第二章 肝胆系统肿瘤

第一节 原发性肝癌

原发性肝癌（以下简称“肝癌”），是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌变，为我国常见的恶性肿瘤之一。据统计，目前我国肝癌患者的死亡率居恶性肿瘤患者死亡率第2位，在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌。

一、病因

1．病毒性肝炎和肝硬化

乙肝的高发区同时也是肝癌的高发区。在我国，东南沿海地区是肝癌高发区，乙肝病毒携带者占人群的10%～15%。流行病学调查显示，肝癌患者中丙型肝炎抗体阳性率显著高于普通人群。我国肝癌患者常经过肝炎—肝硬化—肝癌进展“三部曲”。在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。

2．黄曲霉毒素

黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。

3．饮用水污染

沟塘水中有百余种有机物，有些有机物具有致癌、促癌或致突变的作用。

4．其他因素

长期饮酒和吸烟可增加发生肝癌的风险。此外，遗传因素、有机氯类农药、寄生虫等也与肝癌的发生有关。

二、临床表现

1．亚临床肝癌或小肝癌

肝癌通常起病隐匿，不少患者是在体检或普查中被发现的，这些肝癌患者既无症状又无体征，仅表现为甲胎蛋白水平升高和影像学的肿块，称之为亚临床肝癌或小肝癌。

2．肝癌

（1）肝区疼痛：肝区疼痛为最常见症状，呈间歇性或持续性，钝痛或胀痛，是由于癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。

（2）消化道症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。

（3）全身症状：有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期可出现恶病质等。

（4）体征：进行性肝大为最常见的特征性体征之一。此时肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，有不同程度的压痛。晚期可出现黄疸。肝癌患者常伴有肝硬化征象，如腹水、脾大等。

（5）伴癌综合征：为较少见的症状，主要包括低血糖症、红细胞增多症、高钙血症和高胆固醇血症。

三、健康指导

1．术前指导

（1）心理指导：向患者说明手术的意义、手术时长、手术室环境等。可请其他术后患者现身说法，以消除患者的恐惧心理。患者术前需保证休息，以减轻肝脏的负荷。

（2）饮食指导：给予患者高蛋白质、高热量、高维生素、低脂肪食物，限制动物油的摄入。饮食宜多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，以增进患者食欲。术前晚开始禁食，一般禁食禁水8～10小时。

（3）术前准备及宣教：劝导患者戒烟戒酒，嘱其学习床上大小便和翻身，指导患者学习深呼吸及咳嗽、咳痰的方法，以利于其术后排痰，预防术后肺部感染的发生。告知患者术后可能留置的导管的类型、留置导管的重要性及注意事项。

（4）术前检查：做好心、肺、肾等重要脏器的功能检查，常规备血，做好皮试。必要时术前晚进行灌肠。

（5）护肝治疗：静脉给予护肝药物。对于有黄疸者，给予补充维生素K；对于血浆白蛋白水平过低者，给予输注白蛋白。

（6）置管：手术当日遵医嘱予留置胃管、尿管。在置管过程中应做好患者的隐私保护。

2．术后指导

（1）密切观察患者的生命体征和血氧饱和度，每15～30分钟检查一次。注意患者尿量、引流量及血常规等变化，防止发生术后出血。

（2）向患者解释吸氧的重要性，特别是术后48～72小时内吸氧有助于增加肝细胞的供氧量，促进肝细胞再生。

（3）术后平卧6小时后可改半卧位。术后早期适度活动，避免血栓栓塞、肠粘连、肺炎等并发症的发生。活动原则为循序渐进，忌剧烈活动，以防止出现肝断面出血。一般术后第1天可在床上采取坐位，进行翻身和四肢屈曲、伸展运动，每天2～3次；第2天可增加活动频次，在病情允许的情况下，可由家属协助在床边进行站立练习；第3～5天可在室内扶行。

（4）引流管护理。保持引流管通畅，并妥善固定。观察记录引流液的量、颜色及性质。

（5）密切观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口干燥。

（6）当患者术后肛门未排气时，需禁食禁水，予肠外营养治疗；排气后进食先从流质开始，少量多餐，逐渐过渡至少渣半流质、半流质，再到普食。进食期间注意观察患者进食量及有无腹胀、恶心、腹痛等不适。

（7）积极预防并发症的发生。密切观察患者肝功能、电解质、血常规、肾功能、血氨等变化，防止术后发生出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。

四、出院指导

（1）解除患者思想负担，消除“肝癌是不治之症”观念的影响。告知患者应积极参加文体活动，生活规律，避免情绪波动和劳累。在病情得到缓解后，患者可参加力所能及的工作，但在代偿功能减退或并发感染的情况下，必须绝对卧床休息。

（2）预防感冒和各种感染。随气温变化增减衣服，避免去人多的公共场所。注意饮食卫生，戒烟禁酒。

（3）按医嘱用药，勿滥用药物。

（4）如有发热症状，可以肛塞吲哚美辛栓，多喝开水。如体温过高，可用冰袋冷敷，温水擦浴。注意保暖，勤换衣裤，保持衣物干燥、清洁。如高热持续不退，应及时去医院就诊。

（5）保持大便通畅，养成定时排便的习惯，必要时可以使用开塞露栓剂或灌肠剂。勿用力排便，多饮开水，摄入足量的粗纤维食物。在病情允许的情况下适度活动。如出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，应及时就诊。定期复查肝功能、甲胎蛋白、超声等。

五、上床休息指导

患者上床休息过程参见图2-1-1～图2-1-4。