Case 2 多形性胶质母细胞瘤

简要病史

患者，男性，62岁。2周前在无明显诱因下出现头痛，以晨起时双眼胀痛为主，视物无模糊、无旋转，当时未予以重视，未就诊。1天前，头痛症状加重，疼痛难忍。头颅MRI示右额颞叶多发囊实性占位，首先考虑转移瘤。为进一步明确诊断，行PET/CT检查。

实验室检查

血常规：中性粒细胞百分比85.40%，超敏CRP 34.98mg/L。血生化：血糖浓度7.17mmol/L。肿瘤系列：F-PSA/T-PSA=0.11。输血三项、凝血功能、电解质、尿常规检查均正常。

其他影像检查资料

头颅MRI检查：右侧额、顶、颞叶多发囊实性占位性病变，周围可见水肿区，右侧侧脑室及环池受压，中线左偏。

PET/CT影像

PET/CT影像见图2-1和图2-2。

影像解读

CT示右侧额叶囊实性占位，大小为24mm×32mm，周围片状低密度水肿带；PET示环形放射性浓聚，SUVmax为7.29（见图2-1）。

CT示右侧颞叶稍高密度结节影，大小为16mm×14mm，密度不均匀，周围片状低密度水肿带；PET示类结节状放射性浓聚，SUVmax为7.44（见图2-2）。

最终诊断

免疫组化：CD34（血管+），CK（pan）（-），GFAP（+），P53（-），Vimentin（间质+）。免疫组化结果符合“右额顶部”胶质母细胞瘤的诊断（见图2-3）。

鉴别诊断

1．脑转移。

2．脑脓肿。

3．脑胶质瘤。

教学要点

多形性胶质母细胞瘤（GBM），又称胶质母细胞瘤，多发生于幕上，占颅内肿瘤的10%～15%，多见于中老年人。依据WHO（2000）神经系统肿瘤病理学和遗传学新分类，将其归入WHOⅣ级，是胶质瘤中分化最低者。

GBM是原始髓上皮来源的幼稚细胞肿瘤，可分为原发性和继发性两类。前者病史较短，既往无较低级别胶质瘤病史或组织学证据；后者是从较低级别的星形胶质细胞瘤发展演进而来，病史相对较长。

GBM好发于大脑半球白质区内，多为单发，偶有多发，一般为两三个病灶，呈浸润性生长，恶性程度高，生长迅速，常有瘤内坏死、出血、囊变等；同时，常有颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐等。此外，根据肿瘤所在部位不同，可出现相应区域神经功能损伤表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、视力下降等。

18F-FDG PET/CT显像对脑胶质瘤的诊断效果欠佳，在实际工作中甚至不如增强CT或MRI。因此，对脑胶质瘤的诊断多不需要18F-FDG PET/CT显像，但当临床遇到脑内单发或多发占位性病灶时，尤其是多发病灶（如本病例）且病灶合并明显囊变坏死时，结合发热等感染性症状及实验室相关炎性指标，排除脑脓肿相对容易，但难以排除脑转移瘤的可能。对这些患者往往需要进行全身检查，寻找脑内转移瘤的原发灶。随着PET/CT临床应用的日益广泛，在对此类患者的检查中，18F-FDG PET/CT扫描的全身性及在肿瘤显示时的高度敏感性优势得到了充分的体现。

在本病例中，无论是临床还是层面CT及MR诊断报告，均首先考虑脑转移瘤的可能性，但18F-FDG PET/CT全身显像后未发现明显的原发肿瘤征象，提示临床医师需考虑脑原发恶性肿瘤的可能性，正因为有18F-FDG PET/CT报告提示，才给予了临床医师敢于手术的信心。因此，在脑神经系统肿瘤性及肿瘤样病变定性方面，首先行层面CT、MR检查，必要时再进一步结合PET/CT甚至PET/MRI等进行多模式综合判断，以明显提高诊断符合率。

另外，18F-FDG显像缺乏特异性，而新的PET显像剂如11C-蛋氨酸在脑占位病变的鉴别诊断中发挥作用，或采取双核素显像、双时相显像的方式以进一步提高PET/CT的诊断符合率，而且PET/MRI还可弥补PET/CT在脑病变诊断方面的不足，这也必将使神经系统核医学的诊断水平提高到一个新的台阶。

参考文献

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（潘建虎 沈小东 陈泯涵 张宝燕）