第十节 急救阶梯化呼吸管理规范技术

时间就是生命，这在急救患者的抢救中体现得淋漓尽致。何忠杰在“黄金1小时”的基础上，提出了急救患者“白金10分钟”的理念，即建立有效静脉通路进行液体复苏，建立呼吸通路有效地避免窒息。急救阶梯化呼吸管理规范技术正是为了更好地实施呼吸急救支持而制定的急救呼吸支持流程。

急救阶梯化呼吸管理是指紧急抢救时，在呼吸通道建立基础上由独立阶梯所组成的呼吸支持管理方法。呼吸的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程，按呼吸功能不全的程度，采用不同侵入程度的支持手段，适用于病情由缓到急、由轻到重的危急重症患者。

一、急救患者气道与呼吸功能的评估和判断

早期采取正确的呼吸道管理措施和机械通气对提高抢救成功率起了举足轻重的作用，而对急救患者的气道与呼吸功能的正确评估和判断是采取正确的呼吸支持的前提。通常在急救现场或接诊的最初几分钟内可以通过“一看、二听、三感觉”来快速有效地判断急救患者的气道与呼吸情况，随后通过经皮血氧饱和度、血气分析、胸片等检查进行快速评估。

1．一看

看呼吸节律和呼吸频率，有无发绀、胸腹部肌肉活动，是否有辅助呼吸肌参与呼吸，有无三凹征，有无负压的伤口，有无呕吐物、血迹、粉红色泡沫痰等。

2．二听

听呼吸音，有无异常呼吸音，有无干湿啰音，啰音为吸气相还是呼气相。若气道完全梗阻，则听不到呼吸音。

3．三感觉

用脸颊感觉有无气流，用手感觉胸部呼吸动度、皮下气肿、气管位置等。

对内外科疾病导致的呼吸功能的判断也应该区别对待。

对外科患者的判断应注意：①损伤部位。据报道，严重颅脑伤、颈中枢C1～C4脊髓损伤后呼吸系统并发症的发生率为84%；胸部开放伤、严重肺挫伤、气道损伤、口腔颌面严重损伤也容易引起呼吸功能不全，需紧急呼吸支持。②创伤严重程度。创伤评分ISS≥25分者的ARDS发生率为71.8%，显著高于ISS 16～25分者（28.2%）。

对内科患者的判断应注意：①原发疾病，是决定应用不同呼吸支持的重要因素；②呼吸困难发生的时间快慢，有无代偿；③借助中心静脉压监测、B型脑钠肽的快速检测和床旁重症超声的应用，有助于鉴别呼吸困难的原因。

二、急救阶梯化呼吸管理规范的具体内容

急救阶梯化呼吸管理规范的具体内容可以用“四阶梯，十步法”来概括，具体如图2-29所示。

第一阶梯：开放气道（这是任何危重病抢救均首先需要的步骤）

1．复苏体位

使患者仰卧在坚固的平面上，头颈部与躯干始终保持在同一个轴面上，避免躯干扭曲，将双上肢放置于身体两侧，这种体位更适于行CPR；但个别呼吸系统及心血管系统疾病患者的体位为半卧位，在其他情况下也可采取侧卧复苏体位。

2．徒手开放气道

（1）仰头提颏法：操作者位于患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫，同时另一手食指、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使得颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道开放有效率达91%，如患者无颈椎损伤，可首选此法。

（2）仰头拉颌法：操作者位于患者头侧，肘关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食指、中指固定住患者两侧下颌角，小鱼际固定住两侧颞部，用力将下颌骨上提，使下列牙齿高于上列牙齿，最后双手拇指轻推下唇，打开口腔。如操作规范，气道开放率可达78%，适用于已发生或怀疑颈椎损伤患者。

（3）压额托颌法：站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫，同时另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放。在实际操作中，此法优于其他方法，不仅效果可靠，而且省力，不会造成或加重颈椎损伤，便于进行口对口吹气。

3．咽通气道技术

咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，同时便于清除口腔和气道内的分泌物。

（1）口咽通气管：适用于意识不清、无肺部疾患，仅有上气道梗阻的患者。

（2）鼻咽通气管：适用于张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折、口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者或半清醒的患者。颅底骨折、脑脊液鼻漏、鼻息肉、严重阻塞性鼻炎、鼻中隔偏移、严重出凝血障碍等患者禁忌使用该技术。

第二阶梯：氧疗支持

4．鼻塞、鼻导管吸氧

鼻塞、鼻导管吸氧危重病抢救的必需步骤，采用鼻导管的方法可使吸入氧浓度高于鼻塞。实际吸氧浓度＝21+4×氧流量（L/min），但给氧浓度仅能为低浓度（FiO20.24～0.44），吸氧浓度不准确和不固定。

5．面罩给氧

面罩给氧除患者适应性有差异外，效果与鼻塞相当。

（1）普通面罩：为了避免呼出气在面罩腔内积聚和重复吸入，氧流量必须大于5L/min，建议用8～10L/min。与鼻导管一样，吸入气也被室内空气稀释，能提供的氧浓度为40%～60%。

（2）储氧面罩：有持续氧流入储氧袋，供氧浓度在60%以上，6L/min的氧流量可提供约60%的氧浓度，而且氧流量每提高1L/min，吸入氧浓度可提高10%；如果氧流量为10L/min，那么氧浓度几乎为100%。

（3）文丘理面罩：利用伯努利原理和固定的压力－喷射混合卷入空气给氧，通过改变进气孔的大小，吸氧浓度即可发生变化，供氧浓度范围在24%～50%。

（4）球囊-面罩技术：气道开放后，可依具体病情或条件予球囊面罩加压给氧，支持时间短，为危重病急救尤其是心肺复苏中最常用的给氧措施，但效果不如常规呼吸机。

（5）持续正压面罩：配合无创呼吸机支持，可给予一定的压力支持，且氧浓度可控，适用于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructire pulmonary disease, COPD）、心功能不全患者。在吸入高流量氧时，仍存在低氧血症，且不利于呼吸道分泌物的排出，呼吸道情况不易被无经验医护人员发现，可出现窒息死亡。

第三阶梯：有创气道

6．喉罩或食道－气管双腔双气囊导管

喉罩或食道－气管双腔双气囊导管的操作简便，广泛应用于院前急救及各类气管插管困难者。

7．气管插管

一旦自主呼吸或用呼吸囊－面罩控制通气发生困难，甚至无法进行时，经口气管插管通气是目前最为安全可靠的方法，如经口受限或困难，可选用经鼻气管插管。

8．环甲膜穿刺置管通气术

环甲膜穿刺置管通气术主要用于现场急救。当患者上呼吸道紧急阻塞，出现呼吸危象，面罩控制通气不佳，且气管插管失败或禁忌，或病情紧急而需快速开放气道时，即行环甲膜穿刺置管通气。

9．气管穿刺导入气管套管术或常规气管切开术

各种原因引起的喉梗阻及呼吸系统原发损伤中，可以行气管切开建立呼吸通路，但应该使用先进的、可由单人操作的、出血少、损伤小、耗时短的气管穿刺导入气管套管术。

第四阶梯：机械通气支持

10．呼吸机机械通气支持

人工气道建立后，可依据病情予呼吸机支持。因此，急救人员应掌握：呼吸衰竭的病因、基础肺功能及病理生理特点；患者自主呼吸的强弱、伴发症和并发症；各种通气模式的特点；连接方式；根据病情变化、治疗反应和监测结果及时调整。一般无自主呼吸或自主呼吸比较微弱的患者，选择完全控制模式（如CV）；存在自主呼吸但通气不足的患者，则采用支持辅助通气模式（如SIMV, PSV, CPAP）等，支持的强度根据患者自主呼吸的能力、转运路途的时间和呼吸机的性能等因素确定。

三、急救阶梯化呼吸管理规范化技术应用原则

急救阶梯化呼吸管理规范化技术提倡阶梯化管理与根据不同病情、条件和技术水平采取跨越阶梯的组合应用，其原则如下所述。

1．阶梯逐步升级

阶梯逐步升级原则尤其适用于部分内科疾病所致的呼吸功能不全。这要求急救者在满足病情需要的前提下，应尽可能采用低阶梯内无创的上呼吸道支持方法，但一旦病情加重，及时上调升级。

2．跨阶梯组合

原发疾病的性质决定了一些特殊疾病需要进行跨阶梯组合使用方法，如呼吸道烧伤患者早期就要由第一、二阶梯尽早或直接进入第三阶梯9，以防止呼吸道焦痂脱落导致窒息死亡；神经系统严重创伤或严重卒中的患者，也应该由第一阶梯方法1,2,3或第二阶梯方法4,5而进入第三阶梯方法9，尽可能避免方法7。对于呼吸、心跳停止的患者，第二阶梯方法7是首选，其他阶梯视情况作为下一步的准备。在具体临床应用中，不能机械照搬原则，而应紧随着阶梯化的思路，灵活准确地把握住关键性首选措施。

（陈敏华 杨向红）