历史变迁中医疗场域与医药模式

医治公众：清代士商社会的公共文化与慈善医疗服务

周启荣

一 导言：清代“士商社会”、“公共文化”、慈善事业与“医疗场域”

在当代的大多数社会里，病家是消费者，直接到诊所、医院购买需要的医疗服务，或者通过购买医疗保险或者政府提供的保险，在医疗服务市场里得到专业医护人员的医治。当代的病家面对的是一个医疗服务市场和一群受过专业训练并由政府认可的医护人员。病家与医家的关系，医疗的方式、场所是受到市场经济、专业服务和法律制约的。病家获得的医疗服务的途径、医家取得合法资格与训练的过程，以及提供医治服务的器材与场所都是决定医家、病家之间的关系与互动模式。这些因素构成当代大多数社会的“医疗场域”（medical field）。所谓“医疗场域”是借用Pierre Bourdieu的“场域”（field）的分析观念。疾病与寻找医治是人类社会所共有的现象与行为，但是对于致病的原因的认知、解析与研究，寻求救治的方法，用以治病的药物、程序、工具、场所，以及社会对于医疗资源分配的医疗“习业”（practice）结构的模式对于病人、医家关系的建构都起了决定性的作用。就是说，病人与医家之间关系的发生并不是取决于病人和医生两个人或者病人的家人之间的决定，而是由当时的“医疗场域”（medical field）来决定的。

没有一项社会“习业”（practice）是割离、独立于其他的社会习业而存在的。疾病的认知，医患关系的发生、建构，医疗资源的生产、分配，医疗活动进行的场所，治疗的方法是受到物质科技环境、政治结构、经济结构、文化生产结构以至社群结构之间的关系所决定的。因此医疗史必须要放在社会文化史的视角下来研究才能看到社会、经济、文化因素变迁对于医患关系塑造的复杂性，以及不同时代的历史差异性。医疗场域随社会变迁而改变它的结构。在当代的大多数社会里，医疗场域里提供的医疗服务与慈善事业和自发的公共组织不一定有密切的关系。然而，在清代的大部分时间里，医疗服务与慈善事业和自发的公共组织的关系却是非常密切的。

研究中国近世史的学者一致承认清代是慈善济贫、育婴、救灾、赠医、施药、施棺等服务最发达的一个时代。社会中各社群大量参与并且捐款是清代慈善事业得以蓬勃发展的主因。梁其姿指出：“明清善堂最独特之处，在于民间非宗教力量成为主要的、持久的、有组织的推动力，地方上的绅矜，商人、一般富户、儒生、甚至一般老百姓，成为善堂主要的资助者及管理者，而清政府也承认这个事实。”这个观察无疑是深刻而且正确的。但是，有需要再进一步去分析这种现象之所以能够发展背后更深层的社会阶层结构以及其他与医疗相关的习业（practice）。清代慈善事业的发展与医疗习业结构的转变有着非常密切的关系。

对于老、病需要帮助的情况是所有人类社会都存在的。只是治疗设施的创办形式、资金的来源与筹集、管理方式与服务人员的社会背景等都会随着社会、政治、宗教、经济、科技等变化而改变。就是说，这些慈善疗病机构的组织和运作模式是整个社会的历史产物。因此，医疗场域的结构会随着慈善习业的改变而重构。本文的主要目的是论证清代的慈善事业作为一种“士商公共文化”如何重构医疗场域，而清代的医疗场域是如何改变医患关系的。为了凸显清代慈善医疗事业与“士商公共文化”与“医疗场域”的关系，有必要简单说明唐宋以来的慈善医疗事业一些比较突出的差异。

我们必须分辨慈善活动与慈善活动提供的服务主体。从医疗服务提供的主体来看，主要由政府、民间自发的慈善组织两大类。而民间自发的慈善医疗组织又可分为独立的慈善组织和同业、同乡、同志等附属组织。因此，在清代善堂作为一种自发机构只是众多提供慈善医疗服务的组织之一种。另外一种提供慈善服务的自发组织并非纯粹为了提供慈善服务而成立的。为贫病的下层人口提供慈善服务的机构很多不是纯粹而独立的慈善机构，而是由各种附属于同业、同乡、同志所组成的民间自发组织之下的项目或机构。纯粹只提供各类慈善救济服务的善堂一般是面向全社区的组织，而它们救济的对象，无分籍贯与行业，无分居民还是流寓的客民；相对来说，附属于各类同业、同乡、同志的常规性慈善服务一般只对组织指定的受助对象提供救济服务，而大多数是流动从事工、商、文职服务各业的同乡或同业的客民。分辨这两大类型的慈善服务事业对于我们了解清代的慈善服务事业发展的复杂性，以及形成这些服务运作模式的特点背后的社会结构与形态可以提供很重要的启示。本文的目的就是透过分析清代的慈善医疗的模式、医患发生关系和治疗进行的场所来说明清代已经进入“士商社会”的定型阶段，而在“士商社会”里，慈善服务产生与运作的形态是“士商”蓬勃的“公共文化”的一种形式，而清代的医患关系在慈善服务业中呈现的形态离开了士商的“公共文化”是很难理解与说明的。由于本文的分析架构牵涉两个重要的观念，论文前半部集中在介绍“士商社会”和“公共文化”的理论。后半部才进入医患关系在士商社会中由医疗场域所塑造形态的讨论。

清代慈善事业的发达无疑为许多贫民，甚至普通百姓提供了他们无力或者没有渠道获得有经验和经过师授以及后来专业医者的治疗服务。善堂（专业慈善机构）与各种民间自发组织设立的慈善机构所提供的医疗服务在清代如何改变了固有的医患关系？慈善机构与民间自发组织提供的医疗服务是在什么情况之下重新塑造了新的医患关系？这是本文希望探讨的问题。

首先，清代慈善事业的蓬勃必须要放在更广的社会变动的大环境之下来审视，否则便看不到清代慈善医疗发展的历史脉络。诚如夫马进和梁其姿等学者所揭示的，清代的慈善事业的其中一个特点就是非官方的社会群体自发创立和经营的慈善机构的普遍和救济项目的多样性。但是，我认为这些民营的善会和善堂、同业和同乡的组织只是更深广的“公共文化”的一种表现而已。没有深广的“士商公共文化”清代的慈善事业便没有广大的社会基础，便不可能有如此蓬勃的发展。