第一章 心肺复苏技术与规范

第一节 心肺脑复苏基础与进展

心脏骤停（cardiac arrest, CA），又称心脏性猝死，是发达国家的首要死亡原因。每年美国和加拿大超过30万人因此而丧生，我国2010年的统计数据显示，国内每年死于心脏骤停的总人数为54.4万人。心肺复苏（cardiac pulmonary resuscitation, CPR）是抢救心跳呼吸骤停患者的重要措施。CPR发展至今已有50多年的历史，现代传统CPR的基本框架形成于20世纪五六十年代，其标志是确立CPR的四大基本技术，即口对口人工呼吸、胸外心脏按压、体表电除颤和肾上腺素等药物的应用。随着技术的进步，患者恢复自主呼吸和循环功能的可能性较以往有了很大的提高，但是长时间心脏停搏后导致的缺血缺氧性脑病，却成为影响预后的独立因素。针对此，近年来有学者提出心肺脑复苏（cardiac pulmonary cerebral resuscitation, CPCR）的概念，旨在强调脑保护和脑复苏的重要性。

一、心脏骤停的定义与诊断

心脏骤停（CA）是指心脏射血功能的突然终止，患者对刺激无反应，无脉搏，无呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效的救治，常致即刻死亡。

临床上根据以下3点诊断CA：

（1）无意识——患者意识突然丧失，对刺激无反应，可伴四肢抽搐。

（2）无脉搏——心音及大动脉搏动消失，血压测不出。

（3）无呼吸——面色苍白或发绀，呼吸停止或濒死叹息样呼吸。

二、心脏骤停的原因

（1）器质性心脏病：器质性心脏病是CA的最常见原因，其中冠心病最常见，占CA总人群的80%；其次为心肌病，约占10%～15%，是35岁以下人群出现CA的主要原因。此外，心脏瓣膜病变及先天性心脏病亦可引起CA。

（2）非器质性心脏病：此类患者本身并无心脏结构异常，通常由于心脏电活动异常致恶性心律失常而引起CA。

（3）其他原因：除心脏本身的病变外，休克、缺氧、严重的水电解质平衡和代谢紊乱、中毒和呼吸系统疾病均可导致CA。

临床上，通常可按“6H5T”来分析CA的原因。“6H”，即低血容量（hypovolemia）、低氧血症（hypoxemia）、酸中毒（hydrogenion）、高/低钾血症（hyper-/hypokalemia）、低血糖（hypoglycemia）、低体温（hypothermia）;“5T”，即中毒（toxins）、心脏压塞（tamponade）、张力性气胸（tension pneumothorax）、冠状动脉或肺动脉栓塞（thrombosis of the coronary/pulmonary vasculature）、创伤（trauma）。

三、心脏骤停的类型

CA后的临床表现是一致的，但依据心电图可分为以下4种类型。

1．心室颤动

心室颤动（ventricular fibrillation, VF）指心电图的波形、振幅与频率均不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

2．无脉性室速

无脉性室速（pulseless ventricular tachycardia, PVT）指脉搏消失的室性心动过速。

3．无脉性电活动

无脉性电活动过去称电机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下（慢而无效的室性节律）。

4．心室停搏

心室停搏指心肌完全失去电活动能力，在心电图上表现为一条直线。

临床上通常根据电击除颤能否有效恢复灌注性心律，将心律分为可电击性心律和非可电击性心律两类。

（1）可电击性心律：包括VF和PVT，抢救的关键在于及早电击除颤、及时有效地予以CPR。

（2）非可电击性心律：指无脉性电活动和心室停搏，其对电击除颤无效，复苏效果极差。

四、CPR复苏流程

经过50多年的发展，CPR过程已经逐步程序化、规范化和社会化。为了便于理解记忆，Safar将CPR分成3期：

（1）基础生命支持（basic life support, BLS），或称初期复苏，包括开放气道、口对口人工呼吸和胸外心脏按压。

（2）高级生命支持（advanced life support, ALS），或称后期复苏，目的是基于更有效的呼吸和循环支持，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，以稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提条件和基础。

（3）延续生命支持（prolonged life support, PLS），或称复苏后治疗（post-resuscitation treatment, PRT），指自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation, ROSC）后，以脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法，也包括进一步维持循环和呼吸功能。

五、生存链

1992年，美国心脏病协会主办的全美第5次心肺复苏会议提出生存链（chain of survival）的概念。生存链指提高心跳呼吸骤停院外抢救成功率的几个关键步骤：及早启动急救程序、及早CPR、及早电击除颤和及早进一步治疗。专家们认为各个步骤一环扣一环，相互衔接，任何一个步骤的延误都可能导致抢救失败。生存链的概念在各次国际复苏指南会议上均得到重申，也做了部分修改。最新发布的2015版《美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》（以下简称《2015CPR指南》）进一步区分了救治院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest, IHCA）和院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者生存链的不同（见图1-1），因为IHCA和OHCA这两种情况所需要的架构和流程两大元素大不相同。OHCA患者将依赖他们的社区获得救助。非专业救护人员必须识别出CA、进行呼救、开始CPR并给予除颤[公共场所除颤（public access defibrillation, PAD）]，直到接受过紧急医疗服务（emergency medical service, EMS）培训的专业团队接手后，将患者转移到急诊室和/或心导管室。患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治。相反，IHCA患者依赖专门的监控系统（如快速反应或早期预警系统）来预防CA。如果发生CA，患者将依赖医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通，以及由专业医疗人员，包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的多学科团队。

六、CPR进展

经过多年的研究和探索，现代心肺脑复苏取得了很大的进步。自2010版《美国心脏协会心肺复苏（CPR）及心血管急救指南》发布以后，5年来CPR领域取得了较大进展，有些甚至是颠覆性的，主要集中在以下几个方面。

1．对院外心脏骤停（OHCA）患者实施单纯胸外按压VS胸外按压+通气

国外几个单中心的研究结果表明，对OHCA患者由非专业施救人员单纯实施胸外按压，与实施传统CPR相比，存活率相近，因此推荐对OHCA患者在急救人员到来前，仅实施单纯胸外按压。

2．机械CPR VS徒手CPR

LINC研究表明机械CPR在OHCA患者抢救中相对徒手CPR并未显示出优势。目前，对于机械CPR设备在OHCA或IHCA患者的生存率和神经系统结局方面是否具有优势尚不明确。因此，人工胸外按压仍然是治疗CA的救治标准，但在进行高质量人工胸外按压比较困难的条件下，可选择机械活塞装置进行胸外按压。

3．高级气道VS面罩

多数研究提示，院前气管插管与较差的神经系统结局相关，有的研究还发现院前气管插管与患者死亡风险增高相关，声门上气道亦未发现对存活率有显著优势，由此提示院前建立任何形式的高级气道均可能是有害的。

4．药物治疗进展

早期肾上腺素可能改善OHCA患者长期和神经系统预后，但联合使用血管加压素和肾上腺素替代标准剂量的肾上腺素治疗CA并无优势，为简单起见，已从成人CA流程中去除加压素。

5．轻度治疗性低温

目前大多数研究提示轻度治疗性低温（mild therapeutic hypothermia, MTH）（目标体温32～34℃）可使CA患者获益。因此，《2015CPR指南》推荐所有心脏骤停后恢复自主循环的昏迷成年患者都采用目标温度管理，鉴于最新一项高质量研究对比36℃和33℃两种温度管理，对预后影响无差异，故目标温度可迭定在32～36℃之间，并至少维持24h。

6．体外CPR

近年来，对体外CPR（extracorporeal CPR, E-CPR）的研究越来越多。有研究表明，即使自主循环和呼吸尚未恢复，在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）辅助下，机体的氧供亦能满足生物学生命维持的要求，这为E-CPR提供了理论基础。随着技术与材料的改进，ECMO可以在20～30min内完成安装。对于常规CPR超过10min仍无法复苏的患者，建立ECMO辅助可以保证重要脏器的灌注及氧供，维持患者的生物学生命，为进一步治疗争取时间。近年来的一些RCT研究显示，与常规CPR相比，经E-CPR抢救的患者30d及1年的生存率明显提高。然而，因为研究相对较少，医学界尚未形成共识，所以还需要尽可能多的循证医学证据支持。

（沈晔 杨向红）