第二篇 胸部

Case 17 纵隔内异位甲状旁腺腺瘤

简要病史

患者，男性，53岁。因“反应迟钝2周，行走困难10天，加重4天”入院。

2周前，因“急性胰腺炎”在当地医院治疗好转后出院；10天前，在无明显诱因下出现行走困难，抬脚乏力，并逐渐加重；4天前，出现不能行走，伴胃纳差，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、寒战等。否认有外伤、手术史；否认有高血压、糖尿病、肝炎及肺结核病史；否认有吸烟、饮酒史。

实验室检查

总血清钙3.81mmol/L（2.03～2.54mmol/L），血清磷0.79mmol/L（0.87～1.45mmol/L），血清镁0.63mmol/L（0.70～1.10mmol/L），甲状旁腺素757.7pg/mL（15.0～65.0pg/mL）。

血常规、肝肾功能及肿瘤标志物正常。

其他影像检查资料

甲状腺、甲状旁腺及泌尿系B超检查正常。

胸部增强CT检查见图17-1。

SPECT/CT影像

SPECT/CT影像见图17-2和图17-3。

影像解读

胸部增强CT影像（见图17-1）示：前上纵隔小结节灶，边界清，密度尚均，未见明显强化。

静脉注射99mTc-MIBI 25mCi后，15min及2h行颈前显像（见图17-2）。初始相：甲状腺显像清晰，位于颈前正中，形态、大小正常，放射性分布均匀，甲状腺下方胸骨后部位可见类圆形放射性分布浓聚影。延迟相：甲状腺及胸骨后浓聚影基本消失，2h后SPECT/CT融合影像提示前纵隔结节影摄取显像剂（见图17-3）。

最终诊断

胸外科行胸腔镜前上纵隔肿瘤摘除术，术中及术后病理均提示：瘤体内间质血供丰富，间质将瘤体分隔成片状，主细胞呈类圆形，大小一致；染色深瘤体内间质血供丰富，间质将瘤体分隔成片状，主细胞呈类圆形，大小一致，染色深，符合甲状旁腺腺瘤[见图17-4, HE染色（200 ×）]。患者术后PTH水平逐渐下降，术后第4天，PTH 37.5pg/mL，血钙、血磷水平均正常。出院后，回当地医院进行康复治疗。随访4年，PTH水平正常。

鉴别诊断

1．纵隔胸腺瘤。

2．淋巴瘤。

教学要点

相关文献报道，6.0%～26.2%的患者甲状旁腺瘤为异位性（多位于胸腺、甲状腺、心包膜或食管后）。在胚胎发育过程中，上甲状旁腺由第四咽囊的背翼上皮发生，下甲状旁腺由第三咽囊的背翼上皮分化而来，与胸腺一起下降，在下降过程中发生停顿形成异位甲状旁腺。异位位置可为纵隔、颈动脉鞘、气管旁沟、锁骨上窝、胸腺内等。若异位甲状旁腺瘤合成和释放过多的PTH，可导致钙、磷及骨代谢紊乱的全身性疾病，包括反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变以及广泛的骨吸收。

该例患者以急性胰腺炎起病，经治疗好转后出现精神症状，发现甲状旁腺激素水平增高，高血钙，低血磷，且无慢性肾病、骨转移瘤、骨髓瘤等病史，原发性甲状旁腺功能亢进诊断明确，常规甲状旁腺B超检查及核素99mTc-MIBI双时相显像在甲状腺床区未发现异常，增强CT发现前纵隔小结节，99mTc-MIBI在初始相发现纵隔局限性显像剂存在，SPECT/CT定位此次结节摄取99mTc-MIBI，异位甲状旁腺瘤诊断明确。

99mTc-MIBI进入甲状旁腺的机制主要是主动运输与被动扩散，而功能亢进的腺瘤细胞增大的膜电位可促进上述转运过程，其在早期相即可显示，与文献报道一致。甲状旁腺瘤对99mTc-MIBI的摄取不仅与病灶的体积、功能状态有关，而且与99mTc-MIBI在甲状旁腺瘤中的清除速率有关。本病例病灶较小，摄取程度较低，在瘤体内清除速率较快及胸骨的放射性衰减是造成病灶在延迟平面显像中显示欠佳的可能原因。而SPECT/CT既减低了胸骨放射性衰减对病灶显示的影响，又显示了摄取病灶的解剖定位，为异位甲状旁腺瘤的手术治疗提供了准确的依据。

参考文献

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（杨君）