药物不良事件：对精神科药物的影响

约翰·卡卡瓦尔与杰克G·威金斯

 

绪论

美国心理协会（APA）理事会关于为受过精神药理学培训的心理学家寻争取处方权（RXP）的决定，已经在关岛、新墨西哥州与路易斯安那州的司法管辖区取得了法律上的成功。精神病学界与医学界长期反对让心理学家获得处方权，他们的论点是如果要保证精神科药物的处方安全，医学院的培训是必需的。反对处方权的心理学家也以患者安全作为重要论据（DeNelsky, 1991; Hayes and Heiby, 1996）。其实支持处方权的心理学家们也同样关注患者安全（Deleon and Wiggins, 1996; Pachman, 1996; Deleon, Sammons, and Sexton, 1995; Caccavale, 2002）。要关注药物为患者带来的危害，就要把重点放在使用剂量的误差与相关的药物不良事件（ADEs）上面。处方的错误可能导致药物不良事件。药物不良事件的定义是给患者带来的严重或轻微的伤害。处方错误包括使用剂量错误的药物，使用错误的药物，或使用了错误的药物管理途径。鉴于药物处方错误在医学上是常见的，因此对用药错误的分析对具处方权的心理学家以及对用于培训他们的项目都有很重要的意义。

药物不良事件：药物成本与药物不良事件发生率

至2001年年末，全美的药物处方量已超过了30亿，其成本超过1320亿美元（Agency for Healthcare Research and Quality, 2001; Woodcock, 2000）。瓦锡特（1997）预计这笔费用在2014年将会上升到4000亿美元。事实上，根据最新的数据，2011年全年的总处方量已超过了40亿，达到并且超过了瓦锡特的预期（Family Foundation, 2012）。布什执政期间通过的处方福利法案大大增加了这项成本。药物使用量的增加与对药物处方的依赖性使美国社会的健康、公共安全与公共政策陷入了困境。有许多处方药物的益处与效用是无需争辩的，针对特定疾病并且使用适当的药物无疑可以提高生活质量。但在另一方面，处方药物也并非是毫无风险的。

每年由于大量药物相关伤害而产生的费用，大约从最低720亿到最高1720亿美元不等（Agency for Healthcare Research and Quality, 2001）。药物带来的危害与成本的增加，实际上可能比药物本身的每年总支出还要高，不过这个事实还有待进一步研究。美国由于药物不良事件而死亡的人数大约以每年超过10万人的速度逐年递增（Institute of Medicine, 2000）。据估计，每年都有大约65万人受到药物不良事件的非致死性伤害（IOM, 2000; Schenkle, 2001）。这些统计数据让人震惊，但它们只统计了在医疗机构内的死亡与受伤害患者。由于没有可行的政策来进行系统汇报，因此受药物不良事件影响的流动患者统计数据严重缺乏。

让所有的健康护理专业人员都能认识到与药物处方有关的药物不良事件是很重要的。心理学作为一门健康护理专业也不例外，特别是对那些寻求处方权的心理学家来说，认识药物不良事件尤为重要。认识药物不良事件的类型与发生率可以更进一步揭示医学院的培训是否如那些反对非医生处方者的声音说的那样，是保证药物处方安全的必要前提。医学研究一向都注重有关药物使用的患者安全问题（Aparasu, 1999; Schenkle, 2001; Tamblyn, McLeod, Abrahamowicz, and Laprise, 1996）。哈佛公共卫生学院组织了其中一个最早的与处方药物相关的药物不良事件的研究（Brennan, Leape, and Laird, 1991; Leape, Lawthers, Brennan, and Johnson, 1993）。这个哈佛的基准研究首次尝试了将大量住院患者群体里发生的用药错误事故的类型与发生率进行量化。他们通过对三万个住院患者样本的调查后得出结论，用药错误会产生严重的后果并影响患者安全。他们还发现，整体来说药物不良事件在各类失误总数里面约占20%。

所有处方药都是经美国食品药品监督管理局批准用于特定用途的。大多数药物在其指定的用途以外是没有什么效用的，但很多药物都在没有或只有很少数据支持的情况下被用于”标签外使用“（McIntyre, Conroy, Avery, Corns, and Choonara, 2000）。用于心血管、胃肠道、内分泌、抗菌与血液的药物对在它们批准用途以外的疾病效用很少，或甚至没有。这些类别的药物在致死与严重的药物不良事件里面占比却非常重。（Aparasu and Fliginger, 1997; Page, 2000; Singh, 1998）。

美国食品药品监督管理局将与药物相关的不良事件分成了两类。A类药物不良事件是由处方用药错误与其他可避免的错误带来的危险，危害范围可从无关紧要的皮疹到死亡。B类事件的危害与错误无关，而只与患者对药物的反应有关（如过敏性休克），对药物有未检测到的超敏反应或未知的遗传性反应属于此类药物不良事件。表1展示了四大最主要的研究结果，为我们提供了影响患者安全的可避免的用药错误的类型与发生率。引用这四个研究是因为它们是在关于药物不良事件的研究类型中的典型研究，具有很强的代表性，而且也都是被引用次数非常多的研究。

表1

常见的因用药错误而导致的药物不良事件的研究（药物不良事件）：每个原因在药物不良事件中的所占比例

备注：“服药途经错误”指的是药物服用方法（即是指口服、注射、静脉注射）。

______________________________________________________________

研究：贝茨，博伊尔与范德弗利特，“用药错误与药物不良事件之间的关系”，全内科医学期刊 10 （1995）：199-205。

剂量错误：31.0%

已知过敏：4.0%

药品/患者混淆：4.0%

服药途径错误：10.0%

研究：利普，贝茨与克伦，“药物不良事件的系统分析”，美国医学协会杂志274 （1995）：35-43。

剂量错误：28.0%

已知过敏：8.0%

药品/患者混淆：9.0%

服药途径错误：2.0%

研究：莱萨，布赖斯兰与斯坦，“与错误使用处方药物有关的因素”，美国医学协会杂志277（1997）：312-7。

剂量错误：58.3%

已知过敏：12.9%

药品/患者混淆：5.4%

服药途径错误：3.3%

研究：托马斯，斯塔德特与纽豪斯，“在犹他州与科罗拉多州的医药伤害成本”，调查 36 （1999）：255-64。

剂量错误：7.9%

已知过敏：5.7%

药品/患者混淆：20.9%

服药途径错误：4%

_______________________________________________

以上的引述，除了因为它们是有代表性的药物不良事件研究以外，还因为它们也提出了服药途径错误，这在很多其他的药物不良事件研究里面都是缺失的。上述研究里描述的错误类型似乎每年变化都不大（Graber, Gordon, and Franklin, 2002; IOM, 2006）。在处方时使用了错误的剂量或者错误的药物，甚至在已知对药物过敏的情况下开出此种药物的处方，是一个很大的问题。另一个严重的问题则是用药过量。当这些错误一而再，再而三地发生时，用发生机率作为解释已经行不通了（Gebhart, 2000）。为了应对不断升级的药物不良事件带来的问题，许多医院已经制定了药物不良事件的减控计划，例如用药剂师来复查医嘱。现在联邦医疗保险已经要求在为所有新处方提供医药咨询时必须由药剂师对医生的处方进行复查。这项联邦规定导致在超过40个州赋予了药剂师有限的处方权。很多这些处方复查计划成功减少了由上述研究里提到的错误类型而导致的药物不良事件（Borzo, 2000; Lesar, Lomaestre, and Pohl, 1997）。有很多变量都可以解释药物不良事件（如医生分心、工作负担、不熟悉特定药物）。在所有的药理学培训计划里加入针对药物不良事件隐患的内容，对处方安全来说是很值得推荐的做法。

国家科学院医学研究院（2000）对医学失误进行了全面的调查，并发表了这份里程碑式的研究报告《人皆有过》。这项研究的重要发现之一就是，每年由于用药错误而死亡的人数超过了由于机动车事故（43458）、乳腺癌（42297）和艾滋病（16516）的死亡人数。但是，这份研究里面的许多发现和总结都受到了质疑（Hughes, Honig, Phillips, Woodcock, Anderson, McDonald, Weiner, and Hui, 2000; Epstein and Hundert, 2002; McDonald, Weiner and Hui, 2000）。通常来说，这些研究都着眼于医学研究院报告里药物不良事件的事故率与严重性。虽然必须承认有些对药物不良事件的研究结果可能被夸大，但医学研究院的报告揭示了目前医学界的处方实践的确有风险。

为患者带来伤害与危害最多的药物种类

鸦片制剂与心脏药物在所有药物不良事件里面的致死量最大（Selim and Kaplowitz, 1999; Thomas and Brennan, 2000）。现有的数据表明，与精神科药物相关的药物不良事件带来的风险可能远低于用于其他障碍的药物（Chakos, Lieberman, Hoffman, Bradford, and Sheitman, 2001; Volvavka, Czobor, Sheitman, Lindenmayer, Citrome, and Lieberman, 2002）。表2根据药物类别对比了它们造成药物不良事件的频率。虽然表2内的数据是超过十年前的，但从表3所提供的与最新研究数据的比较能看出在结果上大致是一样的。精神科药物导致的药物不良事件远比其他类别的药物少。

截至2000年末，有超过1万6000名死于胃肠道并发症的患者曾服用过非固醇类消炎药物（Singh, 1998），此外还有数千例的心血管并发症的死亡案例也与此类药物有关，而这种药物通常是被用来治疗一般常见炎症的（Page 和 Henry, 2000）。我们看到，越来越多的精神科药物被用于治疗未经批准的疾病，并且在以前是非目标的人群中使用。有人认为，它们使用的增加是因为可以作为心理治疗的廉价代替品。体重减轻、皮肤问题、学生的行为控制、自闭、行为约束不当、足科问题、疼痛管理与牙科问题都是由于用药时不遵循研究结果，甚至很多时候不按逻辑用药而出现的问题的例子。抗抑郁类药物正在被用于不断扩展的新问题目录中（Moynihan, 2003; Sclar, 1998）。这些药物的使用，和其他很多药物一样，超出了它们最初指定的范围，并且变得越来越令人生疑。比如说一些较新的非典型抗精神病类药物，被发现应用在例如失眠这样的非精神类疾病的治疗中，又或者应用在儿童身上（McCarthy, 2000），而这个群体一般来说都不属于药物试验对象。虽然精神科药物在伤害事故发生率与肝中毒事件中相对来说都比较低，心理学家在开具处方时还是必须要对药物不良事件的危害提高警惕。即使有越来越多的证据认为，精神科药物与其他类别的药物相比可能要相对安全，药物不良事件的发生率仍然是一场真正的考验。当此类药物的处方是由一些既没有受过特殊的临床精神药理学培训，也没有学习过心理障碍诊断的医护人员开出的时候，精神科药物就会给患者带来更大风险（McGlyn, Asch, Adams, Keesey, Hicks, DeCristofaro, and Kerr, 2003）。然而，上述数据有一定的误导性，并且非常有可能低估了精神科药物的风险与其带来的危害。中枢神经系统药物的处方量从1995年至今一直有明显的增长。从表3可以看出，此类药物的处方量很大，并且还在不断增长。

表2
频繁导致药物不良反应的药物类别*
药品种类排行

* 依频繁程度从高至低排名。

改编自L.L. 利普、T. A. 布伦南、N. 莱尔德、A. G. 罗德斯、A. R. 洛卡里奥、B. A. 巴恩斯等人，“住院患者的药物不良事件的本质。哈佛医学实践研究结果II”，新英格兰医学杂志 324，（1991）：377-84。

**拉休、皮恩信、岩崎等人，“与住院患者可注射药物有关的可预防药物不良事件带来的国家负担：健康护理与医学专业人士的信赖成本”，美国健康与药物效益 5，第7 （2012年11-12月）。

表3
在2011年处方数量最多的精神科药物

资料来源：“2011年处方量最大的25类精神科药物”，精神中心，见http://www.psychcentral.com.

一份与精神科药物相关的，包括了死亡案例的对药物不良事件的分析表明，如果以致死人数作为衡量标准的话，精神科药物与其他类别药物相比起来可能是最安全的（Honigfeld, 1996; Mossman and Lehrer, 2000）。然而，如果把高风险与危害和总体使用情况联系起来看的话，那么中枢神经系统药物的问题就有待进一步研究了。问题是制药厂家坚持打压、隐藏或扭曲任何与这些药物有关的负面事件。

总体来说，研究表明鸦片制剂、心血管药物和非固醇类消炎药物在严重药物不良事件所占的比重最大，而这些类别的药物并不是寻求处方权的心理医生的目标。相比之下，氯氮平，即一种用于为顽抗性患者治疗精神分裂症的抗精神病类药物，自几年前被推出以来，每年导致的死亡案例约在每10万人中10到15例之间（Glassman 与 Bigger, 2001）。尽管它是导致药物不良事件几率最高的精神科药物，但它的事故发生率相比起非固醇类消炎药物和其他类别药物的致死率来说还是很低的。可是，我们的目的并不是要说明精神科药物的不当使用会导致的潜在危害有多小。当药物不良事件是源于精神科药物的使用时，原因可能是适用群体错误、处方错误（IOM，2000），以及使用药物的患者自身对药物的特殊反应。

关于由某类药物引起的药物不良事件的数据是令人恐慌并且不完整的。一些研究深入地了解了在医院与门诊机构内与药物不良事件关系最密切的药物种类。表3列出了导致药物不良事件的药物种类与主要成分的数据。两份研究对导致最多药物不良事件的药物种类的结论几乎是一样的。很明显，药物带来的严重的危害在其获得食品药品监督管理局的批准以后也常常会出现。新的药物在进入市场的头几年内，其安全性都不得而知（Lasser, Allen, Woolhandler, et al., , 2002）。

医学院的培训是减少处方错误的最有效途径吗？

斯蒂尔在其2004年的文章中曾谈到，很多的药物不良事件都与药理学方面的医疗培训不足有关，并且呼吁医生们只开具自己专科范围的药物处方。在1998年，威金斯与柯明斯上报了一百万个由受过精神药理学培训并取得证书的心理学家管理的心理健康护理案例，在这些案例里，他们同时结合使用了心理疗法与精神科药物，并且无一患者投诉这些心理学家管理药物的方法。许多关于心理学家在军队内使用处方的有效性的研究表明，他们对处方的使用非常安全并且执行标准很高（American College of Neuropsychopharmacology, 1998）。这些数据表明，对于患者来说，最大的风险可能并不在于由谁来开处方，而是处方者在接受如何开具处方的培训过程中学习的内容与质量（Bissinger, 1997; Giacalone, 1995; Martin and Coniglio, 1998）。

因此，目前数据并不支持只有医学院的教育可以培养健康专业人员安全处方行为的这种普遍说法。

培训建议

所有处方者都必须更重视可预防的药物不良事件，并突破医学培训经验在药理学方面的局限性。鉴于我们所了解的众多药物不良事件的原因，采用有针对性的培训建议可以轻而易举地有效减少A类药物不良事件。其中一个有用的建议是提供关于药物之间相互作用的培训。目前有超过八千种药物正在被使用，要记住每个具体药物之间的相互反应几乎是不可能的。由于大多数同类药物都有类似的表现，因此这样做可能有助于减少药物不良事件。比如说，通常来说非固醇类药物与抗高血压类药物之间都会产生严重的药物相互作用。处方者知道了这一点以后，便可以对这种相互作用产生警惕，并且对属于这些类别的具体药物进行更进一步的详细研究。

现在我们已经拥有非常详细并且操作简便的电脑药理软件和大量网上资源。这些软件易于更新，并且不需花很多时间来掌握它们的使用方法。在同时使用几种药物的情况下，只需几秒便可对药物相互作用进行同步搜索。药理软件的使用培训，并要求学生们掌握和应用这项技术是必需的。很多药物不良事件都是由于处方者使用药物的剂量不当而导致的。例如左旋甲状腺素片，一种甲状腺激素的替代品，在处方内应以微克为单位使用。但这种药物导致了大量的药物不良事件，并且产生了严重的后果，而原因仅仅是因为处方者将其剂量单位错写成了毫克。要减少此类的药物不良事件可以通过提供类似于给护士与医生助理们提供的剂量计算课程来达成。顺着这个思路说下去，在与书写错误有关的药物不良事件里，字迹潦草也是导致事故的因素，而通过淘汰手写处方的办法可以有效降低这个因素的不良影响。从培训开始就学习以打字方式来下达处方指令的学生，在真正成为处方者后，都会偏向使用这种方式。

将模拟处方书写的练习整合到培训项目内将会是一个很好的做法。案例研究目前是培训里很重要的组成部分。与提供即时建议相反，在进行案例研究时应该要求学生进行模拟处方书写，因为这样可以为他们提供显性与隐性学习，这对他们将来的处方行为来说非常重要。勤学苦练才能完善技巧，显然开具处方的技能也必须从早期培训开始培养。正如在很多行业中那样，都有人可能会因为缺乏必需的技巧而无法正确并出色地完成工作任务（Goldberg, Jenkins, Millar, and Faragher, 1993）。大部分的医学院都不重视针对药物不良事件的培训，也没有将其纳入核心课程里面（Yasuda, 2002）。虽然此类培训无法保证每一位处方者的专业能力，但如果没有针对药物不良事件的培训，我们将可能促使更多的药物不良事件发生并导致一系列的后果。有处方权的心理学家所处的独特地位，使其可以在提供优质高效的心理健康服务的同时，成为减少药物不良事件的积极因素。全科医生与其他非精神科医生既不是心理健康专家，也不是精神药理学家。2004年，斯蒂尔在评论一份近期药物不良事件研究（Curtis, Ostbye, Sendensky, Hutchinson, Dans, Wright, Woosley, and Schulman, 2004）时提出，如果要有效控制药物不良事件，就必须将非医生从业员与复杂的计算机系统归结成处方程序的一部分。

总结

非医生处方者与医生之间的合作能减少药物不良事件，为心理健康患者的治疗带来更有效、更安全的治疗结果。通过在药理学培训内加入药物不良事件的充分认知，医学心理学家可以提供更多更好的有效治疗途径，并减少整体健康护理成本，借此以推广更高质量的心理健康护理（ACNP, 1998; Caccavale, 2002; Norfleet, 2002）。美国疗法调查（Harris Interactive，2004）报告说在过去两年间约有5900万人接受了某种形式的心理健康治疗。然而，估计有2400万有足够严重的症状而理应获得诊断与治疗的人没有接受过任何治疗。

受抑郁症折磨的患者在一个普通医生那里往往会无法得到确诊或被误诊。麦詹等人在2003年报告说只有53%的抑郁症患者接受了适当标准的护理，并且他们的症状也没有得到治疗，或者他们拿到的药物是他们根本不需要的。误诊、用药不当、关于心理障碍方面的培训不足，还有缺乏药理学技巧都有可能增加药物不良事件发生的可能性。没有接受过心理健康专业人士帮助的人群的自杀率比正在接受治疗的患者高几倍（Cassano, 1998; Clark and Horton-Deutsch, 1992）。通过使用精神科药物处方和提供相关心理服务的方式，心理学家可以有效填补心理健康护理的空缺。医学心理学家将需要在预防药物不良事件方面接受继续教育，并掌握阅读与理解医学研究报告的技巧，以避免重蹈有组织医学团体的覆辙。

参考书目

Agency for Healthcare Research and Quality. “Reducing and Preventing Adverse Drug Events to Decrease Hospital Costs.” Research in Action 1, no. 01-0020 (March 2001).

American College of Neuropsychopharmacology. “DoD Prescribing Psychologists: External Analysis, Monitoring, and Evaluation of the Program and Its Participants.” Final Report, May 1998.

Aparasu, R. R. “Visits to Office-Based Physicians in the United States for Medication-Related Morbidity.” Journal of the American Pharmacy Association 39, no. 3 (1999): 332–337.

Aparasu, R. R., and S. E. Fliginger. “Inappropriate Medication Prescribing for the Elderly by Office-Based Physicians.” Annals of Pharmacotherapy 31, no. 7–8 (1997): 823–829.

Bissinger, R. L. “A Cost Effectiveness Analysis of Neonatal Nurse Practitioners.” Nursing Economics 15 (1997): 92–99.

Borzo, G. “Medication Errors Initiative Spotlights Physicians.” OB/GYN News (November 15, 2000).

Brennan T. A., L. L. Leape, and N. M. Laird. “Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients.” New England Journal of Medicine 324 (1991): 370–376.

Caccavale, J. “Opposition to Prescriptive Authority: Is This the Case of the Tail Wagging the Dog?” Journal of Clinical Psychology 58, no. 6 (2002): 623–633.

Cassano, G. B. “Suicide Prevention—The Global Context.” American Journal of Psychiatry 156 (1999): 966a–967a.

Chakos, M., J. Lieberman, E. Hoffman, D. Bradford, and B. Sheitman. “Effectiveness of Second Generation Antipsychotics in Patients with Treatment Resistant Schizophrenia: A Review and Meta-Analysis of Randomized Trials.” American Journal of Psychiatry 158, no. 4 (2001): 518–526.

Clark, D., and S. Horton-Deutsch. “Assessment in Absentia: The Value of the Psychological Autopsy Method for Studying Antecedents of Suicide and Predicting Future Suicides” in Assessment and Prediction of Suicide. Edited by R. W. Maris, A. L. Berman, J. T. Maltsberger, and R. I. Yufit. New York: Guilford, 1992.

Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. “To Err Is Human: Building a Safer Health System.” Washington DC: National Academy Press, 2000.

Curtis, L. H., T. Ostbye, V. Sendensky, S. Hutchinson, P. E. Dans, A. Wright, R. L. Woosley, and K. A. Schulman. “Inappropriate Prescribing for Elderly Americans in a Large Outpatient Population.” Archives Internal Medicine 164 (2004): 1621–1625.

Dean, B. “Learning from Prescribing Errors.” CMAJ 164, no. 4 (2001): 126–131.

DeLeon, P. H., M. T. Sammons, and J. L. Sexton. “Focusing on Society’s Real Needs: Prescription Privileges for Psychology?” American Psychologist 50 (1995): 1022–1032.

DeLeon, P. H., and J. G. Wiggins. “Prescription Privileges for Psychologists.” American Psychologist 51 (1996): 222–229.

DeNelsky, G. Y. “Prescription Privileges for Psychologists: The Case Against.” Professional Psychologist: Research and Practice 22 (1991): 188–193.

Epstein, R. M., and E. M. Hundert. “Defining and Assessing Professional Competence.” Journal of the American Medical Association 287 (2002): 226–235.

Gebhart, F. “Is Standard Dosing to Blame for Adverse Drug Reactions?” Drug Topics (January 2002).

Giacalone, M. B. “Practice Model: Development of a Nurse-Managed Unit and the Advanced Practitioner Role.” Critical Care Nursing Clinics of North America 7 (1995): 35–40.

Glassman, A. H., and J. T. Bigger. “Antipsychotic Drugs: Prolonged QT Interval, Torsade de Pointes, and Sudden Death.” American Journal of Psychiatry 158 (2001): 1774–1782.

Goldberg, D. P., T. Jenkins, T. Millar, and E. B. Faragher. “The Ability of Trainee General Practitioners to Identify Psychological Distress Among Their Patients.” Psychological Medicine 23, no. 1 (1993): 185–193.

Graber, M., R. Gordon, and N. Franklin. “Reducing Diagnostic Errors in Medicine: What’s the Goal?” Quality and Safe Health Care 11 (2002): 258–260.

Harris Interactive. “Therapy in America Survey.” Psychology Today (April 2004).

Hayes, S. C., and E. Heiby. “Psychology’s Drug Problem: Do We Need a Fix or Should We Say No?” American Psychologist 51 (1996): 198–206.

Honigfield, G. “Effects of the Clozapine National Registry System on Incidence of Deaths Related to Agranulocytosis.” General Psychiatric Service 47, no. 1 (1996): 52–56.

Hughes, C. M., P. Honig, J. Phillips, J. Woodcock, R. E. Anderson, C. J. McDonald, M. Weiner, and S. L. Hui. “How Many Deaths Are Due to Medical Errors?” Journal of the American Medical Association 284 (2002): 2187.

Institute of Medicine. “Consensus Report: Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series.” July 20, 2006.

Kaiser Family Foundation. “Total Number of Retail Prescription Drugs Filled at Pharmacies, 2011.” http://statehealthfacts.kff.org/profileind.jsp?cat=5&sub=66&rgn=1.

Lasser, K. E., P. D. Allen, S. J. Woolhandler, D. U. Himmelstein, S. M. Wolfe, D. H. Bor. “Timing of New Black Box Warnings and Withdrawals for Prescription Medications.” Journal of the American Medical Association 287, no. 17 (May 1, 2002): 2215–20.

Leape, L. L., A. G. Lawthers, T. A. Brennan, and W. G. Johnson. “Preventing Medical Injury.” QRB Quality Review Bulletin 19 (1993): 144–149.

Lesar T. S., B. M. Lomaestro, and H. Pohl. “Medication Prescribing Errors in a Teaching Hospital: A 9 Year Experience.” Archives of Internal Medicine 157, no. 14 (1997): 1589–1576.

Martin, B., and J. Coniglio. “The Acute Care Nurse Practitioner in Collaborative Practice.” AACN Clinical Issues 7 (1996): 309–314.

McCarthy, A. M. “School Medication Errrors.” Journal of School Health 70, no. 9 (2000): 371–376.

McDonald, C. J., M. Weiner, and S. L. Hui. “Deaths Due to Medical Errors Are Exaggerated in Institute of Medicine Report.” Journal of the American Medical Association 284 (2002): 93–95.

McGlyn, E. A., S. M. Asch, J. Adams, J. Keesey, J. Hicks, A. Cristofaro, and E. A. Kerr. “The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States.” New England Journal of Medicine 348, no. 26 (2003): 2635–2645.

McIntyre, J., S. Conroy, A. Avery, H. Corns, and I. Choonara. “Unlicensed and Off Label Prescribing of Drugs in General Practice.” Archive of Disease in Childhood 83 (2000): 498–501.

Mossman, D., and D. S. Lehrer. “Conventional and Atypical Antipsychotics and the Evolving Standard of Care.” Psychiatric Service 51, no. 12 (2000): 1528–1535.

Moynihan, R. “The Making of a Disease: Female Sexual Dysfunction.” British Medical Journal 326 (2003): 45–47.

Norfleet, M. A. “Responding to Societies Needs: Prescription Privileges for Psychologists.” Journal of Clinical Psychology 58, no. 6 (2002): 599–610.

Pachman, J. S. “The Dawn of a Revolution in Mental Health Care.” American Psychologist 51 (1996): 213–215.

Page, J., and D. Henry. “Consumption of NSAIDs and the Development of Congestive Heart Failure in Elderly Patients: An Underrecognized Public Health Problem.” Archives of Internal Medicine 160, no. 6 (2000): 777–784.

Roose, S. P., A. H. Glassman, E. Attia, E. G. Woodring, V. Giardina, and J. T. Bigger. “Cardiovascular Effects of Fluoxetine in Depressed Patients with Heart Disease.” American Journal of Psychiatry 155 (1998): 660–665.

Selim, K., and N. Kaplowitz. “Hepatotoxicity of Psychotropic Drugs.” Hepatology 29, no. 5 (1999): 1347–1351.

Sclar, D. A. “Trends in the Prescribing of Anti-Depressant Pharmacotherapy: Office Based Visits, 1990–1995.” Clinical Therapy 20, no. 4 (1998): 871–874.

Schenkel, S. “Promoting Patient Safety and Preventing Medical Error in Emergency Departments.” Academic Emergency Medicine 7 (2001): 1204–1222.

Singh, G. “Recent Considerations in Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Gastropathy.” American Journal of Medicine 105 (1998): 31S–38S.

Steel, K. “The Time to Act Is Now.” Archive Internal Medicine 164 (2004): 1603–1604.

Tamblyn, R. M., P. J. McLeod, M. Abrahamowicz, and R. Laprise. “Do Too Many Cooks Spoil the Broth? Multiple Physician Involvement in Medical Management of Elderly Patients and Potential Inappropriate Drug Combinations.” CMAJ 154, no. 8 (1996): 1177–1184.

Thomas, E. J., and T. A. Brennan. “Incidence and Types of Preventable Adverse Events in Elderly Patients: Population Based Review of Medical Records.” British Medical Journal 320 (2000): 741–744.

Volvavka, J., B. Czobor, J. Sheitman, L. Lindenmayer, J. Citrome, and J. Lieberman. “Clozapine, Olanzapine, Risperidone, and Haloperidol in the Treatment of Patients with Chronic Schizophrenia and Schizoaffective Disorder.” American Journal of Psychiatry 159, no. 2 (2002): 255–262.

Wachter, R. M. “Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.” University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center, AHRQ Contract No. 290-0013 (1997).

Wiggins, J. G., and N. A. Cummings. “National Study of the Experience of Psychologists with Psychotropic Medication and Psychotherapy.” Professional Practice 29, no. 6 (1998): 549–552.

Woodcock, J. “Testimony on Medical Errors: Understanding Adverse Drug Events. Before the Senate Committee on Health, Education, Labor, and Pensions.” (February 1, 2000).

Yasuda, S. “Adverse Drug Reaction Curriculum Missing at Many Medical Schools.” Psychopharmacology Update (April 2002).