第一部分 普外基础

第一章 无菌术

无菌术（asepsis）是临床医学的一个基本操作规范。它起源于1867年Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液纱布覆盖伤口，迄今已有百余年历史。随着医学发展，无菌术的方法和理论不断发展。作为预防医院内感染的必要措施之一，无菌术的范畴已从单纯的抗菌（消毒）和灭菌，扩展到有关的临床工作程序和医院管理，即要求工作人员树立无菌观念，在一切诊疗工作中贯彻无菌术原则。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。

从理论上来讲，所谓灭菌，是指杀灭一切活的微生物。而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。从临床角度而言，既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。预先用物理方法（如高温等）能把应用于手术区或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒、手术人员手和臂的消毒、病人的皮肤消毒以及手术室的空气消毒等。无菌术中的操作规则和管理制度则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施。任何人都应严格遵守这些规定，否则无菌术的目的就不能达到。

应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等都可用高温来灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次性医用敷料、手术衣和巾、容器、注射器及缝线的灭菌。另外，某些药液的蒸气（如甲醛）可渗入纸张、衣料和被服等而发挥灭菌作用。大多数用于消毒的药物虽能杀灭细菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但对人体正常组织常有较大损害。只有几种毒性很小的消毒药物才适用于手术人员及病人皮肤的消毒。

第一节 手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法

各种器械用品的制作材料不同，结构有简单和复杂精密的区别，故灭菌消毒方法不一，但均须具有以下条件：①能杀灭各种致病微生物；②杀菌作用不仅要达到物体表面，而且要达到管腔内、关节铰链等处；③物品的材料不受侵蚀，结构不被破坏或者变形，消毒后仍保持良好的性能；④尽可能节省消毒时间。根据以上条件，主要的灭菌消毒方法有以下几种。

（一）灭菌方法

1．高温灭菌法

（1）高压蒸气灭菌法 这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很好。高压蒸气灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。国内目前应用最多的是下排气式灭菌器，分为手提式、卧式和立式三种。容积大小不同，都是从灭菌器上部通入蒸气，从其下部排气口驱出冷空气，然后增压升温以杀灭各种微生物。当蒸气压力达到104.0～137.3kPa（15～20Ibf/in2）时，温度可达121～126℃。在此状态下维持30min，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。

预真空式蒸气灭菌器是先用蒸气进行预热，使灭菌器内气压达107.88kPa；继而用抽气机抽出空气，使器内接近真空；然后停止抽气，通过蒸气增压升温以灭菌。抽气方法有一次性使负压达-98.66kPa，相当于抽出原有空气的98%；或用脉动式抽气法，每次使负压达-98.66kPa，重复3～4回。充入蒸气时使压力达182.41～199.08kPa，温度可达132～134℃，灭菌时间只需4～6min。灭菌器带有电子程控装置和温湿度记录仪，可以准确地调压调温。

注意事项：①需灭菌的各种包裹不宜过大，体积上限为：长40cm×宽30cm×高30cm；包扎亦不宜过紧。②灭菌器内的包裹不宜排得过密，以免妨碍蒸气透入，影响灭菌效果。③预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，在压力及温度达到灭菌标准条件并维持15min时，指示纸带即出现黑色条纹，表示已达到灭菌的要求。④易燃和易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法。⑤瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶口，如果要用橡皮塞，应插入针头以排气。⑥已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置。⑦高压灭菌器应由专人负责。

（2）煮沸灭菌法 有专用的煮沸灭菌器，但一般的铝锅或不锈钢锅洗去油脂后，常也用作煮沸灭菌。此法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。在水中煮沸至100℃并持续15～20min，一般细菌即可被杀灭，针对芽胞的细菌至少需煮沸1～2h才能被杀灭。高原地区气压低，水的沸点亦低，煮沸灭菌的时间需相应延长，故海拔高度每增高300m，需延长煮沸灭菌的时间2min。为节省时间和保证灭菌质量，高原地区可应用压力锅作煮沸灭菌。压力锅内蒸气压力可达127.5kPa，锅内最高温度可达124℃左右，10min即可灭菌，是目前效果显著的煮沸灭菌方法。

注意事项：①为达到灭菌目的，物品必须完全浸没在沸水中；②缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入，持续煮沸10～15min即可取出，煮沸过久会影响物品质量；③玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇骤热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好；④锐性器械不宜煮沸灭菌，以免变钝；⑤煮沸器的锅盖应妥为盖上，以保持沸水温度；⑥灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。

（3）火烧灭菌法 金属器械的灭菌可用此法。将器械置于搪瓷或金属盆中，倒入95%酒精少许，点火直接燃烧1～2min即可灭菌。但此法常使锐利器械变钝，又会使器械失去原有的光泽，因此仅用于急需的特殊情况。

2．电离辐射灭菌法

电离辐射灭菌法属工业灭菌法，用60钴电离辐射，灭菌效果可靠。适用于所有的医疗器械、大规模应用的一次性物品，如塑料注射器、丝线等；主要用于某些药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等物品的灭菌消毒。

3．气体灭菌法

气体灭菌法包括环氧乙烷灭菌法、臭氧或负离子气体消毒法。目前应用最多的环氧乙烷灭菌法，不损伤拟灭菌的物品，且穿透力较强，适用范围广。有专用的环氧乙烷灭菌器，环氧乙烷浓度为800～1000mg/L，作用温度为55～60℃，相对湿度为60%～80%，作用时间为6h。

（二）消毒法

1．药液浸泡灭菌法

药液浸泡灭菌法适用于锐利器械、内镜、腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学灭菌剂和消毒剂有下列几种。

（1）2%中性戊二醛水溶液 浸泡时间为30min，常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌时间为10h。药液宜每周更换一次。

（2）10%甲醛溶液 浸泡时间为20～30min，适用于输尿管导管等树脂类、塑料类以及有机玻璃制品的消毒。

（3）70%酒精 浸泡时间为30min，用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。

（4）1∶1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液 浸泡时间为30min，虽可用于刀片、剪刀及缝针的消毒，但因其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。

（5）1∶1000氯己定（洗必泰）溶液 浸泡时间为30min，抗菌作用较苯扎溴铵（新洁尔灭）强。

注意事项：①浸泡前，器械应予去污，擦净油脂；②拟消毒的物品应全部浸入溶液内；③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液中；④使用前，需用灭菌盐水将消毒药液冲洗干净，因该类药液对机体组织均有损害作用。

2．甲醛蒸气熏蒸法

甲醛蒸气熏蒸法适用于丝线、胶管及小型内镜的消毒处理。在专用密封有蒸格的容器内，在蒸格下放一量杯，按容器体积加入高锰酸钾及40%甲醛（福尔马林）溶液（用量以每0.01m3加高锰酸钾10g及40%甲醛4mL计算）。将物品置于蒸格上部，盖紧容器，对其熏蒸1h即可达消毒目的。但灭菌需6～12h。

（三）手术使用后的器械和物品等的清洁、处理与保管

使用后的一切器械和物品，都必须经过一定的处理，才能重新进行消毒灭菌，以供下次手术使用。其处理方法随物品种类、污染性质和程度而不同。凡金属器械、玻璃、搪瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处的去污；各种导管均需注意冲洗内腔。凡属铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。金属物品待冲洗干净后置于20%碘伏原液（0.1%有效碘）内浸泡1h。

第二节 手术人员和病人手术区域的准备

（一）手术人员的术前准备

1．一般准备

参加手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。

2．手臂消毒法

在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等处都藏有细菌。手臂消毒法仅能清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可逐渐移到皮肤表面。所以在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣，以防止这些细菌污染手术伤口。

手术人员的术前洗手消毒，过去都用肥皂水刷洗和乙醇浸泡的方法，现在由于消毒剂增多，国内外各医院所用的方法已改进，且有所不同。然而洗手消毒的步骤基本相同。首先，清洗自手指到肘上10cm的皮肤，使表面（包括指甲缘）清洁无污；其次，擦干皮肤以免影响消毒剂的效能；最后，用消毒剂碘伏或氯己定-乙醇等涂擦（或浸泡），见表1-1。

适宜的皮肤消毒剂应具有以下条件：①能杀灭皮肤上的各种微生物，包括真菌；②不损害皮肤和不经皮肤吸收中毒；③不引起过敏反应；④能在皮肤上保留一定的时间。目前常用于手和前臂的消毒剂（表1-1），对革兰阳性和阴性致病菌包括细菌芽胞均有杀灭作用。皮肤的暂存细菌易被消灭，但深处的长存细菌不宜消灭，在手术过程中尤其是出汗和手术持续时间较长时，可能达到皮肤表面，如果手套有破孔，这些细菌就可沾染伤口。就杀灭常存细菌而言，碘伏能较长时间发挥碘的作用，氯己定有去油脂作用，可透入皮脂腺管和毛孔，效果很好。

3．穿无菌手术衣和戴无菌手术套的方法

（1）穿无菌手术衣 ①从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣外面对着自己。②看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。③双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接住腰带并协助系好腰带和后面的衣带（图1-1）。

（2）戴无菌手套方法 ①穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀地抹在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。②取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。③对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上（图1-2）。④用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。

4．连续手术时更换手术衣和手套

注意事项：如果前一台无菌性手术完毕，手套未破，在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需用消毒液再涂擦手和前臂，更换无菌手术衣和戴手套即可。若前一次手术为污染手术，则接连施行手术前应重新洗手、消毒。

（二）病人手术区的准备

1．手术病人皮肤准备

为了尽量减少病人皮肤上的细菌数量，应重视一般的清洁卫生，如更衣、洗澡或床上擦澡。因为病室内的致病菌数量多于医院外环境。要尽量缩短手术前住院时间。择期手术病人宜在门诊完成检查诊断，接受某些治疗如控制感染、改善营养或纠正低蛋白血症等。

2．术区剃毛

范围较广的剃毛原是皮肤准备的常规，例如任何腹部手术须剃去乳头水平至耻骨联合水平、双腋中线之间的全部毛发。现在通过临床研究证明，毛发经过洗涤剂清洗后并不带有多量细菌，只需将切口部位的粗毛剃去，使皮肤消毒剂能充分发挥作用，不剃去一般的细汗毛，并不增加手术切口感染率。剃毛时间以接近手术为佳（但不应在手术室内剃毛）。剃毛时勿损伤皮肤，用安全剃刀，也可用除毛剂。凡儿外科手术处在头部者以外不必去毛。

术前皮肤准备还应注意清除脐或会阴等的积垢，以免影响手术台上的皮肤消毒。要特别注意心血管手术、器官移植术、人工组织植入术等的术前皮肤准备，防止备皮时损伤。烧伤后和其他病变的肉芽创面施行植皮术以前，需换药以尽量减轻感染和减少分泌物。

3．皮肤消毒

目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或乙醚拭去。碘剂是广泛应用的皮肤消毒剂，目前国内普遍使用碘伏（PV P-I）作为皮肤消毒剂。用5%碘伏涂擦病人皮肤区域2遍。碘伏属于中效消毒剂，不刺激皮肤亦不损伤黏膜，可直接用于皮肤、黏膜和切口消毒。在有效浓度内极少引起皮肤过敏，尤其在麻醉状态下。在植皮时，供皮区的消毒可用酒精涂擦2～3次。

注意事项：①涂擦上述药物时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。现将不同手术部位的皮肤消毒范围，用图说明（图1-3）。

4．铺无菌布单

消毒剂晾干后，铺无菌布单。先后铺足侧中单和头侧中单，两侧铺小单，中间露出手术切口所需的区域，并在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜，最后铺大手术单或孔单。原则是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm。特殊部位，如会阴、肛门、乳腺及四肢手术，在皮肤消毒后应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手（足）部包裹。手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。

第三节 手术进行中的无菌原则

在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套，病人手术区消毒和铺盖无菌布单，能更好地为手术提供一个无菌操作的环境，但在手术进行中，如果没有一定的规章来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍有受到污染和引起伤口感染的可能。有时可因此而使手术失败，甚至影响病人的生命。这种所有参加手术的人员必须认真执行的规章，称为无菌操作规则。若发现有人违反，必须立即予以纠正。无菌操作规则包括：

（1）手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。

（2）切口腹膜边缘应以大纱布或手术巾遮盖保护，并用缝线固定，仅显露手术切口。尤其在有污染的手术、肿瘤切除术时，更应保护切口，预防切口被污染和肿瘤种植。应该强调指出，皮肤保护膜对保护皮肤有效，但不能保护切口。

（3）切开腹膜、开始腹腔内操作前应洗手，以减轻对腹腔的污染。

（4）术中不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。

（5）手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。

（6）在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。

（7）手术开始前要清点器械、敷料等。手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。

（8）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。

（9）做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用0.5%碘伏或70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。

（10）切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

（11）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。

（12）手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室内空气。

第四节 手术室的管理

在外科领域内，保证病人不受感染是贯穿整个围手术期的主要任务。病人手术后的感染与医院环境中的细菌状态、手术室的无菌条件、所采用的无菌原则和外科技术等有着密切关系。所以，手术室的管理是非常重要的一个环节。手术室为隔离区，要有严格的管理制度，人人都要无条件地遵守。

（1）手术室应布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。污染区、清洁区、无菌区的划分应十分明确。

（2）要设有专门接送病人的通道。进入手术室的推车要进行消毒处理。有条件的医院应使用对接车，进一步减少对手术室的污染。

（3）手术的废物要密封运送，有专用的废弃物运送通道，以便减少再污染的机会。

（4）一个手术间最好只摆放一个手术台，不宜同间内同时进行多台手术。

（5）同一日内，同一个手术台有多个手术时，应先行无菌手术，后行有感染的手术。两次手术之间应清洁手术室。HIV和HBsAg阳性病人的手术要安排在非阳性者后面。

（6）防止肝炎和HIV病毒感染。两种病毒均可通过血液传播给病人和医务人员。因此，在肝炎病毒、HIV、梅毒阳性病人手术时，应采用一次性敷料和手术衣，用后专门销毁；术中注意防止刺伤，手套破损即刻更换，必要时戴双副手套；手术器械应用0.4%过氧乙酸浸泡杀灭病毒，清洁后高压灭菌两次，方可再用。

（7）为防止尘埃污染，手术期间手术室不宜开窗与外界相通；也不宜使用电风扇，空调风摆不宜过大。

（8）每日手术结束后，应对物体表面、地面彻底清洁洗刷，清除污液、敷料和杂物。

（9）空气净化，手术室应定期进行空气净化。最好采用超滤层流法，能使空间接近无菌程度（效果可分三个等级：100级、1000级、10000级层流净化装置）。在手术台周围的上方装置超滤层流通气，在手术过程中更换空气以免带菌微粒落入手术野。

（10）在绿脓杆菌感染、破伤风、气性坏疽等特殊感染手术后，应用化学消毒剂进行密封熏蒸消毒。如过氧乙酸（用量按1g/m3）稀释成0.5%～1%水溶液，加热蒸发，在60%～80%相对温度下密封熏蒸2h，熏蒸后彻底开窗通风。

（11）在HIV和HBsAg阳性，尤其是HBeAg阳性的病人手术后，地面和手术台等可撒布0.1%次氯酸钠水溶液，30min后清扫和清拭，或可用5%碘伏清拭。

（12）对物体进行紫外线消毒时，紫外线照射每立方米空间用功率1W，照射1～2h，照射距离不超过2m，每日2～3次。未受到照射和距离灯管超过3cm的地方，细菌仍然存在，故须适当安置灯管的位置。

（13）患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者，不得进入手术室。凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩。参观手术的人员不宜超过2人。

参考文献

[1]吴孟超，吴在德．黄家驷外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008.

[2]吴孟超，吴在德，吴肇汉．外科学[M].8版．北京：人民卫生出版社，2013:435-436.

[3]郑树森．外科学[M]．北京：高等教育出版社，2004.

[4]杨华明，易滨．现代医院消毒学[M]．北京：人民军医出版社，2002.