第四章 急诊胸部创伤诊疗综合技术和规范

第一节 重症胸部创伤的概述

胸部创伤在平时或战时均是较常见的损伤之一，发病率仅次于头部创伤和肢体创伤，居于第三位。所谓严重胸部创伤，就是创伤后，胸部及其重要脏器受到严重损伤以致呼吸、循环功能障碍；或因出现合并胸部以外损伤且严重威胁患者生命的情况/创伤。凡重症胸部创伤的患者，如不及时有效地予以处理，会迅速致死。因此，尽早判断胸部创伤的严重程度，判断何种脏器受损，有否合并胸部以外脏器损伤，能否及时采取相应的有效救治措施，等等，是抢救重症胸部创伤患者成功的关键。

一、重症胸部创伤的病因、种类、发病率和死亡率

严重胸部创伤的致伤病因，往往决定胸部创伤的类型，致伤病因的种类及其作用于胸壁的强度又决定了严重胸部创伤的发生率和死亡率。由此可见，在胸部创伤中，致伤病因的种类、强度以及作用于胸部的部位，是影响胸部严重创伤的重要因素。

（一）常见病因及种类

1．撞击伤

撞击伤指暴力直接撞击胸壁组织，使胸廓组织以及胸内脏器严重损伤，多见于车祸、坠落伤、爆震伤、挤压伤和冲击伤等，多数引发胸部闭合性损伤。

2．穿透伤

穿透伤指锐器、枪弹等投射物穿透胸壁及胸膜腔，致使胸内脏器损害，多见于枪弹和炸弹爆炸、锐器刀刃、铁器物件等戳伤，主要造成胸部开放性损伤，包括贯通伤和非贯通伤。

3．自发伤

自发伤指胸、腹腔内压力突然改变，致使胸、腹腔脏器损伤，多见突然剧烈咳嗽或呕吐等引起肺泡破裂、高压性气胸、食管破裂等。此类伤不同于以上两种闭合性和开放性创伤，严格来讲是一种自发性的严重胸部损伤，与外来冲击波损伤有别。

4．医源性严重胸部损伤

医源性严重胸部损伤可见于胃镜或食管镜检查穿破食管壁、纤维支气管镜检查损伤气道；纵隔镜检查损伤大血管；经胸腔镜行胸部手术时损伤胸腔脏器和血管等引起大出血、血气胸，以及继发性食管异物穿孔引起纵隔感染、化脓，甚至造成食管主动脉弓瘘等。

（二）分类、发病率和死亡率

一般可将胸部创伤分为闭合性和开放性两大类，各类的发病率和死亡率不同。

1．闭合性严重胸部创伤

平时，闭合性严重胸部创伤多见于交通及工矿事故，在一些自然灾害如地震房屋倒塌等中亦可见到。据报道，在整个胸部创伤中，闭合性胸部创伤约占65%。在闭合性胸部创伤中，受损伤组织、器官的数量以及严重程度，决定闭合性损伤的严重程度。

严重胸部闭合性损伤约占整个闭合性损伤的12%～15%，死亡率为15%～25%，一旦合并脑、腹部等多处损伤时，死亡率可达到30%～50%。从以上数字可看出，严重闭合性胸部创伤的发病率和死亡率较高。其原因可能是闭合性胸部创伤比较复杂，损伤范围比较广泛，诊断往往不及时，与处理水平和条件不同有关。

2．开放性严重胸部创伤

过去，严重开放性胸部创伤多见于战场火器伤（枪弹或炸弹破片引起的贯通伤或非贯通伤）。未穿透胸膜腔或纵隔称为切线伤，为非开放伤。平时开放性胸部创伤并非少见，据报道，约占胸部创伤的47.6%。在开放性胸部创伤中，以刀刃穿通伤的比例最大，占92.7%，大多数病情严重，需手术治疗。

关于开放性胸部创伤的死亡率报道，差别也很大。平时，一般开放性胸部创伤的死亡率为2%～7%，但严重开放性胸部创伤的死亡率则达15%～60%。死亡率幅度差别大，说明与受伤当时的严重程度、抢救时间和诊治水平有关。

二、重症胸部创伤的病理生理变化

一般性胸部创伤不致引起胸腔生理功能的改变，但胸部受到严重创伤时，不仅扰乱了胸腔的正常生理功能，而且可出现一系列病理变化。

1．胸廓完整性及其运动受破坏

正常的胸廓是由12节胸椎、椎体两侧的12对肋骨以及胸骨组成，是一个锥形的桶状结构。这一支架结构不但起到保护胸内各脏器的作用，而且由于支架外表有胸、背和肩部的各组肌肉，底部有膈肌密封，依靠肋骨上下升降、外旋动作以及膈肌的升降运动，有节律地变更胸内负压，完成呼吸交替和促进血流作用。

当胸部严重创伤时，由于胸廓支架诸骨骨折、错位，不但可直接损伤胸内脏器，而且由于胸廓运动的对称性和协调性被破坏，出现浮动胸壁（连枷胸）和反常呼吸，导致通气和换气功能障碍，如不及时采取有效措施，可导致急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）致死。

2．胸膜腔的生理功能严重障碍

正常的胸膜腔是由两侧的胸膜壁层和脏层形成两个闭合的腔隙，此腔隙与大气压及胸内脏器都不相通，腔内存在负压－0.4kPa～－1.0kPa（－4～－10cmH2O）。当吸气时，在各呼吸肌的协同作用下，胸廓抬起、膈肌下降，胸腔容积增大，负压升高，两肺膨胀，气即吸入肺内。当呼气时，胸腔的改变正与此相反，胸廓下降，膈肌松弛而上升，胸膜腔容积缩小，加上肺脏自身的弹力性回缩，胸腔负压由－1kPa（－10cmH2O）降至－0.4kPa（－4cmH2O），肺内气体也随之呼出。

胸膜腔负压的存在不但能维持正常的气体交换，而且具有帮助静脉血向中心回流的作用。正常时两侧胸膜腔的负压是相称的，以使纵隔保持正中立位置。当开放性胸部创伤、肺或食管破裂时，致使胸膜腔破坏而不密封，胸腔负压消失，形成开放性气胸、肺萎陷和纵隔摆动等，最后导致呼吸、循环功能障碍。

3．呼吸、循环功能障碍

由于严重胸部创伤造成胸廓支架破坏、呼吸运动及胸腔生理功能障碍等，使患者出现呼吸困难，加上分泌物等堵塞呼吸道而窒息，甚至休克、心衰等，导致呼吸、循环衰竭。

当合并胸内脏器损伤，如纵隔、心脏、大血管破裂，气管、食管、胸导管及淋巴管损伤，膈神经、迷走神经破坏时，如不及时采取有效的抢救措施，可迅速致死或出现严重的并发症。

三、重症胸部创伤的临床特点及其诊断方法

严重胸部创伤患者的主要临床特点：一是伤后病情危重，相继出现呼吸困难、循环功能障碍。据报道，在伤后出现呼吸困难的患者中，约有26.8%的患者出现呼吸衰竭，78.3%的患者合并休克。另外，当合并颅脑、腹部脏器损伤时，病情更严重。二是由于严重胸部创伤患者多数有胸部以外的合并伤存在，但鉴于病情笃重，忙于纠正呼吸困难、抗休克等抢救，而忽略了其他合并伤（颅脑损伤、胃肠穿孔等），错失了诊治良机。

对严重胸部创伤患者，一定要注意以上两个特点，才能在抢救过程中抓住主要矛盾。在进行重点处理的同时，要细心观察是否有合并伤存在，以便进行有针对性、有目的性的系统检查。要动态观察病情变化，以求尽快做出准确判断，做到分秒必争地去抢救患者。

（一）主要临床表现

1．呼吸困难

严重胸部创伤患者都有呼吸困难的表现，其严重程度取决于胸部及其脏器损伤的类型和程度。其中，以呼吸道堵塞等原因造成窒息的危害性最大，可以迅速致死。呼吸困难的原因主要有如下几点：

（1）呼吸道被分泌物、血块以及组织碎片堆积而致堵塞、窒息，尤其是昏迷患者更危险。

（2）开放性或张力性气血胸、肺严重萎陷、休克等。

（3）肺实质严重挫伤、创伤性湿肺、气管或支气管断裂等。

（4）连枷胸引起反常呼吸、纵隔摆动、巨大膈疝等。

（5）创伤后急性呼吸功能衰竭等。

以上表现可单独存在，亦可多项并存，必须尽快判明病因并果断采取抢救措施，迅速改善呼吸功能，才能阻止呼吸衰竭发生。

2．休克

严重胸部创伤患者均出现不同程度的休克。发生休克的主要原因如下：

（1）严重胸部创伤后由于大量出血，如大量血胸或合并多发伤出血等，血容量迅速减少以致血压下降，出现休克。

（2）严重胸部创伤后引起肺实质和胸膜损伤，以致呼吸、循环功能紊乱（后者称胸膜肺休克）。

（3）心脏、大血管损伤引起大出血或心包填塞，心排血量下降，血容量不足导致休克。

无论是何种原因引起的休克，患者均表现为烦躁、面色苍白、血压下降等，应尽快进行抗休克处理。如果相继出现呼吸急促、发绀等进行性呼吸困难，则提示病情已十分严重，必须及时采取有效的抢救措施，维持呼吸、循环功能，否则患者终因呼吸、循环同时衰竭迅速致死。

3．合并伤和胸内脏器损伤的临床表现

严重胸部创伤合并胸部以外损伤或胸内脏器严重损伤的患者，除了出现呼吸困难和休克的表现外，还会出现合并伤部位特有的临床表现，以及胸内脏器损伤的各种表现。

（1）腹痛。严重的胸腹联合伤时，除了出现呼吸困难和休克外，还可出现腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛等。这是由于腹腔脏器穿孔、腹膜炎引起的疼痛，多见枪弹和锐器穿透伤或胸腹联合伤。

（2）神志改变。多见胸部创伤合并颅脑损伤，如脑震荡、脑挫伤等。根据颅脑损伤的部位和程度，患者可出现烦躁不安、头痛、听视觉障碍、嗜睡，甚至昏迷、抽搐等。

（3）骨折及创口出血、感染等。多见胸部创伤合并四肢、腰部及骨盆骨折。肢体往往因骨折而畸形、疼痛，创口处理不及时而出血、感染等。

（4）胸内脏器损伤。其临床表现取决于损伤脏器的种类、数量及其严重程度，如胸部创伤后出现心包填塞，提示心脏损伤；胸部创伤后呼吸困难，可能有肺、气管、支气管损伤。

4．主要体征

严重胸部创伤患者的体征有咯血、反常呼吸、发绀、胸壁畸形及吸吮伤等。

（1）咯血。严重胸部创伤后咯血，多见于肺实质和支气管的损伤，出血量视组织损伤的程度而定。支气管或气管损伤的体征是受伤后立即咯出鲜红血，血量有多有少；肺实质损伤或爆震伤者，可咯出血性泡沫痰；伤后数天仍可咯出陈旧性血痰。

（2）反常呼吸。由于严重胸部创伤后形成连枷胸，胸廓畸形，胸腔内负压改变，以致呼吸时，胸廓运动两侧不对称或形成反向性。患者呼吸极度困难，需及时采取特殊措施，通过外固定手法将多根多处肋骨或胸骨骨折进行复位和固定。

（3）发绀。多见于严重胸部创伤后呼吸运动障碍、疼痛等，加上分泌物多，血块阻塞呼吸道以致窒息，出现发绀；纵隔血肿、心包填塞等，使上腔血回流出现障碍，亦可引起发绀；合并颅脑损伤以致中枢性呼气困难等，都可以引起发绀。

（4）胸廓畸形及吸吮伤。除了连枷胸可引起胸廓畸形外，尚有创伤后胸壁创口软组织形成内外活瓣，气体进入胸腔多，排出胸腔少，形成高压性气胸，致使胸廓膨隆畸形，活动受限，叩诊呈过清音，气管偏向健侧，颈静脉怒张等。吸吮伤见于开放性气胸，气体进出有声如吸吮。

（5）X线征象。在抢救的同时要求做床边X线检查，以便快速诊断，及时治疗，特殊检查需待病情较稳定后方可进行。

（二）初期及综合诊疗程序

严重胸部创伤患者的病情危重，不能按照一般胸部创伤患者先诊断后处理的办法，往往是边治疗边诊断，即在治疗的同时进行诊断。

1．初期诊疗程序

对已明确为严重胸部创伤的患者，可根据患者当时的病情进行抢救。但有些严重胸部创伤的患者，初诊时缺乏典型的症状和明确的定位体征，此时，抢救人员应做到如下几点：

（1）初诊时，立即寻找危及伤员生命的最先临床表现，即有无呼吸道梗阻、大出血、休克、心包填塞等。清醒患者问主诉，昏迷患者靠体征。

（2）对心搏、呼吸停止的患者，应在立即进行呼吸道清除、人工呼吸、心外按压的同时，积极进行抗休克、恢复心肺功能等各项紧急救治。

（3）心搏、呼吸恢复以后尽快就地做必要检查，如血气分析、胸穿、心电监护、床边X线摄片、B超等，明确诊断后，要进行特殊治疗。

（4）在抢救中要切记，凡严重胸部创伤患者经常合并胸部以外的损伤，千万别漏诊。同样，初诊任何多发伤患者，也别忘了常合并有胸部创伤（见表4-1）。

2．综合诊疗程序

严重胸部创伤患者大多数病情危重，经采取先治疗后诊断或边诊断边治疗的初期诊疗办法后，待病情稍缓解，应进行综合诊疗。具体做法是：

（1）尽快了解受伤当时的情况，如致伤病因、受伤部位、体位和姿势，以及当时的主要表现。

（2）从对生命体征的检查中发现与诊断有关的变化，或从心电监护中发现异常表现而做出进一步诊断。

（3）在床边进行胸穿、中心静脉压测定、X线检查、B超检查、血气分析等发现的异常征象而做出明确诊断。

（4）根据临床症状、体征、各项检查结果，进而逐项有针对性地进行治疗（见表4-2）。

四、重症胸部创伤的治疗

严重胸部创伤的治疗要求果断、快速而有效，往往在明确诊断之前要行一般的急救措施，如解除呼吸道梗阻、抗休克、人工呼吸和心外按压（或开胸心脏按压）等。待患者恢复呼吸和心搏后，必须采取一系列治疗措施，才能维持心肺功能，挽救患者生命。

（一）治疗原则

（1）立即针对威胁患者生命的主要症状和体征进行处理，如呼吸道梗阻、心搏骤停等。

（2）在采取各项抢救措施的同时，在床边进行简单而必要的检查，以尽快明确诊断，如胸穿抽气血、血气分析及拍胸片等。

（3）避免任何延误甚至加重病情的抢救和检查方法。

（4）防止错误的判断和处理发生，对严重胸部创伤病情判断错误和施以相反的治疗方法，都可使患者迅速致死。切忌做出以下错误的判断和处理：

1）将张力性气胸误认为一般性气胸，不做胸腔闭式引流；为解除呼吸困难而错误地进行气管插管或人工呼吸；

2）患者严重呼吸困难，缺氧明显，还片面强调等待血气分析结果，而不立即进行气管插管，使用呼吸机控制呼吸；

3）心血管破裂导致大量血胸，或心搏微弱甚至骤停，不果断进行剖胸探查，相反盲目进行胸外心脏按压；

4）做气管插管的同时，没有做好气管切开的准备工作，以致气管插管失败后，才想到做气管切开，错过了抢救良机。

（二）治疗方法

患者经严重胸部创伤后，往往因大出血和呼吸道堵塞等，出现休克和呼吸困难，如果只片面地处理其中一种而忽略了另一种，抢救就难以奏效，甚至最终仍导致呼吸、循环衰竭致死。及早纠正呼吸、循环功能紊乱是处理严重胸部创伤成功与否的关键。

1．解除呼吸道阻塞，维持和改善呼吸功能

严重胸部创伤患者常有分泌物、血块以及异物等阻塞呼吸道，必须迅速清除。若患者尚清醒，可用按压气管、鼻导管吸引等办法协助其咳嗽，排痰；若是昏迷患者，可从患者胸廓呼吸活动幅度、嘴鼻呼出气流的大小、发绀等来判断患者呼吸困难的程度，迅速进行气管插管或气管切开，立即吸出分泌物、血块等，才能尽快保持呼吸道通畅，维持呼吸功能。

2．有效抗休克、维持心循环功能

严重胸部创伤患者，由于出现不同程度的休克，因此在采取维持呼吸功能的同时，必须有效抗休克。根据患者休克的严重程度采取相应的抗休克办法。首先要建立足够的静脉通道，以尽快补充血容量。安置心电监护和中心静脉压测定，以便监测心脏功能，正确掌握输液速度，但对肺损伤患者的输液仍需特别注意。在补充血容量的同时，可适当应用血管活性药物。

3．迅速处理开放性气胸和张力性气胸

由于开放性和张力性气胸均可改变胸腔的负压，引起肺不张、纵隔移位等，如果不迅速处理，可因呼吸衰竭致死，因此，必须尽快用敷料等物将创口封住，变开放性气胸成闭合性气胸。

张力性气胸的紧急处理办法是穿刺减压或安置闭式引流。在野外时，可将一粗针头连接橡胶手指套，然后于患侧胸前2～3肋间插入胸腔，以达到单向减压的目的；但患者住院后，单做胸穿减压不但费时，而且不可靠，需立即进行胸腔闭式引流。

4．心包填塞和心脏挫伤的处理

心包填塞后由于心包腔的压力增大，致使回心血量和心搏出量均下降，加重休克。心包穿刺不但可作为心包填塞诊断的一种手段，而且可作为治疗之用，但不是唯一的治疗手段，一旦确定为急性且严重的心包填塞，就应该及时行开胸手术治疗。心包止血后，要放置引流后再关胸。

心脏挫伤多见于严重闭合性胸部创伤，尤其是胸骨钝挫伤和胸骨骨折者。虽然心脏挫伤在闭合性心脏损伤中是最常见的类型，但往往被漏诊。诊断主要靠心电图复极障碍和心律失常来判断，另外可从心肌酶谱改变来协助诊断。一般心脏挫伤只需一般保守治疗。

5．胸廓反常运动的处理

胸廓反常运动多见于严重闭合性胸部创伤。由于多根多段肋骨骨折引起连枷胸，形成反常呼吸以后可导致呼吸功能障碍。在野外或现场时，可用敷料或衣物等压迫，以相对固定胸壁和限制胸廓反常运动，便于采取下一步处理措施。可先行胸廓外固定法和断肋牵引外固定，如不奏效可手术切开断肋行内固定和胸廓重建术。

6．剖胸探查

由于严重胸部创伤病情严重，故剖胸探查应严格掌握手术指征，否则适得其反。就是说凡严重胸部创伤后，通过非手术的各种措施，如抗休克、维持心肺功能、胸腔闭式引流等，均未能使病情稳定，病情甚至继续恶化，严重威胁患者生命，又具有剖胸指征者（如活动性出血、胸内脏器损伤、胸腹联合伤疑有腹腔脏器损伤等），应尽快剖胸探查。