第一章 胃肠道肿瘤

第一节 胃癌

胃癌是一种源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发病率居人体所有恶性肿瘤的第3位，居消化道恶性肿瘤的首位，其发病例数约占胃恶性肿瘤发病例数的95%。

一、病因

胃癌的病因目前尚不完全清楚，通常认为可能与下列因素有关。

1．地域环境

不同国家和地区间胃癌的发病率存在着明显的地域差别。在全球范围内，中国、日本、俄罗斯、南非、智利和北欧等国家和地区胃癌发病率较高。

2．饮食及生活习惯

长期食用腌制、熏烤食物者的胃癌发病率较高，这可能与上述食物中的亚硝酸盐、真菌霉素、多环芳烃类化合物等致癌物质的含量较高有关。此外，饮食中缺乏新鲜蔬菜、水果与胃癌的发病也存在一定的关系。另外，吸烟亦会增加胃癌的发病率。

3．幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌发病的主要原因之一。

4．癌前疾病和癌前病变

胃癌的癌前疾病是指某些使胃癌发生风险增加的良性胃部疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等。癌前病变是指一类较易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，如肠型化生和异型增生。

5．遗传及其他因素

胃癌发病具有明显的家族聚集倾向。有研究发现，与胃癌患者有血缘关系者的胃癌发病率较普通人群高4倍。

除上述因素外，免疫监视机制失调、癌基因过度表达、抑癌基因突变等均与胃癌的发生相关。

二、临床表现

1．症状

早期胃癌患者多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变往往已至晚期。

（1）早期表现：多数患者无明显症状或仅有轻微症状，少数患者有食欲减退、嗳气、反酸、上腹部隐痛等类似消化性溃疡的上消化道症状。部分患者由于担心进食过多会引起腹胀或腹痛，而自行限制进食。

（2）进展期表现：最常见的症状是上腹部疼痛，常有明显的消化道症状，通常药物治疗效果差或无效。患者可出现体重减轻，上腹部不适或疼痛加重，进餐后饱胀，食欲减退，恶心呕吐，乏力，消瘦，贫血等症状，最后表现为恶病质。

2．体征

早期患者腹部体征不明显，晚期上腹部可触及包块。当发生远处转移时，可出现左锁骨上淋巴结肿大；当发生肝转移时，可出现肝大、腹水；当发生直肠前凹转移时，直肠指诊可触及肿块。

三、健康教育

1．术前指导

（1）心理指导：对于因健康知识缺乏而引起焦虑的患者，认真解答他们提出的问题，并列举一些成功病例以鼓励患者。

（2）饮食指导：一般可进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，少量多餐。如对于有消化道出血、幽门梗阻者，需禁食禁饮，给予肠外营养。对于糖尿病患者，告知他们为预防术后并发症，术前需严格控制饮食，并监测血糖水平，使血糖水平控制在6～8毫摩尔/升。术前1天进流质饮食，术前12小时禁食，术前4～6小时禁饮。

（3）消化道准备指导：向患者说明各种消化道准备的意义。对于普通患者，手术前一晚清洁灌肠。手术日早晨需放置胃管，并交代患者需要配合的注意事项。

（4）呼吸道准备指导：对于吸烟患者，告知其吸烟对健康和手术的危害，要求其戒烟2周。指导患者学习胸式呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并向患者说明这些方法对于预防术后肺部感染的重要性。

（5）手术适应训练：指导患者正确使用便器，使患者适应在床上大小便。交代患者适应术后半卧位及更换体位的方法。

2．术后指导

（1）体位与活动指导：全麻术后未清醒的患者可取去枕平卧位，头偏向一侧。清醒后血压稳定的患者可取斜坡卧位和半卧位，这些体位能减轻患者术后切口的疼痛，并有利于患者呼吸和引流，协助和指导家属在患者携带管道的情况下为其更换体位。鼓励患者术后早期在床上适度活动，如翻身、活动四肢等，以促进胃肠道蠕动的恢复。术后3天内患者在床上活动，第4天可下床活动，之后量力而行，根据个体差异逐步增加活动量。

（2）饮食指导：告知患者暂时禁食，并保持口腔清洁，做好口腔护理。待患者肠蠕动恢复后可予拔除胃管，逐步恢复饮食。按医嘱少量饮水，如无不适，次日可进食高热量、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤、肠内营养制剂等。患者在进流质饮食3～4天后如无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，可改半流质饮食。

（3）疼痛护理指导：告知患者镇痛泵的使用方法和不良反应。指导患者正确翻身及起床活动以减轻疼痛。做好疼痛数字评估法的宣教，鼓励患者表达疼痛的感受。分散患者的注意力，合理使用镇痛药物。

（4）管道护理指导：向患者和家属说明胃癌术后胃管引流的重要性，并指导家属妥善固定胃管和引流管，保持管道的有效引流；观察并记录胃液及引流液的量、颜色及性质等。

（5）并发症预防指导：重点观察手术切口有无渗血，胃管及腹腔引流管是否引流通畅，引流液的量、颜色及性质等。告知患者及家属术后24小时内胃管内吸出少量血液或咖啡色液体属于正常现象。吻合口瘘多发生在术后5～7天，应观察患者有无高热、腹膜炎体征，及引流管内有无混浊、含肠内容物的液体流出。胃癌术后发生肠梗阻者较为常见，一般发生在术后7～10天，表现为患者在进流质食物后突然发生呕吐，一般禁食3～4天后可自愈。关于倾倒综合征的观察，可注意患者在进食后30分钟内有无出现上腹胀痛、心悸、头晕、出汗、呕吐、腹泻，甚至虚脱等症状，以及是否伴肠鸣音亢进。指导患者少量多餐，避免进食过甜的热流质。患者在进食时和进食后不要立即饮水，进食后可平卧10～20分钟。多数患者会在术后半年至1年自愈。

四、出院指导

1．预防

积极治疗幽门螺杆菌感染和胃癌的癌前疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉及胃溃疡等；少食腌制、熏烤、油煎食物，戒烟戒酒。高危人群定期检查，如内镜、X线钡餐及大便隐血检查等。

2．活动与休息

嘱咐患者适度活动，循序渐进，劳逸结合。保持心情舒畅，避免过度劳累及精神紧张。

3．饮食指导

饮食以清淡、易消化、高蛋白质、高维生素食物为宜，少量多餐，术后1个月内每天5～6餐，以后根据具体情况逐渐减少进餐次数，增加每餐进食量，逐步恢复正常饮食。禁食生、冷、油煎、酸辣等刺激性食物及易引发胀气的食物。有倾倒综合征倾向者，进餐后可平卧10～20分钟，以避免出现或缓解不适的症状。

4．化疗指导

胃癌术后需要行放、化疗的患者，通常可于术后3～4周进行放疗和化疗。指导患者在此期间增加营养，预防感冒，劳逸结合，并按医生确定的方案来院继续治疗。

5．复查指导

告知患者定期门诊复查肝功能、血常规等。术后3年内每3～6个月复查一次，3～5年每半年复查一次，5年后每年复查一次，内镜检查每年一次。