第2章 孕产妇照护基础

第1节 孕产妇生理、心理知识

一、女性解剖结构

女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。生殖器官位于骨盆腔内。

1．女性外生殖器

女性外生殖器（图2-1）又称外阴，指生殖器官的外露部分，包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。

（1）阴阜

位于耻骨联合前面，皮下有丰富的脂肪组织，青春期开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。

（2）大阴唇

为邻近两股内侧的一对纵行隆起的皮肤皱襞，前起于阴阜，后止于会阴。外侧面与皮肤相通，青春期长出阴毛，皮层内有汗腺和皮脂腺，皮下脂肪很厚，内有丰富的静脉丛，损伤后易形成血肿，内侧面皮肤湿润似黏膜。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖尿道口及阴道口，经产妇的大阴唇因分娩影响向两侧分开。

（3）小阴唇

为位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。表面湿润、无毛，富含神经末梢，敏感。两侧小阴唇前端相互融合，再分为两叶包绕阴蒂。后端与大阴唇后端在正中线会合形成阴唇系带。此系带可因阴道分娩而不明显。

（4）阴蒂

位于小阴唇的顶端，为海绵体组织，有勃起性。分为阴蒂头、阴蒂体、阴蒂脚三部分。阴蒂头显露，富含神经末梢，极敏感，直径为6～8mm。

（5）阴道前庭

为两小阴唇之间的菱形区。前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内有以下各器官：

①前庭大腺，又称巴氏腺，位于大阴唇的后方，似黄豆大小，左右各一。腺管细长，开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色黏液润滑阴道口。正常时不易触及此腺，感染时腺管口堵塞形成脓肿或囊肿时可触及。

②尿道口，位于阴道口与阴蒂之间，为一不规则的椭圆形小孔。后壁上有一对尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口的作用，此腺常为细菌潜伏之处。

③阴道口及处女膜，阴道口位于尿道口的下方，阴道口的周边覆盖有一层薄膜，称处女膜。膜中央有一孔，经血从此排出。孔的大小、形状、厚薄因人而异。处女膜多在初次性交或剧烈运动时破裂，阴道分娩后仅留数个小隆起，称处女膜痕。

2．女性内生殖器

女性内生殖器（图2-2）包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。输卵管及卵巢亦称为子宫附件。

（1）阴道

是性交器官和月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道上宽下窄，前壁长7～9cm，与膀胱及尿道相邻，后壁长10～12cm，与直肠相贴。下端开口于阴道前庭，上端环绕子宫颈形成前、后、左、右穹窿。阴道壁有很多横纹皱襞及弹力纤维，伸展性较大。阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。

（2）子宫

位于盆腔中央，膀胱之后，直肠之前，呈前倾前屈位，为前壁略扁平而后壁稍隆起的倒置梨形。成年妇女长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，重约50g，宫腔容量约5mL。

子宫上部较宽，称子宫体，其上端突起部分称子宫底。子宫底两侧与输卵管相通的部分称为子宫角。宫体的内腔称子宫腔，呈上宽下窄的三角形。子宫下部较窄呈圆柱形的部分称为子宫颈。宫颈的内腔呈梭形称宫颈管，成年妇女长约3cm，下端称宫颈外口，通入阴道。宫体与宫颈之间的狭窄部分称子宫峡部，非孕期长约1cm，妊娠后逐渐伸展至7～10cm，形成子宫下段。

（3）输卵管

为一对细长而弯曲的管道，内侧连通于子宫角，外侧游离。全长8～14cm。从内向外分为间质部、峡部、壶腹部、伞部。输卵管是受精的场所，也是运送孕卵的管道。输卵管黏膜受性激素影响有周期性变化。

（4）卵巢

为一对扁椭圆形的性腺，具有产生卵子和分泌性激素的功能。卵巢位于输卵管的后下方，附着于阔韧带后叶，外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带连接于子宫。成年妇女的卵巢约大小为4cm×3cm×1cm，重5～6g，呈灰白色。青春期后因排卵，卵巢表面凹凸不平；绝经后卵巢萎缩变小变硬。

3．女性生殖器的邻近器官

女性生殖器与盆腔等其他器官不仅位置相邻近，且血管、神经、淋巴也有相互联系。当某一生殖器有病变时，易累及邻近器官。

（1）尿道

位于阴道前面，开口于前庭，长4cm。因女性尿道短而直，又接近阴道，易发生泌尿系统感染。

（2）膀胱

位于耻骨联合之后，子宫之前。空虚时位于盆腔内，充盈时可升至腹腔。膀胱充盈时会影响子宫的收缩，发生产后出血。

（3）输尿管

为一对肌性圆索状长管，妊娠时受子宫的压迫，易发生尿淤积，使肾盂肾炎的发病率增加。

（4）直肠

直肠下2/3与阴道后壁紧贴，其间仅隔一层结缔组织和筋膜，因此，阴道后壁损伤时可累及直肠，发生粪瘘。分娩处理时应避免损伤直肠。肛门距阴道外口很近，易引起生殖道上行感染。

（5）阑尾

位于右髂窝内，与右侧输卵管及卵巢相邻，因此，妇女患阑尾炎时可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾的位置可随妊娠月份增加而逐渐向上向外移。

4．女性骨盆及会阴

（1）骨盆

女性骨盆是胎儿经阴道娩出的必经之道，又称骨产道。其大小、形态对分娩有直接影响。

①骨盆的构成。骨盆（图2-3）由骶骨、尾骨和左右两块髋骨组成。骶骨由5～6块骶椎合成；尾骨由4～5块尾椎合成；每块髋骨由髂骨、坐骨及耻骨融合而成。骨盆各部之间由关节、韧带或软骨相连，形成一个盆形骨环。妊娠期由于激素影响，韧带较松弛，关节的活动性稍增加，有利于分娩。

②骨盆的分界（大小骨盆的分界线）。以骶岬上缘、两侧髂耻线及耻骨联合上缘为界，将骨盆分为假骨盆（大骨盆）及真骨盆（小骨盆）。假骨盆位于骨盆的分界线之上，与分娩无直接关系，但通过测量其径线可间接了解真骨盆的大小。真骨盆位于骨盆的分界线之下，是胎儿娩出的通道，故又称骨产道。真骨盆上为骨盆入口，下为骨盆出口，两口之间为骨盆腔。

（2）会阴

广义的会阴指封闭骨盆出口的所有软组织。狭义的会阴指阴道外口与肛门之间的软组织，厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈楔形。会阴伸展性较大，妊娠后组织变软，有利于分娩，但分娩时承受的压力也较大，若处理不当，可发生不同程度的撕裂伤，影响盆腔器官的位置与功能。如子宫脱垂、膀胱阴道瘘（尿瘘）、阴道直肠瘘（粪瘘）等，分娩时应注意保护。

5．女性乳房

女性乳房为双侧、对称性的外分泌腺体，外有皮肤，腺体位于脂肪及结缔组织中。乳房位于胸部，为半球形。乳房的大小、形状因人而异，并且随年龄变化也会有不同。

（1）乳房的位置和形态

乳房位于胸前部，胸大肌和胸肌筋膜的表面（图2-4）。成年未产妇女的乳房呈半球形，紧张而有弹性，乳房中央为乳头，其顶端有输乳管开口。乳头周围的环形色素沉着区，称乳晕。

（2）乳房的内部结构

乳房由皮肤、皮下脂肪、纤维组织和乳腺构成。乳腺位于皮肤和胸肌筋膜之间，被致密结缔组织和脂肪组织分隔成15～20个乳腺叶。每个乳腺叶都有一条输乳管，乳腺叶和输乳管围绕乳头呈放射状排列（图2-5）。

（3）乳汁分泌的调节

垂体分泌的催乳素及妊娠期分泌的胎盘催乳素对乳房的生长发育及泌乳有重要的影响。小儿吸吮乳头可刺激乳头的神经末梢，使垂体分泌催乳素，促使乳房分泌乳汁。小儿吸吮得越多、越早，乳汁就分泌得越多、越早，此为催乳反射，也称喷乳反射。乳腺腺泡内乳汁如不被排出，会淤积其中，抑制催乳反射。如果产妇有产后出血、睡眠不好、心理状态不佳及食欲不好等情况，也会导致乳汁分泌不足。

二、孕产妇主要生理变化

1．妊娠期的生理变化

妊娠期为了适应胎儿生长发育和分娩的需要，同时为产妇哺乳做好准备，母体各系统发生了一系列适应性的解剖和生理变化。分别如下：

（1）生殖系统的变化

①子宫：子宫体随妊娠月份逐渐增大变软。妊娠12周后，增大的子宫超出盆腔，在耻骨联合上方可触及。妊娠晚期，因盆腔左侧有乙状结肠占据，故子宫呈不同程度的右旋。足月时，子宫体积可达35cm×22cm×25cm，宫腔容积达5000mL，重量达1000g。子宫峡部非孕时长约1cm，随妊娠进展逐渐伸展、拉长、变薄，临产时达7～10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。

②输卵管：输卵管充血、水肿、变长。

③卵巢：略增大，停止排卵。

④外阴、阴道：外阴色素沉着，组织软。阴道黏膜呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增强；阴道分泌物增多，上皮细胞糖原含重增加，乳酸含量增加，可防止致病菌生长。

（2）乳房的变化

乳房腺管、腺泡增生，乳房增大。乳头、乳晕着色，皮脂腺肥大形成散在的小隆起，称蒙氏结节。在妊娠后期，尤其是近分娩期挤压乳房时可有数滴黄色液体逸出，称初乳。

（3）血液循环系统的变化

①血容量：自妊娠6周起开始增加，妊娠32～34周时达高峰，约增加35%，其中血浆约增加1000mL，红细胞约增加500mL，使血液稀释，呈现生理性贫血。血红蛋白值下降至100g/L时，考虑为贫血。

②心脏：血容量及新陈代谢增加，心输出量增加，心率加快，每分钟增加10～15次。子宫增大使膈肌上抬，心脏向左、前上方移位，大血管扭曲。

③血压及静脉压：妊娠期收缩压无明显变化，舒张压因外周血管扩张、血液稀释以及子宫胎盘循环的建立形成动静脉短路而稍降低，脉压增大。妊娠期回流入下腔静脉的血量增多，加之增大子宫的压迫，下肢、外阴和直肠的静脉压升高、静脉管壁扩张。因此，易发生下肢、外阴静脉曲张或痔。孕妇若长时间仰卧，增大的子宫可压迫下腔静脉，使回心血量和心输出量均减少，导致血压下降等，此时称仰卧位低血压综合征。

（4）其他系统的变化

①消化系统：妊娠早期约50%的孕妇出现不同程度的早孕反应。胃排空时间延长易出现上腹饱满感。妊娠中、后期胃肠平滑肌张力下降，胃内酸性内容物可反流至食管下部，产生“烧心”感。肠蠕动减弱，易肠胀气或便秘。

妊娠期胆囊排空时间延长，致胆汁稍黏稠淤积，易诱发胆石症。受雌激素影响，牙龈易充血、水肿、出血，牙齿易松动或出现牙龈炎及龋齿。

②呼吸系统：妊娠早期，上呼吸道黏膜充血、水肿，局部抵抗力减低，易发生感染；妊娠后期，因横隔上升，平卧时有呼吸困难感。

③泌尿系统：妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，尿中可出现少量蛋白。约15%的孕妇饭后也可出现糖尿。妊娠12周前增大的子宫压迫膀胱，以及妊娠末期胎先露压迫膀胱均可引起尿频。受孕激素影响，输尿管轻度扩张，张力下降，蠕动减弱，尿流缓慢，易发生急性肾盂肾炎。

④内分泌系统：妊娠期垂体、肾上腺、甲状腺有不同程度的增大，分泌量增多，但无功能亢进表现。

（5）其他

①体重：于妊娠13周后逐渐增加，平均每周增加350g，至妊娠足月时，体重共约增加12.5kg。妊娠期体重增加过多或过少，均可影响孕妇与胎儿健康。因受激素影响，可出现不同程度的水钠潴留。

②矿物质：胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁。妊娠末期胎儿体内所含钙、磷，大部分是妊娠最后2个月内积累的，故应于妊娠最后3个月适量补充维生素D和钙，并要注意补充外源铁，以防发生缺铁性贫血。

③皮肤：妊娠期因垂体分泌促黑色素细胞激素增加以及雌激素、孕激素明显增多，孕妇面颊、乳头、乳晕、腹白线及外阴等处出现色素沉着。面颊呈蝶形分布的褐色斑称妊娠斑。由于子宫增大，腹壁皮肤弹力纤维过度伸展而断裂，皮肤出现紫色或淡红色条状裂纹，称妊娠纹。

④骨骼、韧带：部分孕妇可感觉腰骶部及肢体疼痛不适，可能与骨盆关节、韧带松弛有关。妊娠期如严重缺钙，可引起骨质疏松，出现骨骼疼痛。

2．产褥期的生理变化

（1）生殖系统的变化

①子宫：在产褥期变化最明显。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至非孕状态的过程，称为子宫复旧。子宫复旧主要是子宫体和子宫颈复旧。

子宫体复旧主要表现是子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生。子宫肌纤维缩复，子宫体逐渐缩小，产后第一天宫底平脐，以后每天下降1～2cm，于产后1周子宫缩小至约孕12周大小，产后10日子宫降至骨盆腔内，直至产后6周恢复到正常非孕大小。胎盘娩出后，子宫的胎盘附着面立即缩小至手掌大，面积仅为原来的一半，残留的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，子宫腔表面均由新生的内膜修复。分娩后的子宫颈松软、呈紫红色、壁薄皱起如袖口。产后2～3日宫口仍可容2指；产后1周子宫颈内口关闭，宫颈管形成，宫口仅容1指尖；产后4周宫颈恢复至正常形态。产后子宫下段收缩逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。

②阴道、外阴及盆底组织：产后阴道壁肌张力逐渐恢复，阴道腔逐渐缩小，约在产后3周重新出现黏膜皱襞，但不能完全恢复到未孕前的紧张度。外阴因高度伸展而发生充血、水肿，产后2～3日内自行消退。会阴部若有轻度撕裂，或会阴切口缝合后，均能在3～5日内愈合。产后1周盆底组织水肿消失，组织张力开始逐渐恢复，但极少能恢复原状。若能在产褥期坚持做保健操，盆底肌可恢复至接近未孕状态。

（2）乳房的变化

乳房的主要变化是泌乳，包括乳汁的产生和射乳。分娩后，由于体内雌激素、孕激素、胎盘生乳素水平急剧下降，解除了对垂体生乳素功能的抑制，乳汁开始分泌。新生儿吸吮动作可反射地引起神经垂体释放更多催乳素和缩宫素，促使乳汁分泌和排出。哺乳还有利于子宫收缩，使生殖器官及有关器官组织更快恢复。

（3）血液循环系统的变化

妊娠期血容量增加和生理性贫血，于产后2～3周恢复至未孕状态。在产后最初3日内，因胎盘循环停止和子宫缩复，大量血液从子宫涌入体循环，加之妊娠期过多组织间液的回吸收，使血容量增加15%～25%，尤其是在产后24h内心脏负荷加重，心脏病产妇此时极易发生心力衰竭。

（4）消化系统的变化

产后1～2日内常感口渴，喜食流质或半流质，但食欲欠佳，以后逐渐好转。产褥期卧床多活动少，腹直肌及盆底肌松弛，肠蠕动减弱，易发生便秘。

（5）泌尿系统的变化

产后1周内尿量明显增多。在分娩过程中由于膀胱受压致黏膜充血、水肿、肌张力降低，对膀胱内压的敏感性下降，以及会阴伤口的疼痛、不习惯于床上排尿等原因，容易出现排尿不畅及尿潴留。

（6）内分泌系统的变化

月经复潮及排卵时间受哺乳影响。不哺乳产妇平均产后6～8周月经复潮，约产后10周恢复排卵。哺乳产妇平均产后6～8个月月经复潮，可同时排卵，部分妇女在哺乳期间月经一直不来潮，但在首次月经来潮前可有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮也有受孕可能。

三、孕产妇心理特点

1．妊娠期心理特点

孕妇在孕育新生命时的心理变化也是不可忽视的，一般而言，孕妇的心理敏感度比平时有所增加。在妊娠各时期，会出现不同的心理变化，其中，人际关系是影响妊娠时心理状态的重要因素。因此，妊娠期是一个需要心理调适并关注情绪健康的时期。

（1）妊娠确诊

孕妇有一种将为人母的复杂心理。首先孕妇会感到喜悦，因为妊娠不仅证实了自己生育功能健全，而且预感到自己在家庭和社会中地位的变化，即要做妈妈。强烈的母爱从此时开始，因而有的孕妇会在情绪上表现出兴奋，有的则可能变得娇宠、霸道，在家中无意识地以自我为中心，也有的怕难以承受担当母亲的责任而感到惶惑和紧张。

（2）妊娠早期

孕妇早孕时出现一些不适，可能会产生焦虑、忧郁等情绪，在产生一些异常情况，如发热感冒服药后、阴道见红，养宠物或丈夫吸烟时，因担心流产或胎儿发生出生缺陷，这种焦虑、忧虑的情绪更为明显。孕妇的心理特点是情绪不稳，好激动，易于发怒或流泪，有的会挑食，表现懒散、爱发脾气等。但是，大多数妇女会高兴，为新生儿的出生积极准备。乐观的心态能帮助孕妇度过早孕反应不适的阶段。

（3）妊娠中、后期

妊娠中期从怀孕16周起。孕妇自觉下腹逐渐膨大，有怕羞或不愿到公共场所去的情况。这一时期孕妇的心理特点是对异性的兴趣减少，性欲降低。怀孕28周后腹部增长较快，子宫向上压迫膈肌，呼吸增快，弯腰困难。由于激素影响，骨盆韧带松软，孕妇会感到腰酸、腰痛、间歇性子宫收缩，常会担心早产。妊娠后期，孕妇的心理比较复杂。她们既满怀激情，期待新生儿的出生，又会有许多忧虑和恐惧，考虑分娩是否疼痛、过程是否顺利、胎儿是否安全等。此外，一旦到预产期而无临产的征兆，孕妇也会出现急躁、不耐烦等心理情况。

2．产褥期心理特点

（1）不稳定情绪

因为产妇产后身体内的雌激素和孕激素水平下降，与情绪活动有关的儿茶酚胺分泌减少，体内的内分泌调节处在不平衡状态，所以其情绪很不稳定。曾有人统计，有50%～70%的妇女在产后3天发生抑郁症，其表现为精神沮丧、焦虑不安、失眠、食欲不振、易激动、注意力和记忆力减退等。

（2）焦虑情绪

产妇在经历妊娠、分娩之后，不但身体疲惫虚弱，而且精神也会受到影响。若在妊娠期间并发其他疾病，产时发生难产，产褥期感染患病，产时产后失血过多，产后垂体、甲状腺功能低下等，很可能诱发产妇精神障碍。

（3）紧张情绪

造成紧张情绪的原因是多方面的，与分娩后体内激素比重重新分配，产妇分娩后角色转变，不知如何哺育期待已久的小儿有关。家庭关系、环境等因素，使产妇不能及时诉说，也会导致产后各种并发症的发生。

（4）依赖性情绪

产妇由于产后生理的特殊性，受传统“月子”习惯影响而产生依赖性心理。产妇由于分娩时巨大的体力消耗，产后会感到非常疲劳，同时产妇体内的激素发生很大变化，产后两周内特别敏感，易受暗示，依赖性较强。

（5）产妇情绪与婴儿

产妇情绪的好坏与婴儿生长发育密切相关。产妇心情舒畅，婴儿则安宁；产妇情绪烦躁不安，婴儿也随之躁动不安；产妇长期处于忧虑的精神状态，会影响婴儿智力发育。刚出生的婴儿容易烦躁，爱哭闹，不好好吃东西，睡眠也不好；长大后还可能学习困难以及出现各种心理问题。

（6）产褥期抑郁症

近年来，产褥期抑郁症已被广泛关注，这种心灵的闭塞症是产妇在特殊时期出现的一种心智性疾病，其表现为精神呆滞、孤独无援、疑虑烦躁、生活懒散……对此，产妇在产前应学习一些产褥期知识，产后尽早下地活动，恢复原有的兴趣。家人、亲人也应多给予产妇一些心理按摩，这是减少产褥期抑郁症的有效方法。

因此，注意产后心理调节，营造一个安静、舒适的家庭环境。家人的悉心关照，创造良好的家庭氛围，将在感情上给产妇以最大的安慰，使产妇能在和谐愉快的家庭环境中顺利度过产褥期。