Case 14 分化型甲状腺癌皮肤转移

简要病史

患者，男性，82岁。8年前，患者发现左侧甲状腺结节，甲状腺超声检查示：甲状腺左叶囊实性包块，不排除癌变的可能。后行双侧甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术，术后病理示：（左）甲状腺乳头状癌，伴淋巴结转移（+++++/24）。术后行131I清除DTC术后残留的甲状腺组织治疗一次（剂量不详）。1年前，右颈部出现肿胀；4个月前，加重。颈部超声检查示：①甲状腺左叶床区低回声结节，考虑转移灶的可能；②左颈部Ⅱb、Ⅳ区及锁骨上区，右颈部Ⅲ、Ⅳ区及锁骨上区多发异常回声结节，考虑转移灶的可能。1个月前，给予核素治疗，停用左甲状腺素钠片；停药10天后，右侧颈部及右侧前胸壁出现多个红色的类圆形皮下结节，大小不等，最大者约为花生米大小，最小者约为花椒大小，质地均较硬，活动度差，偶有压痛，部分结节逐渐增大。颈部超声检查提示：①甲状腺左叶床区低回声结节，考虑转移灶的可能；②左颈部Ⅱb、Ⅳ区及锁骨上区，右颈部Ⅲ、Ⅳ区及锁骨上区多发异常回声结节，考虑转移灶的可能；③右颈部肌层回声改变伴血供丰富，考虑癌肿侵犯。右侧腋下多发淋巴结肿大，考虑病灶转移的可能。右下颈部结节细针穿刺活检病理示：（胸部皮肤）低分化癌，结合病史及免疫组化，考虑为转移性甲状腺癌。

实验室检查

停用左甲状腺素钠片前：促甲状腺激素5.21mU/L，甲状腺球蛋白50.48ng/mL，甲状腺球蛋白抗体1.17U/mL。停用左甲状腺素钠片后：促甲状腺激素45.24mU/L，甲状腺球蛋白200.36ng/mL，甲状腺球蛋白抗体1.21U/mL。

其他影像检查资料

胸部CT检查影像见图14-1和图14-2。

SPECT符合线路影像

SPECT符合线路影像见图14-3～图14-8。

影像解读

胸部CT影像（见图14-1和图14-2）示：双侧颈根部（以右侧为主）、右侧腋窝及邻近皮肤多发软组织灶，结合病史多考虑转移的可能。

碘断层（见图14-3和图14-4）示：左侧颈区及双侧锁骨上区摄131I组织影，考虑淋巴结摄取。

18F-FDG代谢显像（见图14-5～图14-8）示：在双侧颈根部（以右侧为著）、右侧腋窝、右侧上胸部皮肤及软组织可见大片状葡萄糖代谢增高影，同机CT可见双侧颈根部（以右侧为著）、右侧腋窝及右侧上胸部增厚伴多发结节，其内葡萄糖代谢增高，首先考虑转移的可能。

最终诊断

右下颈部结节细针穿刺活检病理（见图14-9和图14-10）示：（胸部皮肤）低分化癌，结合病史及免疫组化，考虑为转移性甲状腺癌。图14-9为TTF-1（+），图14-10为Pax-8（+）。

免疫组化：TTF-1（+），CK(pan)（+），VM（+），Pax-8（+），CK7（部分+），TG（-），WT-1（-），Calretinin（-），CK5/6（-），EA（-），SP-A（-），Napsin A（-），Calcitonin（-）。

甲状腺术后病理：（左）甲状腺乳头状癌，伴淋巴结转移（+++++/24）。

鉴别诊断

原发性皮肤肿瘤。

教学要点

分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状腺滤泡细胞，它包括乳头状癌、滤泡状癌及Hürthle细胞癌。DTC进展缓慢，大多数局限于甲状腺内，仅有少部分（4%～15%）发生远处转移。最常见的远处转移部位为肺和骨，其他部位的远处转移比较少见，包括脑、皮肤、肝脏、软组织、腮腺、乳腺、肾及胰腺等。

Madani等回顾了所有关于DTC远处转移的文献发现，除肺转移和骨转移外，在DTC的少见转移中，脑转移居首位（44%），其次为皮肤转移（17%）和肝转移（8%）。DTC皮肤转移的组织学表现各不相同，乳头状癌在其中占一定优势（约为43%）。皮肤转移的平均发病年龄为63岁，男女发病率均等。皮肤转移可以是隐匿性DTC的首发症状，典型表现为缓慢生长的红斑或红色结节，常发生于头皮、面部及颈部，其中近2/3的病例为头皮转移。皮肤病变可以是孤立的或多发的，通常没有症状，少数可发生溃疡。Varma等报道了3例乳头状癌皮肤转移出现溃疡的病例。

DTC发生皮肤转移常预后不良，临床一般采取姑息治疗。识别与明确DTC皮肤转移是监测病情的关键。当临床发现红色皮肤结节，特别是头皮上的结节时，应考虑DTC转移的可能，这对有DTC病史的患者尤为重要。131I全身显像有助于诊断，对可疑病例应行细针穿刺活检，而甲状腺球蛋白（TG）免疫组化染色是明确诊断的有力依据。

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（牟达 权友琼 楼岑）