第四节　危重症及死亡预测

一、危重症评分

1．简化版儿童危重症评分法（PCIS）

儿童病情变化快，且缺乏准确的主诉，需要快速综合地判断，因此对危重患儿进行评分，将病情量化，才能及时准确地把握患儿病情进展，及时处理，预测死亡危险性。1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组，参考国际先进经验，本着生理学评分的原则，选10项指标（其中BUN与Cr任选一项）制定了国内简化版的小儿危重病例评分法（pediatric clinical illness score，PCIS），见表2-35。

【使用说明】　①不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。②首次评分应在24h内完成。根据病情变化可多次进行评分，每次评分，依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常、临床考虑短期内变化可能不大且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分。③不吸氧条件下测血PaO2。④患儿病情分度：分值>80，非危重；80～71，危重；≤70，极危重。临床上常把评分值低于或等于90的患儿收入PICU。

2．儿童死亡危险评分（PRISM Ⅲ score）

儿童疾病严重性和死亡风险的评估在儿童重症监护领域尤为重要。死亡风险评分是针对儿童死亡率做出预测的重要参考数据，乔治华盛顿大学医学与健康科学学院美国国立儿童医疗中心Pollack等于1996年在生理稳定指数（physiologicst abilityin dex，PSI）基础上简化建立儿童死亡风险评分（pediatric risk of mortality，PRISM Ⅲ），由17个生理参数、26个生理参数范围构成，根据生理指标范围依年龄分为新生儿、婴儿、儿童、青少年四组，据评分值可计算患儿死亡危险，已成为评估PICU患儿病情和预后的标准化量化评估工具。2015年Pollack教授等提出新评分模式，评分的正常值范围依旧没有变化，预测能力却有所增加，考虑了治疗时间窗的影响，结合入院前实验室检查的重要性，减少了偏倚。见表2-36。

注：年龄说明：新生儿＜1个月；婴儿≥1个月～12个月；儿童≥12个月～144个月；少年＞144个月。

【使用说明】　PRISMⅢ死亡风险评分在患者住进PICU的开始12h评分和开始24h评分；一般情况下用最高值和（或）最低值。当同时存在低限或高限时，PRISMⅢ评分可以是一个范围。再入院患者按新患者计。需注意以下几点。①心率：哭时及医源性激惹时不评分。②体温：应用肛表、口表、腋下及血液均可。③瞳孔反射：无反应时瞳孔需＞3mm。医源性瞳孔扩大不评。④精神状态：只有在明确的或怀疑有急性中枢神经系统疾病时才能评分。在2h内施行过镇静、麻痹或麻醉者不评。如果一直需要行镇静、麻痹或麻醉者，可选距进PICU最近的时间段（未行上述干预）评分。昏迷指GCS＜8分。⑤监测指标：只有在TCO2不作为常规检测时才可用标准碳酸氢盐替代；PaO2只能用动脉血气；应用全血测量时校正，血糖－10%，血钠－3mmol/L。

二、创伤指数（TI）

意外伤害常常是儿童急诊常见原因。1971年由Kirkpatrick和Ogawa等提出在出事现场或救护车上对创伤患者进行分类的“创伤指数”（trauma index，TI）量化伤情分析。观察TI与患儿受累解剖部位数、病死率及伤后严重并发症之间关系，来指导临床工作，提高创伤的救治水平。见表2-37。

【使用说明】　①选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1分、3分、5分或6分，相加求得积分（5～24）即为TI值。②TI值5～7分为轻伤；8～17分为中到重度伤；10～16分为重度损伤，>17分为危重伤，预计约有50%的病死率。③TI的triage标准为>10，现场急救人员可将TI>10的伤员送往创伤中心或大医院。

（王勇）