第五章 输血

输血（blood transfusion），包括输入全血、血液成分和血浆增量剂，输血可以补充血容量、改善循环，输血增加机体携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力，改善凝血功能，是治疗创伤、失血、感染等疾病引起的血液成分丢失或破坏和血容量减少的重要手段。正确掌握适应证，合理选用各种血液制品，严格掌握无菌技术，有效防止输血可能发生的并发症。

第一节 输血的适应证、途径、速度和注意事项

（一）适应证

1．急性大量出血

急性大量出血是输血的主要适应证，特别是手术和严重创伤或其他各种原因导致的低血容量休克，主要是补充血容量。补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现而决定。如一次失血量低于总血容量的10%（500ml），机体可以通过自身组织间液进入血循环而得到代偿。当失血量达到总血容量的10%～20%（500～1000ml）时，根据有无血容量不足的临床表现及其严重程度，同时参照血红蛋白和红细胞比容（hematocrit, Hct）的变化选择治疗方案。如病人表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但Hct无改变。此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆增量剂。当失血量达到总血容量20%（1000ml）时，除有明显的血容量不足、血压不稳定外，同时出现Hct下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells, CRBC）以提高携氧能力。原则上，失血量在30%以下时，不输全血；超过30%时，可输全血和CRBC，同时配合晶体液和胶体液以及血浆补充血容量。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时补充某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子。

2．贫血或低蛋白血症

贫血或低蛋白血症常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足造成。手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。原则上应输CRBC；低蛋白血症应补充血浆或白蛋白。

3．重症感染

对全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后的严重骨髓抑制继发感染者，抗生素治疗效果不佳时，可考虑输注浓缩粒细胞控制感染。但输注浓缩粒细胞有引起巨细胞病毒感染、肺部合并症等副作用，故使用受到限制。目前多采用输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）代替浓缩粒细胞来提高中性粒细胞的数量。

4．凝血异常

对凝血功能障碍的病人，应根据引起凝血异常的原因补充相应的血液成分，如血友病患者输Ⅷ因子或抗血友病因子（anti-hemophilia factor, AHF）；纤维蛋白原缺乏症者应补充纤维蛋白原制剂或冷沉淀；血小板减少症或功能障碍者输血小板；如无上述制品时，可输新鲜全血或血浆代替。

根据2000年卫生部输血指南建议：Hb＞100g/L不需要输血；Hb＜70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70～100g/L时，应根据患者的具体情况来决定是否输血。对可输可不输的患者应尽量不输。

（二）输血途径

1．静脉输血

静脉输血是最简便易行和常规的输血途径。通常用来输液的浅表静脉均可用作输血。病情危急而静脉穿刺困难或施行大手术时，可通过静脉切开，将导管插入中心静脉，进行快速输血。输血方法一般采用间接重力滴输法。

2．动脉输血

动脉输血可直接恢复心肌和中枢神经系统的供血，兴奋血管分叉部受体，升压效果明显。但进一步研究表明，中心静脉快速输血，可以达到同样效果，故目前已很少采用。

（三）输血速度

因输血速度过快可引起循环超负荷等并发症，所以输血速度成人一般控制在5～0ml/min；老年或心脏病患者控制在1ml/min；小儿控制在10滴/min左右。对大量出血引起的休克，应快速加压输入所需的血量。对血容量正常的贫血患者，则每次输血量不可过多，以200～400ml为宜。

（四）注意事项

（1）严格查对 输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。

（2）不加药物 除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。

（3）加强观察 输血时应严密观察病人反应，询问有无不适症状，尤其应注意体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟性输血反应。

（4）血液预热 当快速大量输冷藏血或新生儿输血或输入含很强的冷凝集素时，应在血袋外加保护袋预热（＜32℃）后输入。

（5）留存备查 输血完毕后，血袋应保留2h，以便必要时进行化验复查。

第二节 输血常见并发症及防治

输血一般是安全的，但仍有3%～12%的病人发生各种并发症，严重者可危及病人生命。只要严格掌握输血适应证，遵守输血操作规程，大多数输血并发症是可以预防的。但是，输血有潜在的危险，从红细胞血型不合到传播艾滋病，或对感染和肿瘤预后可能的影响，应提醒临床医师，输血必须谨慎，只有适应证很明确，并且考虑到输血的价值远超过可能发生的风险，才决定输血。血液作为一种极其复杂的混合物，对受血者影响超过了任何一种药物，而输血的适应证会更加严格，势必将是尽可能地少输血、少输全血直至不输血。

一、非溶血性发热性输血反应

非溶血性发热性输血反应（febrile non-haemolytic transfusion reaction, FNHTR）是输血反应中较为常见的一种早期并发症，发生率为2%～10%，多发生于输血后15min至2h内。

【原因】

（1）致热原 一般指可以引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性致热原。在细菌产生的致热原中，一般认为杆菌比球菌强，尤其革兰阴性杆菌最强。革兰阴性杆菌产生的代谢产物或细菌死亡后释放的等致热原污染保存液或输血器具，输血后即可引起发热反应。目前此类反应已少见。

（2）免疫反应 病人血液中已存在白细胞凝集素、白细胞抗体HLA、血小板抗体、粒细胞特异性抗体，输血时对输入的白细胞和血小板发生抗原—抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞溶解，释放致热原。主要出现在多次反复输血或经产妇病人中。

【临床表现】发热反应一般表现为畏寒、寒战，继以高热，体温可高达39～41℃。临床特点为FN H T R多发生在输血期间至输血完毕后1～2h内发热，头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红，血压多无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2h后缓解，通常不会超过8～10h。少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。要注意全身麻醉时很少出现发热；少数患者输血发热反应后数小时内可发生口唇疱疹；其他反应也可首先表现为发热。

【诊断】

（1）输血期间至输血完毕后1～2h内体温升高1℃以上，有发热症状。

（2）检测受血者血清中HLA抗体、抗血小板抗体、抗粒细胞特异性抗体及致热原性细胞因子。

（3）在采血期间的器具与抗凝剂制备过程中有致热原污染环节者。

（4）将输血前和输血后受血者的血样进行直接抗球蛋白试验可排除溶血性输血反应。另外，尚须排除药物反应、输液反应或与输血无关的其他因素所致的炎症反应。

【治疗】

（1）发热反应出现后，应首先分析发生原因。对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者应停止输血。

（2）畏寒与寒战时注意保暖，可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。发热时可予口服阿司匹林1g，然后每小时一次，共3次。

（3）若受血者出现轻度发热反应又因病情需要须继续输血，应重新更换血液制品予以输注，但输注的速度宜慢，且须严密观察受血者的基本生命体征。

【预防】

（1）输血器具和制剂应无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。

（2）对于易患FNHTR的受血者，在输血前用一些抗致热原性药物，如对乙酰氨基酚（醋氨酚）或阿司匹林均可有效减轻发热反应的程度。

（3）反复出现发热反应者应选用不含白细胞和血小板的成分血如洗涤红细胞。

二、过敏反应

过敏反应发生率为1%～3%，特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生。表现为局限性或全身性皮肤瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难和腹痛、腹泻、面色潮红，甚至过敏性休克，可危及生命。

【原因】

（1）过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体（例如青霉素抗体）转移给病人，当病人再次接触该过敏原时，即可发生过敏反应。此类反应的抗体常为IgE型。

（2）病人因多次输注血制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗Ig A抗体为主。或有些免疫功能低下者，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应。

（3）因多次输血的病人，体内已产生过敏性抗体，当再次输血时，此抗体和抗原发生相互作用而导致过敏反应发生。

（4）在输入未充分升温的库存血时可发生低温过敏。

【临床表现】大多数病人的过敏反应发生在输血后期或即将结束时，其表现轻重不一，一般症状出现越早，反应越严重；轻者表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，可在局部或全身出现，也可出现血管神经性水肿，表现为眼睑、口唇水肿；严重者可因喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克。有些病人伴发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。

【诊断】

（1）有荨麻疹及其他过敏症状发生，询问过去是否有过敏史。

（2）应与肺水肿相鉴别。输血输液过量引起的肺水肿在肺部可听到湿性啰音，因其原因不同，治疗方法也不同。

【治疗】当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素（1∶1000,0.5～1ml）和（或）地塞米松5mg加入输液中静脉滴注，合并呼吸困难者应作气管切开或插管，防止窒息。

值得一提的是：个别患者对类醇类药物过敏者，应停用该类药物，改换其他有效的药物治疗。

【预防】

（1）有过敏史者不宜献血。

（2）献血员在采血前4h应禁食。

（3）对有过敏史患者，在输血前半小时同时口服抗过敏药或静脉输注糖皮质激素。

（4）对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含Ig A的血液、血浆或血制品。如必需时应输洗涤红细胞。

（5）对低温保存的库血，应加温到25℃后方可输入。

三、溶血反应

溶血反应是最严重的并发症。发生率低，但后果严重，死亡率高达30%～40%。临床表现与所输的不合血型种类、输血速度和数量以及所发生溶血的程度有关，有较大差异。

【原因】

（1）主要是因为误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。其次，由于A亚型不合或Rh及其他血型不合时也可发生溶血反应。当一次大量输血或短期内相继输入不同供血者的血液时，还可因供血者之间的血型不合导致溶血反应。

（2）当输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血，如血液贮存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害的药物等。

（3）受血者患自身免疫性疾病时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。

【临床表现】典型的症状为患者输入十几毫升血后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、胸闷、心率加快、血压下降，休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血（DIC）及低血压引起肾脏血流减少而继发少尿、无尿甚至急性肾功能衰竭。麻醉中的手术病人唯一最早的征象是手术野渗血和不明原因的血压下降。

延迟性溶血反应（delayed hemolytic transfusion reaction DHTR）多发生在输血后7～14d，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。近年来，认为DHTR可引起全身炎症反应综合征，表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征，导致多器官功能衰竭。

【诊断】

（1）根据症状判断。腰背酸痛、脸发红、寒战高热、尿呈酱油色等，手术时发生原因不明的血压下降，伤口渗血不止。迟发型溶血多有输血或妊娠史，输血后发生无其他原因的发热、贫血和黄疸。

（2）检测反应后第一次尿液是否有血红蛋白。

（3）核对血袋标签和受血者的姓名、身份及血型。

（4）复查血型和重行配血试验（盐水、胶体介质、抗球蛋白等试验）。

【治疗】当怀疑有溶血反应时，立即停止输血，核对受血者和供血者姓名及血型，并抽取静脉血离心观察颜色，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。收集供血者血袋内的残留血和受血者输血前后血样本，重新进行血型鉴定，交叉配合试验及进行细菌涂片和培养，以明确溶血原因进行积极治疗。

（1）抗休克 应用晶体液、胶体液及血浆扩容，纠正低血容量休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。

（2）保护肾功能 可给予5%碳酸氢钠250ml静滴，碱化尿液，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血压稳定时，可用呋塞米（速尿）或20%甘露醇等利尿，防止肾功能衰竭，后期如无尿、氮质血症或高钾血症等症状出现，可用腹膜或血液透析治疗。

（3）DIC明显者，还应考虑使用肝素治疗。

（4）血浆交换治疗 以去除循环血内异型红细胞及有害物质和抗原—抗体复合物。

【预防】

（1）加强责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告。

（2）严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。

（3）采用同型输血。

四、细菌污染反应

细菌污染反应又称为非免疫性非溶血性输血反应，发生率为1%～5%，但后果很严重。病人的反应程度与污染细菌的种类、毒力大小和输入的数量有关。如污染细菌毒力小，数量少时，可仅有发热反应。反之，则输入后立即出现内毒素休克和DIC。临床表现有烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心呕吐、发绀、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾功能衰竭、肺水肿，以致病人短期内死亡。

【原因】

（1）抗凝剂、血袋、采血器具和输血器具受污染而消毒不严；血袋有破损。

（2）静脉穿刺针穿刺前被空气污染，或穿刺针带入的皮肤核（skin scoring）污染血液。

（3）献血者采血部位有残留污染，清洗、消毒不彻底，或献血者为无症状的菌血症期。

（4）采血、血液成分制备过程中无菌操作不严格。

（5）血液贮存温度过高[要求贮存温度（4±2）℃]，或因在贮存前或输血前在室温中放置太久。血小板需22℃贮存。

由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染。革兰阴性杆菌在4℃环境生长很快，并产生内毒素。也可为革兰阳性球菌污染。

【临床表现】轻者以发热为主。重者于输少量血后立即发生寒战、高热、头胀、面潮红、皮肤黏膜充血，烦躁不安、大汗、呼吸困难、干咳、恶心呕吐伴腹痛和腹泻，脉搏细弱、血压下降，严重者可发生休克、DIC和急性肾功能衰竭而死亡。亦可发生血红蛋白尿和肺部感染。

一般情况下，高热、休克和皮肤充血是常见特征。休克为温暖型，皮肤潮红干燥。在全麻下手术病人无寒战、发热，应高度注意。

【诊断】

（1）输入少量血后即出现高热、休克、皮肤或黏膜充血等，是细菌污染反应的特征。在全麻状态下，以患者血压下降或手术野严重渗血等表现为特征。

（2）观察血袋剩余全血的物理性状。血浆如浑浊，有膜状物、絮状物、气泡、溶血或血凝块，红细胞变成暗紫色，提示有细菌污染存在（有25%细菌污染血液不出现溶血现象）。

（3）取血袋剩余血直接涂片或离心后作涂片进行镜检，找到细菌有诊断价值。若未发现细菌，不能排除无细菌污染。

（4）取血袋剩余血和患者血液，分别在低温（4℃）、室温（22℃）和37℃作需氧菌和厌氧菌培养。

（5）外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞明显增多，与输血前比较更有意义。

（6）轻度反应者应与发热性输血反应相鉴别；重者应与急性溶血性输血反应相鉴别。

【治疗】治疗原则：抗感染、抗休克和预防DIC和急性肾功能衰竭。

（1）立即停止输血，保持静脉输液通畅。

（2）尽早联合应用大剂量、强效及广谱抗生素。病原菌一旦明确，应根据药物敏感试验结果，改用最敏感的抗生素。

（3）加强支持疗法，体质差、免疫功能低的患者，静注大剂量免疫球蛋白。

（4）及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭的措施。

【预防】

（1）从采血到输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。

（2）凡血袋内血浆浑浊，有絮状物或血浆呈瑰红色或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃，以确保安全。

五、循环超负荷

输血相关性循环超负荷（TACO）为严重的输血并发症。TACO是输血诱发的充血性心力衰竭，可危及生命，常见于年幼和60岁以上的老人，或慢性严重贫血患者，某些人群中发生率为1%～8%。

【原因】

（1）输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力。

（2）原有心功能不全，对血容量增加承受能力小。

（3）原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。

（4）老年人心功能较差，儿童血容少，此时不能耐受大量输血。

【临床表现】输血中或输血后1～2h内病人突然心率加快，心音变弱、呼吸急性、胸闷、端坐呼吸，还有头痛、头胀，亦常有极度恐惧、烦躁不安、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏细弱、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，肺部湿啰音，有颈静脉怒张，X线胸片提示肺水肿征象，少数合并心律紊乱，严重者致死亡，死亡率为5%～14%。

【诊断】有大量或快速输血史，输血过程中或输血后发生急性或日益加重的呼吸窘迫应考虑T ACO。中心静脉压和肺动脉楔压升高应诊断为T ACO。

【治疗】

（1）立即停止输血和输液。

（2）缓解症状和迅速降低血容量是最佳治疗措施。首先要让病人取坐位及吸氧，如果症状持续，接着应用利尿剂以降低血浆容量或采用降低血容量的放血疗法。

（3）使用强心剂、利尿剂，以去除过多体液。

【预防】

（1）根据病人的心肺功能情况及血容量确定输血输液的量及速度。

（2）选用浓缩红细胞为宜。

（3）多次、少量，根据病人需求输血。

（4）对有心力衰竭的贫血病人可采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。

（5）注意对病人保暖，使周围血管扩张，防止心脏负荷过重。

六、输血相关的急性肺损伤

输血相关的急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury, TRALI）是一种少见、可致命的输血相关并发症，其发生与年龄、性别和原发病无关。发病机理为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体。

【原因】

（1）白细胞抗体 供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体，与受体白细胞相互作用是诱发TRALI的主要因素，65%～90%的TRALI患者输注了含有白细胞抗体的异体血。

（2）生物活性物质 血液在存储过程中会发生若干可逆和不可逆的变化，如pH降低，三磷酸腺苷、2,3-二磷酸甘油含量减低，蛋白质、脂质变性，钾离子、血红蛋白以及其他细胞内组分释放至细胞外，以及细胞膜和细胞骨架的改变等，生物活性脂质在血细胞成分中积聚，这些脂质有激活中性粒细胞的作用，证实贮存于红细胞和血小板中的脂质可引起TRALI。

（3）其他 激活的补体在TRALI中起重要作用，供体血中白细胞抗体与受体白细胞起反应并激活补体，补体活化产生的补体片段可促使急性肺损伤迅速恶化。

【临床表现】TRALI起病急骤，一般在血液或成分血输注开始1～2h内出现，4～6h后症状明显，多数发生在输注后6h内；也有患者在输注后30min内发生，是一种与体位无关的突发性、进行性呼吸窘迫症状。常见临床表现有呼吸浅快、短促及窘迫，双肺呼吸音低且出现干啰音、细湿啰音、水泡音、管状呼吸音或哮鸣音等，咳嗽并咯泡沫、稀血水样痰，可伴有发热、寒战但无昼夜规律，紫绀，出汗和低血压症状。X线显示为肺部浸润。

【诊断】可根据美国国家心肺血液研究所于2005年公布的关于TRALI的临床诊断标准：①新发作的ALI，急性发病；②无论呼吸末正压水平如何，均存在低氧血症，PaO2/FiO2≤300或在呼吸空气的条件下，SaO2≤ 90%; ③ 正位X线胸片呈双肺浸润；④ 肺动脉嵌压≤ 18kPa（1mmHg =0.133mmHg），或无左房压增高的临床证据；⑤ALI症状或体征在输注1U以上含血浆的血制品时或输注完成后6h以内出现。

【治疗】TRALI的治疗原则与一般的ALI基本相似。由于多数TRALI患者伴随机体其他异常，故有必要对TRALI患者进行有创血流动力学监测。

（1）呼吸支持 立即停止一切血液或血液制品输注，及时对症治疗。呼吸支持和维持血流动力学稳定。

（2）补充液体TRALI发生时部分液体聚集在肺内，血管内液体容量相对不足，应及时补充液体（一般为生理盐水），但必须遵循“量入为出”原则严格控制液体输入量。

（3）其他辅助性治疗 包括肾上腺皮质激素和（或）抗组胺药物、白蛋白、肺泡表面活性剂等。如果低血压很明显或补液疗效不明显时，应适当使用升压药。

【预防】为了预防TRALI的发生，输血时应注意：

（1）不把血浆作为扩容剂或营养补充，仅用于凝血因子缺乏的微血管出血。

（2）不输用经产妇女的血浆血液制品。

（3）不输用受血者母亲的血液，因为母血中可能含有抗患者自身细胞抗体。

（4）减少库血中的白细胞含量，可降低TRALI发病率。

（5）24h内检测供体血中白细胞抗体，输用去白细胞抗体血浆或去白细胞血液也能降低T RA-LI发生率。

（6）对红细胞进行洗涤，动物试验证实洗涤红细胞可减轻炎症机体输血后的肺部并发症。

（7）仅选用男性血液作为FFP的供体。

七、输血相关性移植物抗宿主病

输血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD）是有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。其发生率低，在美国为0.1%，好发于接受放化疗、移植过程中、免疫缺陷的病人；接受近亲新鲜血者。

【原因及发生条件】T A-GV HD的发生通常符合移植物抗宿主病（GV HD）所需条件：①移植物含有能作用于受者的免疫活性细胞；②供、受者之间存在主要和次要组织相容性不一致；③受者没有能力排斥供者的免疫活性细胞。

【临床表现】T A-GV HD表现为免疫缺陷或免疫抑制的受血者，输入含有免疫活性淋巴细胞的血制品后7～10 d发热，多数为高热，热型不规则，常在发热后24～48h面部和躯干出现皮疹，多数为红斑、斑丘疹、麻疹样皮疹，可蔓延至肢端。严重者可发生全身红皮病伴大疱形成，表皮松解。在胃肠表现为腹泻，腹泻量可多达5～8L/d。肝脏受累表现为肝细胞损害，直至坏死，丙氨酸转移酶和天冬氨酸转移酶活性显著升高，胆红素和碱性磷酸酶升高，可有黄疸和肝大。T A-GV HD还可以影响到骨髓，造成骨髓抑制，甚至骨髓衰竭，表现为全血细胞减少等。T A-GV HD的临床表现类似于异基因造血干细胞移植后Ⅳ度急性GV HD，症状重，大多数患者于输血后1个月内死亡。

【诊断】①根据T A-GV HD的临床表现；②病理组织学检查；③免疫活性细胞植入依据的检测。

【治疗】可采用治疗异基因造血干细胞移植后重度GV HD的方法，目前主要采用大剂量的糖皮质激素、抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环胞素A、他克莫司、抗T淋巴细胞单抗等，可单独或联合使用，但效果常不理想。

【预防】

（1）严格掌握输血指征。临床医生应该认识到输血是有危险性的，尤其是对于易感人群应高度警惕TA-GVHD的发生。

（2）避免输用同种异体血液。尽量采用自身输血，尤其是对大手术患者及骨髓移植的健康供者尽量采取术前备自体血的方式。

（3）避免亲属间的输血。亲属之间常呈HLA半相合，将HLA纯合子的血液输给拥有相同HLA单倍型患者的可能性很大，应该尽量避免这种方式的输血。

（4）避免输用新鲜血液及尽可能成分输血。采血后放置时间越短的血液越好。

（5）使用少白细胞的血制品。

（6）利用C射线辐照血制品。当前最有效可行的预防方法是应用C射线辐照血制品，灭活淋巴细胞。

八、输血后期疾病传播

病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。

1．病毒性肝炎

病毒性肝炎主要因输入含肝炎病毒的制品所引起的乙型和丙型以及其他病毒（巨细胞病毒、EB病毒及风疹病毒）引起肝炎，尤其是乙型肝炎病毒主要是经血液传播。其中以丙型肝炎最多见，输入后的潜伏期平均为60d，乙型肝炎为30d。

2．艾滋病（AIDS）

艾滋病由输入含人类免疫缺陷病毒（HIV）而引起，该病毒可破坏病人的T淋巴细胞，损害其免疫功能，继发一系列条件致病菌感染及少见的恶性肿瘤。迄今尚无有效的治疗方法，死亡率较高。根据HIV感染的窗口期为45d，故目前以检测抗HIV和HIV-Ag, HIV P24抗原的方法来判断供血者是否已感染HIV，实验窗口期将缩短为20d。据报道，每输入1U血制品引起HIV感染的危险性为1/225000；在高流行区则可增至1/40000～1/60000。随着艾滋病在全球的迅速蔓延以及我国已进入艾滋病快速增长期，对输血安全构成严重威胁。

3．梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，属于性病一种。其主要是通过性接触传染，但也可通过胎盘传染和输血传播。

关于给献血者血液作梅毒筛选的重要性目前尚无一致的看法，但还是主张对献血者作梅毒筛选比较好，可控制输血后梅毒感染率。输血后潜伏期约为60～90d。

4．人T细胞白血病Ⅰ型病毒

人T细胞白血病Ⅰ型病毒与T细胞淋巴瘤—白血病的发病有关，并证实此病可经输血传播；其潜伏期可长达10年以上。

5．疟疾

疟疾为原虫性疾病，病原体为疟疾，患过疟疾的人，体内和血中可能仍带有疟原虫，输入这样的血液可能传播疟疾，通常约于输血后1周或数月出现原因不明的周期性发热时应想到感染疟疾的可能。

【预防】

（1）严格掌握输血适应证，避免不必要的输血和鼓励输自身血。

（2）严格进行献血员体检，对于避免上述疾病的血液传播至关重要。

（3）在血制品生产过程中采用有效手段灭活病菌。

九、免疫抑制

输血可使受血者的非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，促进肿瘤生长、复发和转移。输血所致的免疫抑制与输血的量及成分有关。少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而输注全血或大量红细胞则影响较大。

十、大量输血的影响

大量输血后（24h内用库血置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml），可出现：①低体温；②碱中毒；③暂时性低钙血症；④高钾血症及凝血异常等变化。当临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。多数体温正常，无休克者可耐受快速输血而不必补钙。在碱中毒时一般不出现高血钾，除非合并肾功能障碍。如高血钾合并低血钙，应注意对心功能的影响。

第三节 自体输血

（一）自体输血

自体输血（autologous blood transfusion）又称自身输血（autotransfusion），是指收集自体血液，在需要时再输还本人。主要优点是不需检测血型和交叉配血试验，杜绝了抗原抗体免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应，没有传播疾病的危险。目前常用的有三种方法。

1．回收式自体输血

回收式自体输血（salvaged autotransfusion）是将收集到的腹腔或胸腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝，过滤后再回输给本人。主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输。手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6h内的引流血液。目前多采用自动血液回收机，经自动处理后去除血浆和有害物质，可得到Hct达50%～65%的浓缩红细胞。自体失血回输的总量最好控制在3500ml以内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。

2．预存式自体输血

预存式自体输血（predeposited autotransfusion）适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者，于术前一个月内，定期反复采血贮存，在手术时或急需时输还病人。术前采自体血，一次采血量不超过总量的12%，一般为10%，相当于血库同种血供血者的采血量。如病人无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12%时，最好适当补充晶体液。术前自体血预存者必须每天补充铁剂和营养支持。

3．稀释式自体输血

稀释式自体输血（hemodiluted autotransfusion）是指临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血可在手术中或术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和凝血机制，而有利于降低血液黏稠度，有改善微循环等作用。只要没有禁忌证，血液稀释回输对预计术中失血达1～2L的大多数手术都适用。手术失血量超过300ml时，可开始输入自体血。先输最后采的血，因为最先采取的血液，最富于红细胞和凝血因子，宜在最后输入。

自体输血的禁忌证：①血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；②血液可能受恶性肿瘤细胞沾污；③有脓毒血症或菌血症；④合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有严重贫血；⑤胸腹开放性损伤，超过4h以上，或血液在体腔内存留过久；⑥凝血因子缺乏。

（二）自体输血的并发症

近年来，由于人们对输血引起的疾病传播，尤其是输血后肝炎和艾滋病的关注，使自体输血上升到一个重要位置。自体输血有以下优点：①可以避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；②不需检测血型和交叉配血试验，可避免同种异体输血（allogeneic transfusion）产生的抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热、过敏或移植物抗宿主反应；③反复放血，可刺激红细胞再生，使病人术后造血速度比术前加快；④增加了血液供应，扩大了血液来源；⑤可为稀有血型病人需输血时提供贮血；⑥可为供血条件差的边远地区外科手术提供血源。但自体输血也有其相应的并发症。

1．预存式自体输血的并发症

“预存式”贮存式自体输血，是指患者在术前先抽血贮存，等需要时再输回体内。临床根据择期手术患者的身体基本情况（Hb＞120g/L, Hct＞34%，心功能Ⅱ级以上），预计手术中出血和需输血量，与输血科一起制订患者术前采血计划，动员患者采集血液贮存，以备手术中和手术后输用。

预存式自体输血并发症有：

（1）发热反应 多由于采血、输血过程中，没有严格执行无菌操作规范，器具污染等引起。其临床表现和治疗、预防参见输血常见的并发症。

（2）其他并发症 酸血症、高钾血症、枸橼酸中毒、肺微栓死、高血氨、输血引起的心肺功能不良等，均系血液贮存过久或输血操作不当所致，治疗、预防参见输血常见的并发症。

2．稀释式自体输血的并发症

稀释式自体输血是在手术患者麻醉后采出一定量的血液，同时输注晶体液及胶体液，使患者血液稀释，而维持正常的血容量。患者在血液稀释的生理状态下进行手术，术中所流失的是稀释血液，手术中、后再回输自己的血液。适用于Hb＞110g/L, Hct＞35%，血小板＞10万U，凝血酶原时间正常，心、肺、肾功能状况良好的患者。

稀释式自体输血的并发症有：

（1）缺氧 多由于病人心、肺、肝脏功能不良，或合并严重感染和贫血，血液稀释后携氧能力不足，氧含量减少。病人可有发绀、心悸、呼吸困难，应立即给予氧、输浓缩红细胞，同时监测血氧含量和氧分压。

（2）心肺负荷过重 多由于血液稀释后又在短时间内回输，引起血容量迅速增加，加重了心肺的负荷，可在自体输血前适当使用利尿剂，并严格掌握出入量。

（3）贫血 血液过度稀释后由于铁量的不足而影响红细胞生成的恢复，可致缺铁性贫血，治疗可肌注右旋糖酐铁50～100mg/d，或用重组人红细胞生成素以加速红细胞系造血功能的恢复。

（4）其他并发症 如发热反应、酸血症、枸橼酸中毒、肺微栓死等。

3．回收式自体输血的并发症

回收式自身输血是以机械吸引装置将患者手术中流失的血液（如肝脾破裂、宫外孕大出血、各种大手术的创面出血等）收集过滤，分离清洗、净化后再回输给患者。血液回收后在封闭的管道系统中分离清洗，安全可靠。

回收式自体输血主要并发症有：

（1）出血倾向、血红蛋白血症、肾功能不全等。

（2）因手术回收自体血液过程中污染后引起的败血症。

（3）肺微栓死、血小板减少等。

其临床表现和治疗、预防参见输血常见的并发症。

第四节 血液成分制品

常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。应用血液成分输血具备许多优点，对血液成分制品的研究进展迅速，并且在临床上日益受到重视和推广。

（一）血细胞成分

血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。

（1）红细胞制品 ①浓缩红细胞，即压积红细胞，Hct 70%～80%。优点是不含或少含血浆，容量小而效果大，不致引起不良反应或循环超负荷。主要用于血容量正常而需补充红细胞的贫血，如各种慢性贫血，特别是老年或合并有心功能不全或儿童的慢性贫血。②洗涤红细胞，用生理盐水洗涤3次的红细胞。200ml中含170～190ml，内含少量血浆（＜1%），无功能性白细胞及血小板，清除了肝炎病毒和抗A、B抗体。主要用于对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库存血中的高血钾者。③冰冻红细胞，200ml中含红细胞170～190ml，不含血浆，在含甘油媒介中-65℃可保存3年，有利于稀有血型的保存。适应证：同洗涤红细胞、自身红细胞的保存。④去白细胞的红细胞，移除90%的白细胞，保留70%以上的红细胞，减少HLA抗原的同种异体免疫反应。主要用于多次输血后产生白细胞抗体者，预期需要长期或反复输血。

（2）白细胞制剂 主要有浓缩白细胞。可用于治疗因粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染。但由于输注后合并症多，现已少用。

（3）血小板制剂 分为多血小板血浆和浓缩血小板血浆等。适用于治疗严重的再生障碍性贫血、输大量库存血或体外循环心脏手术后血小板锐减，以及其他导致血小板减少所引起的出血。

（二）血浆成分

有新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀三种。

（1）新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）是全血采集后6h内分离并立即置于 -20～-30℃保存的血浆，含有各种凝血因子，特别是不稳定的Ⅴ和Ⅷ因子、白蛋白和球蛋白。适用于多种凝血因子的缺乏，如肝功能不全、DIC和输大量库血后引起的出血倾向；也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗。

（2）普通冰冻血浆（frozen plasma, FP）是FFP在4℃下溶解时去除冷沉淀成分冻存的上清血浆制品。适用于补充血容量，如休克、烧伤和手术等。一次用量不宜超过100ml，否则需加用FFP。

（3）冷沉淀（cryoprecipitate, Cryo）是FFP在4℃溶解时不溶的沉淀物，含纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、血管性假血友病因子。适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病、先天性或获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等。

（三）血浆蛋白成分

血浆蛋白成分包括白蛋白制剂、免疫球蛋白及浓缩凝血因子。

（1）白蛋白制剂 有25%、20%及5%三种浓度。常用者为20%的浓缩白蛋白液，可在室温下保存。当稀释成5%溶液时，不但能提高血浆蛋白浓度，还能补充血容量，效果与血浆相当。直接应用时还有脱水作用，适用于治疗营养不良性水肿、肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。

（2）免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白、静脉注射丙种球蛋白和特异性免疫球蛋白（抗乙肝、抗破伤风及抗牛痘等）。正常人免疫球蛋白，大都用于各种传染病的预防。丙种球蛋白主要与抗生素合用，以治疗用抗生素不能控制的感染，用量为4～8g。

（3）浓缩凝血因子 有浓缩抗血友病因子、浓缩凝血酶原复合物（Ⅸ因子复合物）、抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原制剂等。适用于血友病和各种凝血因子缺乏所引起的出血处理。浓缩凝血因子ⅩⅢ还能形成纤维蛋白聚合物，有利于促进伤口愈合。

第五节 血浆增量剂

血浆代用品（plasma substitute）又称血浆增量剂（plasma volume expander），是天然或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以替代血浆，扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保存适当浓度不在体内蓄积，也不会导致红细胞聚集、凝血功能及切口出血等不良反应。无抗原性和致敏性，对身体无害。目前常用的是右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。

参考文献

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