第四节 急诊危重症病情评估
一名优秀的急诊儿科医生应能迅速判断患儿的病情，并给予相应的处理。急诊危重症病情评估包括初步评估、早期预警、危重度评估等三个步骤。具体就是对初次接诊的患者病情有初步的评估，即通过快速、易行的体格检查以及辅助检查对病情轻重有初步了解；而后关注早期预警系统，及时发现可能提示病情危重、恶化的指标；收入急诊观察区后，通过进一步检查和治疗，对病情进行详细、准确的危重程度分级，转入相应级别的病房继续诊疗。
一、儿童三角评估法（PAT）
儿科评估三角（the pediatric assessment triangle，PAT）已经成为美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）赞助的预科专业课程的基础。这个关于儿童紧急评估的概念已经被告知全世界超过17万的卫生保健提供者。它已被纳入大多数标准化的美国生活支持课程，包括儿科先进生命支持课程、高级儿科生活支持课程以及紧急护理儿科课程。PAT是一种快速而简单的观察工具，适用于紧急儿科评估。见图1-6。
图1-6 三角评估（ABC）
【使用说明】 PAT三角（或三边）反应的评估是与患儿的年龄、发育阶段相关的对周围环境的反应能力。比如婴儿查体的配合度，与父母或其他看护者的互动，能否给予安抚，眼神正常还是凝视，能正常说话还是哭闹不止等。
（1）“外观”这一角 见表1-10。可以用TICLS进行概括：tone指配合程度、interactiveness指互动、consolability指可安抚、look or gaze指注视或凝视、speech or cry指说话或哭闹。
（2）“呼吸”这一角 见表1-11。即呼吸功，是指患儿氧合和通气所需要的功。临床体征如异常气道音（喘鸣、呼噜声、哮鸣音）、异常体位（蜷缩）、鼻孔扩张呈喇叭形以增加吸气时呼吸作用等。
（3）“循环”这一角 见表1-12。代表血液对全身的灌注情况。结合液体丢失或失血情况，判断患儿皮肤黏膜的颜色或色型。为了保障重要器官比如心脏和脑的灌注，补偿机制可以使血液灌注离开身体周边的皮肤黏膜，因此，发现皮肤黏膜的灌注异常可以早期判断休克。
（4）三角评估法各角及临床总体印象 PAT的任何一边出现异常都表明患儿病情不稳定，患儿需要即刻进行临床干预。临床可以分为以下五类情况：呼吸窘迫、呼吸衰竭、休克、中枢神经系统或代谢系统障碍、心肺衰竭。不同类型代表急需要处理的不同情况。见表 1-13。
二、急诊儿科危重症早期预警评分系统
儿科患者的病情转变存在较多不可预知性，随时可能变化或进展。临床工作医护人员对就诊患者病情的危急程度判断很大程度上取决于个人主观经验及直觉，因此需要用一些客观的评判标准来及时发现危重症/潜在危重症，早期预警医护工作者，及时干预。早期预警评分可以对危重患儿的疾病情况进行死亡风险识别，为进一步治疗决策提供了辅助依据。
1．早期预警评分（EWS）
早期预警评分（early warning score，EWS）是被英国国家医疗服务系统（national health service，NHS）及英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐其用于评估综合病房患者病情风险的一种方法，是分级反应治疗策略应用中的重要工具，EWS主要是针对患者重要体征的物理状态进行动态监测，记录变化情况，核心的检测项目包括心率、血压、呼吸频率、体温、意识状况。可方便、快捷地从床旁得到数据，构成简单的物理评分系。见表 1-14。
注：A为警醒的（alert）；V为对声音刺激有反应（responds to voice）；P为对疼痛刺激有反应（responds to pain）；U为无反应（unrespondsive）；1mmHg＝0.133kPa。
【使用说明】 分值<5分的患者中，大多数不需住院治疗，而分值>5分的患者病情恶化风险增大，有潜在危重症风险和需入住专科病房甚至ICU的风险增大。特别是分值>9分者死亡风险明显增加，需入住ICU接受治疗。以分值>3～4分作为识别潜在危重病的界点，及早进行临床干预。
2．改良早期预警评分标准（MEWS）
英国诺福克与诺里奇大学医院经过临床实践后对早期预警评分系统（EWS）的部分内容进行了修改，从而形成了改良的EWS（modified early warning score，MEWS），见表1-15。
注：A为警醒的（alert）；V为对声音刺激有反应（responds to voice）；P为对疼痛刺激有反应（responds to pain）；U为无反应（unrespondsive）；1mmHg＝0.133kPa。
【使用说明】 对于健康人，EWS的得分为0。MEWS分值越高，说明患者病情越重。EWS>3分时提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案。MEWS为5分时是鉴别患者严重程度的最佳临界点，EWS<5分时大多数不需住院治疗，EWS≥5分时病情变化危险增大，有“潜在危重病”危险。EWS>9分时收入重症监护病房（ICU）和专科病房的概率越大，病死率越高。
3．儿童早期预警评分（pediatric early warning score，PEWS）
儿童早期预警评分（PEWS）是在总结成人早期预警评分基础上，结合儿童特点，使用简易方式对患儿呼吸、循环及意识状态进行评估，用于预测病情风险，对可能发生心肺功能衰竭的患儿进行早期识别，及早收住重症监护病房或者转运至上级医疗机构，以期有效降低患儿病死率的评分方法。见表1-16。
4．Brigton PEWS标准
Brigton PEWS是在英国常用的较为简单易操作的评分系统，见表1-17，包括神经系统（意识）、心血管系统和呼吸系统三个方面，不依赖年龄分类，操作较为简单，不需要用到特殊设备，且可重复性好，在不同操作者之间有很好的可重复性。Brigton PEWS研究显示其在对于急诊救治的需要转入ICU的危重症患儿的识别敏感性为70%，特异性为90%。
【使用说明】 同一项目只要一项达到标准即可计分，同一项目有多个阳性体征时，取其最高分，不累计。这些评分系统有重大疾病早期预警的重要作用。
5．儿童早期预警系统评估表
目前国内的普通病房、留观病房专科化趋势明显，各专业对急危重病的认识并不十分清晰；日间不同层次的医师同时在岗，能尽快对危重症患者做出快速反应，但多由年资较低的医护人员担任值班工作，对危重症或潜在危重症患者的判别、处理能力相对欠缺，容易导致意外事件发生，也容易发生医疗纠纷。因此近年来北京、上海等儿童专科医院都在研制适合我国儿科特色的早期预警系统评估表，以满足临床需要。见表1-18。
【使用说明】 填写时间：患者从急诊初诊到转入病房此段时间进行评估，前3h每小时评估1次，之后每4h评估1次。症状体征符合表格内任何一项，均属于该分值。
0～1分：患儿暂时无需处理，继续观察病情。
2～3分：考虑是否存在疼痛、发热等症状，计算液体平衡/尿量，加强巡视与观察患儿。
4分：通知二线医生，必须15min内到场，给予相应医疗护理干预。
≥5分或出现灰色栏中的：通知总住院医师以及二线医生立即到场抢救，给予相应急救医疗干预，考虑转入ICU。
（刘玲，胡君）