第二节　骨质疏松症

骨质疏松症是由于多种原因造成的全身性骨量降低，骨组织微结构退化，从而导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，本节主要介绍原发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。

一、病因和发病机制

引起中老年人骨质丢失的因素是十分复杂的，近年来研究认为与下列因素密切相关。

① 中老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一，绝经后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公认的事实。

② 随着年龄增长，钙调节激素分泌失调可致使骨代谢紊乱。

③ 老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，多有营养缺乏，导致蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。

④ 户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。

⑤ 近年来分子生物学研究表明，骨质疏松症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。

二、临床表现和辅助检查

1.临床表现

（1）疼痛　疼痛是原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛最为多见，占疼痛患者的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上即可出现骨痛。老年人患骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩、数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸、腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2～3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛（类似心绞痛），也可出现上腹痛（类似急腹症）。若压迫脊髓、马尾还可影响膀胱、直肠功能。

（2）身长缩短、驼背　其多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎都为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其是第11、第12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节拘挛显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm，老年人患骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3～6cm。

（3）骨折　骨折是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。

（4）呼吸功能下降　胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

2.辅助检查

退行性骨质疏松症的诊断需依靠临床表现、骨量测定、X射线片及骨转换生物化学指标等综合分析判断。

（1）生化检查　测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢，对骨质疏松症的鉴别诊断具有重要意义。包括：

① 骨形成指标。

② 骨吸收指标　包括：尿羟脯氨酸、尿羟赖氨酸糖苷、血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶、尿中胶原吡啶（Pyr）交联或Ⅰ型胶原交联N末端肽（NTX）。

③ 血、尿骨矿成分的检测　包括：血清总钙、血清无机磷、血清镁以及尿钙、磷、镁的测定。

（2）X射线检查　X射线仍不失为一种较易普及的检查骨质疏松症的方法。

（3）骨密度测量　包括单光子吸收测定法、双能X射线吸收测定法、定量CT与超声波。

临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，骨密度和骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评价疾病程度客观的量化指标。

三、治疗原则和健康提示

1.治疗原则

对于原发性骨质疏松症其治疗仍以药物为主。治疗目的有两个：预防病理性骨折和解除腰背痛。因为骨质疏松症是由于骨质吸收增加，而与此相关的骨形成不能充分进行所引起，所以要广泛使用抑制骨吸收的药物，如钙剂、雌激素、降钙素等；另一类是促进骨形成的药物，如氟化物、二膦酸盐类、甲状旁腺素等。

（1）钙剂　青少年进食钙（元素钙）应为1000～1200mg/d，成人为800～1000mg/d，绝经后妇女为1000～1500mg/d。患肾结石或尿钙浓度高，有发生肾结石危险的病人摄钙量不宜太多。凡骨质疏松症病人，均应适当补钙。目前虽无明确证据表明单纯补钙就能降低骨折的发生，但补钙至少应作为骨质疏松症的辅助治疗。以提高膳食中钙的含量为主，若食物中所进钙量不够，则需用含钙制剂。在此需要说明的是，一般钙片的量不等于其含钙量，在服用时，应按实际加以计算，碳酸钙、氯化钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙分别含元素钙40%、27%、13%和9%。若钙剂在进餐后服，同时喝200ml水，则吸收效果较好。分次服比一次服好。胃酸缺乏者应服枸橼酸钙。

（2）雌激素　雌激素为防止妇女绝经后骨丢失的首选药物，主要通过抑制骨吸收及再建骨代谢平衡防止骨丢失。最好在绝经期后即开始应用。单独使用雌激素有可能患乳腺癌和子宫内膜癌，故应使用最低有效剂量，并辅以适当的孕激素。目前常用的有尼尔雌醇、甲羟孕酮（安宫黄体酮）、替勃龙（利维爱）和结合雌激素（倍美力片）等。雌激素治疗的妇女在用药前和用药期间，应定期进行妇科和乳腺检查。

（3）降钙素　降钙素可抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量，有止痛、增加活动功能和改善钙平衡的作用。鲑鱼降钙素50U隔日或每日肌内注射1次；每日200～400U喷于鼻黏膜。鳗鱼降钙素每次10U，每周2次，肌内注射。其不良反应有恶心、面部和双手潮红发热感。其缺点是价格昂贵，难以普及。

（4）维生素D　维生素D及其代谢产物，可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，活性维生素D可以促进骨形成、增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性。活性维生素D有α-骨化三醇（罗钙全）。

（5）二膦酸盐类　二膦酸盐类是20世纪80年代开始用于临床的新型骨吸收抑制剂。目前已有羟乙膦酸盐（又称依替膦酸盐）、氯甲二膦酸盐（又称骨膦）、帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐（又称福善美）、替鲁膦酸盐、利塞膦酸盐等品种。其中阿仑膦酸盐于1995年获美国食品及药物管理局（FDA）批准，用于绝经期后妇女骨质疏松症。为有利于药物吸收，并减少其对食管的刺激，应空腹服用，并饮温开水500～1000ml，半小时后方可进食。应避免与钙剂同服。

2.健康提示

原发性骨质疏松症的预防应从青少年时期就加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险。

成人期补充钙剂是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物。成年后的预防主要包括两个方面：一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂；二是预防骨质疏松患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。