第二章　外科疾病

第一节　外科感染

一、丹毒

用50％硫酸镁溶液或70％酒精湿热敷。

应用大剂量青霉素，并在全身和局部症状消失后继续应用3～5天，以免丹毒复发。

注：1.宜积极治疗存在的足癣、口腔溃疡、鼻窦炎或血丝虫病等。

2.还应防止接触性传染。

3.由于不发生化脓，一般无需切开引流。

二、急性蜂窝织炎

（一）非手术治疗医嘱

有炎症处可局部热敷，还可采用消炎、活血化瘀的中西药物局部外敷。其中3％过氧化氢溶液用于考虑有产气杆菌感染。

用于高热时。

进食困难者给予输液维持营养和体液平衡。

呼吸急促、困难者。

疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。

脓肿未形成，局部没有波动感，切勿穿刺和切开引流。

注：1.根据感染部位、脓液性状、细菌培养和药物敏感试验、抗菌药物的抗菌谱及毒性作用和价格，参照患者的肝、肾功能等选用抗菌药物。

2.在治疗最初阶段，缺乏致病菌的详细资料，抗菌药物选择是经验性的，先按临床诊断、脓液性状估计致病菌种类，选择适当抗菌药物。

◆一般葡萄球菌可用苯唑西林、氯唑西林、氨基糖苷类或头孢唑林。金黄色葡萄球菌可用加酶抑制药的青霉素、阿米卡星或万古霉素。

◆肠球菌可用美西林、舒他西林、阿米卡星或万古霉素。

◆大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属可用氨基糖苷类、舒他西林、哌拉西林、氨曲南或第二、第三代头孢菌素。

◆产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌可用第三代头孢菌素、阿米卡星、喹诺酮类或亚胺培南。

◆铜绿假单胞菌可用哌拉西林、氨曲南、阿米卡星、环丙沙星、头孢哌酮、头孢他啶或亚胺培南。

◆厌氧菌可用甲硝唑、替硝唑。

◆需氧菌、厌氧菌混合感染需联合用药，合理的配伍是β-内酰胺类加氨基糖苷类抗生素，或用第三代头孢菌素（如头孢噻肟钠），与甲硝唑或替硝唑联用可杀灭腹内所有的混合感染。

◆真菌感染经广谱、足量抗菌药物治疗1周以上仍无好转，兼有下列情况之一者可考虑抗真菌治疗：口咽部或痰中、尿中找到真菌；原因不明的进展性肺、肾、肝功能不全；有免疫功能低下；使用糖皮质激素或免疫抑制药；长时间肠外营养。首选氟康唑，两性霉素B可作为二线药物，减量或停用其中一种原用抗菌药物，待病情好转再渐停用。

尽可能获取渗出液或脓液涂片做革兰染色检查有无致病菌，是阳性还是阴性菌，是球菌还是杆菌，可以针对性选择药物。

（二）术前、术后医嘱

引流必须通畅，必要时做对口引流。

一般抗生素无效时，可用广谱抗生素，待药物敏感试验结果出来后再选用敏感抗生素。

注：口底及颌下急性蜂窝织炎应该及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；其他类型急性蜂窝织炎，为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死，也可在病变处做多个小的切口，用浸有药液的湿纱布条引流。对产气性皮下蜂窝织炎，伤口应用3％过氧化氢溶液冲洗，湿敷处理，并采取隔离治疗措施。

三、败血症

部分严重病例可能出现休克，血压低时需心电监护，监测血压、心率、氧饱和度。并予补液支持治疗，血压低无法纠正时需用多巴胺维持血压。

在抽血培养后可根据临床经验及感染来源部位估计常见细菌感染，选用抗生素，一般联合应用（如头孢菌素+氨基糖苷类）以同时覆盖革兰染色阳性与阴性菌，待血培养结果后可依药物敏感试验结果调整抗生素。一般在患者症状消失、体温正常、血常规正常后7～10天停用抗生素。

连续检查3次，每日1次，或在高热时检查，第一次最好在首次用抗生素前检查。

注：1.败血症是致病菌或条件致病菌侵入血液循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。

2.败血症的治疗应注意休息和营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输全血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静药等。

3.及时选用适当的抗菌药物是主要治疗原则。应注意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给药；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般3周以上，或热退后7～10天方可酌情停药。长期使用抗生素应注意药物的副作用，如氨基糖苷类的耳毒性、肾毒性等。

4.原发病灶的处理至关重要。化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。

四、破伤风

部分严重病例可能出现休克，血压低时需心电监护，监测血压、心率、氧饱和度。

大剂量青霉素可抑制破伤风杆菌，并且有助于其他感染的预防，也可口服甲硝唑，每次0.4g，每6h1次，持续7～10天。

因患者不断阵发痉挛、出汗，每日热量消耗和水分丢失较多，要注意营养补充及水电解质平衡的调整。

破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白不能中和已与神经组织结合的毒素，故应尽早使用，用前先做过敏试验。第1天用2万～5万U，加入5％葡萄糖溶液500～1000ml内，静脉缓慢滴注，以后每天再用1万～2万U做肌内注射或静脉滴注，共3～5天。新生儿破伤风可用2万U由静脉滴注，此外也可做脐周注射。有条件者也可应用人体破伤风免疫球蛋白做深部肌内注射，完全可以代替破伤风抗毒素，一般只需注射1次，剂量为3000～6000U。

可交替使用，必要时使用用冬眠1号合剂（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg及5％葡萄糖注射液250ml），静脉缓慢滴入。目的是控制和解除痉挛。

在抗毒血清治疗后，良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，充分引流，局部可用3％过氧化氢溶液冲洗。喉头痉挛和抽搐频繁、药物作用差的严重患者需行气管切开。

注：1.破伤风是破伤风杆菌侵入伤口内繁殖、分泌毒素引起的急性特异性感染，主要表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛。

2.破伤风杆菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于泥土、粪便之中，对环境有很强的抵抗力。创伤时它可污染深部组织，若伤口较深，又有坏死组织，局部缺血、缺氧，就形成了适合细菌生长繁殖的环境。

3.本病关键在于预防及正确地处理伤口，往往可避免破伤风。如遇到可疑伤口应做到清创、扩创。用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防，对已发病的人要进行特异性治疗。易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素，儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防。