不足

婴幼儿、青少年、育龄妇女等人群以及妊娠、哺乳等生理情况下对铁的需要量增加，如不能补充更多的铁以满足需要，则可引起缺铁性贫血。人工喂养的婴儿，如以含铁较低的牛乳、谷物为主食，不补充含铁丰富的食品，也会引起缺铁。

3.铁的吸收不良

铁的吸收部位主要在十二指肠和空肠上段，胃切除手术及胃空肠吻合术后，食物不经过十二指肠，从而影响铁的吸收；缺乏胃酸（如萎缩性胃炎患者）、慢性腹泻均会引起铁的吸收不良；长期进食含铁量低的植物性食物，则由于铁含量低且吸收率也低而导致缺铁。

二、临床表现与辅助检查

（一）临床表现

缺铁性贫血发生较为缓慢，早期多无症状或症状很轻。病情发展到一定程度，才出现贫血的一般表现，有时还会出现缺铁引起的特殊表现。

缺铁的特殊表现包括：①黏膜损害，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、萎缩性胃炎，严重者出现吞咽困难；②指（趾）甲缺乏光泽，形成纵向隆起的条纹，脆薄易裂，严重者变平、甚至凹下呈勺状（称“匙状甲”）；③神经、精神系统异常，多见于小儿，表现为容易兴奋，注意力不集中，烦躁、易怒或淡漠，易动，少数有异食癖，喜吃生米、泥土、粉笔、纸片等。

（二）辅助检查

1.血象

呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）<80fl（1fl=10-3μl）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）<27pg、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<32%。血涂片见红细胞体积小且大小不均，中央淡染区扩大。网织红细胞计数大多正常或有轻度增高。白细胞和血小板计数一般正常。

2.骨髓象

增生活跃；以红细胞系增生为主（红细胞大小不均，直径相差1倍以上），粒细胞系统和巨核细胞系统基本正常；红细胞系中以中幼红细胞、晚幼红细胞为主，各期幼红细胞体积均较小，核染色质致密，胞浆少。

3.铁代谢

血清铁<8.95μmol/L（50μg/dl），总铁结合力（TIBC）>64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度<15%；血清铁蛋白<12μg/L；骨髓涂片用亚铁氰化钾染色（普鲁士蓝反应）后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞<15%。其中血清铁蛋白能准确地反映体内储铁的多少，是诊断IDA最敏感和可靠的指标之一。但血清铁蛋白的含量受年龄、性别、营养状况和疾病等的影响，会掩盖缺铁表现，如遇炎症、肿瘤或肝病时血清铁蛋白会增高。

4.红细胞内卟啉代谢

缺铁时，幼红细胞内没有足够的铁与原卟啉（FEP）结合生成血红素，造成红细胞内游离原卟啉含量增多（>0.9μmol/L全血），或原卟啉与锌原子结合成为锌原卟啉（ZPP）（ZPP>0.96μmol/L全血），FEP/Hb>4.5μg/gHb。此外，铁利用障碍时FEP也会增高。

（三）诊断要点

缺铁性贫血的诊断包括以下四方面。

（1）有贫血的一般表现。

（2）贫血为小细胞低色素性　成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。

（3）有缺铁的依据　符合储铁耗尽（ID）或缺铁性红细胞生成（IDE）的诊断。

ID的诊断：①血清铁蛋白<12μg/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15%。符合①或②任一项即可诊断。

IDE的诊断：①符合ID诊断标准；②血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力>64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度<15%；③FEP/Hb>4.5μg/gHb。

（4）有缺铁的病因，铁剂治疗有效。

三、治疗原则与健康提示

（一）治疗原则

缺铁性贫血的治疗，包括病因治疗和补充铁剂两个方面。

1.病因治疗

病因治疗是缺铁性贫血治疗的关键。应积极控制慢性失血，如治疗消化性溃疡、痔疮，加强钩虫病的防治，必要时手术治疗胃肠道肿瘤、子宫肌瘤等。对于儿童、妊娠或哺乳期妇女，以及饮食结构不合理而造成铁缺乏的患者，应加强营养，改善饮食。

2.补充铁剂

（1）口服铁剂　缺铁性贫血时肠黏膜对铁的吸收量增加，口服铁剂即能收到良好疗效，故为首选的给药方式。每天服元素铁150～200mg即可，常用药有硫酸亚铁缓释片、硫酸亚铁、富马酸亚铁等。口服铁剂可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道反应，宜饭后服。铁剂忌与谷类、乳类或茶同服，否则影响铁的吸收；鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。口服铁剂后，最早发生的反应是患者自觉症状迅速改善，网织红细胞逐渐升高，常于开始用药后第5～10天左右达到高峰。血红蛋白于2周后开始上升，一般2个月左右恢复正常，此后仍需继续补铁2～3个月，待铁蛋白恢复正常后停药。　

（2）注射铁剂　若口服铁剂不能耐受可改用注射铁剂。常用的是右旋糖酐铁肌内注射。由于注射铁剂可引起局部疼痛、面部潮红、头痛、淋巴结炎和荨麻疹，甚至偶发过敏性休克，故注射铁剂应严格遵循用药指征。

（二）健康提示

缺铁性贫血虽然常见，但对高发人群做好营养保健也容易预防。例如，及时为婴幼儿添加富含铁的食品（如蛋类、动物肝脏等）；青少年不要偏食，要定期检查、治疗寄生虫感染；孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂；女性要注意防治月经过多；做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的防治。