第三节 心力衰竭

一、慢性心力衰竭药物选择与分类

（一）利尿剂

大多数心力衰竭老年患者表现为四肢或身体低垂部位水肿，以及合并胃肠道水肿。由于老年人体液总量和血钾水平比中青年人低，过急过猛地利尿易引起失水及电解质紊乱，因此老年患者应尽量选择口服利尿剂，而且用量比中青年人要小（从一半剂量开始），给药时间应放在午前，以免夜间频繁排尿而影响睡眠。老年患者常伴有肾脏损害，应用保钾利尿剂和（或）补钾会出现高钾血症，故最好联合使用排钾剂。对于急性肺水肿患者才考虑使用静脉注射呋塞米（20～80mg/次），但排尿困难的老年患者易发生尿失禁或尿潴留，必要时留置导尿管以防止膀胱对钠的吸收。若水肿消退后，体重不再下降，恢复发病前活动量也无心力衰竭表现，则可考虑停用利尿剂。持续应用利尿剂可出现排钠的自限现象，大约利尿3d后，钠代谢不再呈负平衡，这可能是利尿后血容量减少和近曲小管加强对钠的重吸收所致，故应间歇用药。有时，口服大量呋塞米（达200mg/次）也无明显利尿反应，这与肠壁水肿影响药物吸收有关，此时应改为静脉给药；几天后，肠壁水肿减轻，可恢复口服给药。老年患者由于营养不良性低蛋白血症，胶体渗透压降低，因此必须含用蛋白制剂才能消退水肿。此外，使用利尿剂后，尽管浮肿仍存在，但还是容易发生血管内失水，故对脑动脉硬化、房颤、重度心力衰竭者应加强抗凝治疗以防血栓形成。

1．药理机制与代谢特点

利尿剂分保钾、排钾两大类，其作用部位、剂量、吸收/代谢/排泄途径、作用起效时间与维持时间见表3-4。

2．常用剂量

（1）慢性心力衰竭：通常从小剂量开始，如呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d，氢氯噻嗪25mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重减轻0.5～1.0kg/d。一旦患者病情得到控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。呋塞米的剂量与药效呈线性关系，故剂量不受限制。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应。螺内酯起始剂量为10mg/d，最大剂量为20mg/d，酌情亦可隔日给予。

（2）急性心力衰竭：首选呋塞米，先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h，其总剂量在起初6h 内不超过80mg，起初24h 内不超过200mg。亦可用托拉塞米10～20mg或依他尼酸25～50mg静脉注射。对于应用呋塞米效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心力衰竭患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25～50mg/次，2次/d；或螺内酯20～40mg/d。多种利尿剂联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量。

3．优点

（1）袢利尿剂（如呋塞米或托拉塞米）是多数心力衰竭患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。

（2）噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。

4．缺点

（1）噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害（Ccr＜30mL/min）的患者中就无利尿作用，不宜使用。

（2）心力衰竭病程进展和恶化后，可能因肠道水肿及肾血流下降导致利尿剂无法到达肾小管，出现利尿剂拮抗，此时可用小剂量多巴胺、静脉注射给予利尿剂或联用2种以上利尿剂来克服上述问题。

（3）对磺胺类药物过敏者，慎用呋塞米和氢氯噻嗪；对磺酰脲类过敏者，禁用托拉塞米。

5．常见药物相互作用

（1）呋塞米与氨基糖苷类合用，可增加耳毒性和神经毒性。

（2）螺内酯与钾剂、ACEI联用，增加发生高钾血症的风险。

（3）吲哚美辛与袢利尿剂合用，会降低利尿、排钠和降压效果，导致利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。

（4）呋塞米注射液呈碱性，宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖溶液稀释。其与碱性药物氨茶碱、碳酸氢钠等存在配伍禁忌。

（二）神经内分泌抑制药物

1. ACEI

ACEI或ARB是能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，但在应用前需排除患者是否存在肾功能衰竭（肌酐浓度/水平＞265μmol/L）、高钾血症、双侧肾动脉狭窄等。ACEI是心力衰竭治疗的基石，可缓解慢性充血性心力衰竭症状，降低患者病死率和改善预后，可预防或延缓临床心力衰竭的发生。同时它能抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）和交感神经系统（SNS），兼有扩张小动脉和小静脉的作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷，抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构。

（1）药理机制与代谢特点：常见ACEI的药理机制与代谢特点见表3-5。

（2）常用剂量：ACEI的起始剂量与目标剂量见表3-5。高剂量对心力衰竭患者症状与病死率的益处，与低、中等剂量相似，因此建议患者采用临床试验中所确定的目标剂量；若不能耐受，则可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。

用药时从最小剂量开始逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1～2周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况，有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢，一旦调整到合适剂量应终身维持使用。

（3）优点：20年来，已有30余项临床试验（不包括AMI）评价了ACEI对充血性心衰的作用，一致证实ACEI在改善慢性心衰患者左心室功能、缓解症状、提高运动耐受性及降低死亡率等方面均有明显效果，并且其对重度心衰患者也是安全的。32项试验的汇总分析显示，ACEI治疗心衰，可使心衰死亡率或住院率下降35%，总死亡率下降23%，心衰死亡率下降31%。以上ACEI大型临床试验的证据确立了ACEI在治疗心衰中的地位。2005年ACC/AHA慢性心衰指南和2005年ESC心衰指南均建议将ACEI作为治疗左心室收缩功能减低（LVEF低于40%～45%）患者的一线药物。ACEI是在心衰高危人群（阶段A）、前临床心衰（阶段B）、临床心衰（阶段C）和难治性心衰（阶段D）4个阶段都推荐应用的药物。全部NYHAⅠ～Ⅳ级心衰患者（包括所有慢性收缩性心衰患者和无症状的左心室收缩功能异常患者）也都必须无限期地终生服用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。

（4）缺点：可能产生如下副作用。①低血压：在治疗开始几天或增加剂量时易发生。②肾功能恶化：特别是重度心力衰竭NYHA Ⅳ级、低钠血症者易发生肾功能恶化。③高钾血症：如血钾水平＞5.5mmol/L，应停用ACEI。④干咳：见于治疗开始的几个月内。⑤血管性水肿：较为罕见（发生率＜1%）。

（5）常见药物相互作用：ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用，应坚持长期联合使用；ACEI与阿司匹林合用无不良作用，对冠心病患者利大于弊；与保钾利尿剂合用会增加高钾血症的风险，合用时ACEI宜减量。

2. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体数量增多，增加心肌收缩反应性，改善心肌舒张功能；减少心肌细胞Ca2+内流，降低心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心肌重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常。安全应用β受体阻滞剂应注意以下几个问题。①充分应用ACEI、利尿剂和洋地黄类等药物控制心力衰竭，应在血流动力学稳定的基础上，特别是在患者体重恒定，保持“干体重”时开始使用β受体阻滞剂。②从小剂量开始，比索洛尔从1.25mg/d开始，美托洛尔从6.25mg/d开始。③递增剂量渐进缓慢，每周增加1次剂量，直到达到最大耐受量或靶剂量。④即使注意以上各点，仍有一些患者在开始使用β受体阻滞剂1个月内出现心衰加重，这种作用常被误认为β受体阻滞剂对心脏的急性变力性作用，但实际上多由于β受体阻滞剂对肾血流量的影响而导致水肿加重。

（1）药理机制与代谢特点：根据国内外指南的推荐，临床试验证实对心力衰竭有效的β受体阻滞剂为美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛，其药理机制与代谢特点见表3-6。

（2）常用剂量：β受体阻滞剂必须从极低剂量开始，若患者能耐受前一剂量，则每隔2～4周将剂量加倍；若前一较低剂量引起不良反应，则应延迟加量直至不良反应消失。目标剂量的确定：β受体阻滞剂的目标剂量宜个体化，剂量滴定应以心率为准，清晨静息心率为55～60次/min，不低于55次/min，即为达到目标剂量或最大耐受量之征，一般勿超过临床试验所用的最大剂量（见表3-7）。

（3）优点：对于心力衰竭患者，建议选择国内外循证医学已经证实有效的美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛作为β受体阻滞剂的候选药物。由于酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物，因此国内比较普遍的制剂——酒石酸美托洛尔平片也可用于治疗心力衰竭。

（4）缺点：可能产生如下副作用。①低血压：对α受体有阻滞作用的β受体阻滞剂尤易发生，一般出现于首剂或加量的24～48h，通常无症状，重复用药后常可自动消失。②液体潴留和心力衰竭恶化：常在β受体阻滞剂起始治疗3～5d发生，表现为体重增加；若不处理，则1～2周后常致心力衰竭恶化，故应告知患者每日称体重，若在3d内体重增加大于2kg，则应立即加大利尿剂用量。③心动过缓和房室阻滞：与β受体阻滞剂的剂量大小相关，若心率＜55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，则应减量。④无力：多数患者可在数周内自动缓解。

（5）常见DDI:①在与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫、地高辛等合用时，对房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用。②在与胰岛素或口服降血糖药合用时，可能掩盖或减弱低血糖的症状和体征。

3．醛固酮受体拮抗剂

醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响，独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏的心室醛固酮生成及活化增加，且与心力衰竭严重程度呈正比。长期应用ACEI或ARB类药物，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心力衰竭患者有益。螺内酯又名安体舒通，是临床常用的一种醛固酮受体拮抗剂，但不推荐大剂量使用螺内酯。老年患者常合并肾功能不全，在应用螺内酯受体拮抗剂期间，需定期监测血钾水平和肾功能。

有关螺内酯药理机制与代谢特点、常用剂量、优点、缺点与相互作用见“利尿剂”部分。

（三）正性肌力药物

洋地黄制剂仍然是治疗老年心力衰竭的重要药物之一。老年患者eGFR降低，导致药物清除减少，半衰期延长，易引起洋地黄类中毒。因此，老年患者应用洋地黄制剂的剂量比中青年患者小。非急性心力衰竭患者选用地高辛，肾功能基本正常者的给药剂量为0.25mg/d,3～5d后改为0.125mg/d；而肾功能减退、电解质紊乱或高龄者的给药剂量为0.125mg/d,7d后改为0.125mg/d或隔天0.125mg。急性肺水肿患者选毛花苷0.2～0.4mg/次，静注，必要时3～4h后重复给予0.2mg；或毒毛花苷0.125～0.250mg/次，静注，必要时2h后重复给予0.125mg静注，一旦心力衰竭改善，即改用口服制剂。对于心力衰竭纠正后，强心苷的维持量究竟用多久尚未统一。一般来说，若患者心功能在发病前处于代偿期，此次发病有明确的诱因，则于急性期应用后，75%患者可完全停药；若对于伴有快速房颤或无诱因而且心脏明显增大的慢性心衰患者，则宜长期服用维持量；其他情况可在纠正心力衰竭后维持用药3～12个月后停药，但要继续限钠，必要时行利尿治疗。老年人比中青年人容易发生洋地黄中毒，其机制主要是老年患者肾功能减退，其次是低钾、低镁增加心肌对洋地黄的敏感性。此外，高龄者心肌淀粉样变中的蛋白质易与地高辛结合，使其敏感性增加。同时，老年患者房颤常见，在此情况下，洋地黄中毒所致的心律失常和轻度房室传导阻滞无法显露，因而掩盖了中毒的表现，值得临床重视。洋地黄类中毒的典型表现（恶心、呕吐及心动过缓等）在老年患者中不常见，而神志恍惚、抑郁、中毒精神病等神经精神症状和男性乳房发育比较常见。老年患者洋地黄中毒病死率高（死亡率为22%），若不停药，则发生阵发性房速伴传导阻滞患者几乎100%死亡，室性心动过速者病死率也高达92%。因此，一旦中毒，应停用洋地黄，补充钾镁制剂。洋地黄制剂最好口服，若静脉给药则应严格掌握指征。

1．药理机制

地高辛通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。

2．代谢特点

地高辛口服后经小肠吸收，2～3h血药浓度达高峰，4～8h获最大效应，85%经肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7d后），血药浓度可达稳态。

3．常用剂量

目前，多采用维持量疗法（0.125～0.250mg/d），即自开始便使用固定的剂量，并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损的老年患者，宜用小剂量地高辛（0.125mg）,1次/d或隔日1次。若为了控制房颤的心室率，则可采用较大剂量（0.375～0.500mg/d），但该剂量不适用于心力衰竭伴窦性心率患者。

4．优点

（1）加强心肌的收缩力，对收缩功能障碍的心力衰竭患者均有效，可明显改善LVEF及运动耐量，防止心力衰竭恶化。其不仅适用于经利尿剂、ACEI、ARB和β受体阻滞剂标准治疗后症状和体征仍无改善的慢性心力衰竭患者，而且更适用于症状严重、LVEF＜25%、胸片提示心脏扩大的患者。

（2）兴奋迷走神经，抑制窦房结及房室传导，故可减慢心率，对室上性心动过速，尤其是快速房颤合并心衰的患者更为有效。

5．缺点

主要不良反应包括以下几个方面：①心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）; ②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）;③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在地高辛血药浓度＞2.0ng/mL时，但也可见于地高辛血药浓度较低时。无中毒者与中毒者的地高辛血药浓度间有明显重叠现象，特别在低钾血症、低镁血症、甲状腺功能低下时。

6．常见DDI

（1）地高辛与两性霉素B、皮质激素或排钾利尿剂等同用时，可引起低钾血症而致洋地黄中毒。

（2）奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需谨慎使用。合用时，地高辛宜减量。

（3）地高辛与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。

对于心律不快甚至心动过缓的老年患者，禁用洋地黄制剂（安装心脏起搏器后仍可应用），宜选用儿茶酚胺类。在相同剂量的情况下，多巴酚丁胺的强心作用大于多巴胺，多巴胺的升压作用大于多巴酚丁胺。因此，对于血压正常者，单用多巴酚丁胺[开始按5～10μg/（kg·min）的速度静滴]或多巴酚丁胺加小剂量多巴胺[开始按1～5μg/（kg·min）的速度静滴]；对于血压偏低或心源性休克者，用大剂量多巴胺加小剂量多巴酚丁胺。本品若连续使用，可因β受体下调而出现耐受现象，故可采用间歇用药来避免。磷酸二酯酶抑制剂（氨力农）对儿茶酚胺类发生耐受现象者有较小的疗效，但该药除增强心肌收缩力外，还有较强的扩血管作用，故对伴低血压的老年患者不宜使用。长期使用非洋地黄类药物可使患者病死率和室性心律失常发生率增加，故此类药仅于急性心力衰竭或慢性心力衰竭恶化时用做短期辅助治疗。

（四）伊伐布雷定

伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制电流，降低窦房结的冲动发放频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，因此可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。老年患者常多病共存，如合并慢性支气管炎、肺部感染、支气管痉挛、支气管哮喘等，存在β受体拮抗剂应用的禁忌证，此时为控制心室率可应用伊伐布雷定，但需注意心动过缓的常见不良反应。

（五）能量代谢药物

心力衰竭患者，特别在长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心力衰竭的发生和发展中可能发挥一定的作用。相关研究人员对改善心肌能量代谢的部分药物（如曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼汀）在心力衰竭治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据强度不高，缺少大样本前瞻性研究。

（六）他汀类药物

目前，不推荐将他汀类药物用于治疗心力衰竭，但若慢性心力衰竭患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，则仍可应用他汀类药物。

（七）CCB

二氢吡啶类CCB（如维拉帕米和地尔硫）具有负性肌力作用，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用会导致心功能恶化，死亡风险增加。但心力衰竭患者如伴有严重的高血压或心绞痛，在其他药物不能控制而必须应用时，可选择氨氯地平或非洛地平，两者长期使用的安全性较好，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。

（八）抗凝和抗血小板药物

老年患者长期卧床，活动量少，尤其是有脑梗死后遗症的患者以及罹患肿瘤的患者血液处于高凝状态，加上各种血栓栓塞的高危因素，可视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝药物。

（九）硝酸酯类

硝酸酯类主要直接作用于血管平滑肌，扩张外周静脉、肺小动脉、冠状动脉，对外周小动脉的扩张作用较弱，可降低回心血量，促使肺循环阻力、肺毛细血管楔嵌压、左心室舒张末压下降，从而减轻肺瘀血和肺水肿。硝酸酯类适用于急性左心衰竭、肺水肿、严重难治性心力衰竭及二尖瓣狭窄和（或）关闭不全伴肺循环阻力增高和肺瘀血者。硝酸甘油静脉用药时要从小剂量开始，逐渐增量；欲停药时，应逐渐减量，以免发生“反跳”，初始剂量为10μg/min。二硝酸异山梨醇酯针剂半衰期为20～60min，静滴后2h即达到血药浓度稳态，输液停止后仍可提供足够时间的作用，是高效安全的静脉制剂。在应用硝酸酯类制剂时，应注意低血压及反射性心动过速等不良反应。长期应用时，最主要的不良反应是耐药性，建议间歇用药。每天保留数小时空腹状态，可减少耐药性的产生。

（十）不推荐的药物治疗

噻唑烷二酮类（格列酮类）降血糖药可引起心力衰竭加重并增加心力衰竭患者住院的风险；NSAIDs和环氧化酶抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心力衰竭加重，均应避免使用。

二、急性心力衰竭药物选择及分类

（一）镇静剂

主要应用吗啡。吗啡一般用于严重急性左心衰竭的早期阶段，特别是患者不安和呼吸困难时。吗啡能够使静脉扩张，也能使动脉轻度扩张，并减慢心率。其用法为2.5～5.0mg，静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。对伴CO2潴留者则不宜应用，因为吗啡可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，因为这样可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。对伴明显的持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者，禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50～100mg行肌肉注射。

（二）支气管解痉剂

支气管解痉剂一般应用氨茶碱0.125～0.25g，以葡萄糖溶液稀释后静脉推注（10min）,4～6h后可重复一次；或以0.25～0.5mg/（kg·h）静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25～0.5g静脉滴注，速度为25～50mg/h。此类药物不宜用于冠心病（如AMI）或不稳定型心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。

（三）利尿剂

1．应用指征

利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显瘀血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏袢的利尿剂（如呋塞米、托塞米、布美他尼)，静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应被列为首选药物。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。

2．药物种类和用法

应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h，其总剂量在起初6h内不超过80mg，起初24h内不超过200mg。亦可应用托塞米10～20mg行静脉注射。对于袢利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25～50mg/次，2次/d；或螺内酯20～40mg/d。对于同时伴有低钠血症或肾功能损害倾向的患者，还可应用托伐普坦，建议剂量从7.5～15mg/d 开始，逐渐加量至30mg/d。临床研究表明，多种利尿剂联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量应用，且不良反应也更少。

（四）血管扩张药物

1．应用指征

对于大多数急性左心衰竭患者，如果其表现有低灌注时仍可维持正常的血压，又有少尿及瘀血体征，则血管扩张剂常作为一线用药，它可以用来开放外周循环、降低前负荷。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。对于收缩压＞110mmHg的急性心衰患者，通常可以安全使用；对于收缩压在90～110mmHg的患者，应谨慎使用；而对于收缩压＜90mmHg的患者，则禁忌使用。

2．药物种类和用法

血管扩张药物主要有硝酸酯类、硝普钠、rhBNP、乌拉地尔、酚妥拉明，但不推荐将CCB用于急性心衰的治疗。

（1）硝酸酯类药物：急性心衰时，此类药物在减少每搏心排出量和不增加心肌氧耗的情况下能减轻肺瘀血，特别适用于ACS伴心衰的患者。硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效，疗效优于单纯大剂量的利尿剂。

在静脉应用硝酸酯类药物时，应十分注意滴定剂量，要经常测量血压，防止血压过度下降。NTG静脉滴注起始剂量5～10μg/min，每隔5～10分钟递增5～10μg/min，最大剂量为100～200μg/min；亦可每隔10～15分钟喷雾一次（400μg），或舌下含服0.3～0.6mg/次。ISDN静脉滴注剂量为5～10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。硝酸盐的缺点主要是很快发生耐受性，特别是在静脉使用过高剂量时，使它的有效期限制在16～24h。使用的U形曲线表明低剂量和过高剂量疗效均不满意。硝酸盐的使用剂量应以取得最佳的扩血管效应为宜，由此增加CI，降低PAWP。但是不当的扩血管可致血压显著下降，导致血流动力学不稳定。

（2）硝普钠：用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克的患者，例如高血压性心衰或二尖瓣反流患者。临床应用宜从小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250μg/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其具有强效降压作用，因此在应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象的发生。长期使用时，其代谢产物硫代氟化物和氟化物会产生毒性反应，特别是在严重肝肾功能衰竭的患者中应避免使用。对于该药应用于AMI的治疗也有争议。对于ACS所致的心衰患者，硝酸盐的使用要优于硝普钠，因为硝普钠可能引起“冠脉窃血综合征”。

（3）rhBNP：该药近几年刚应用于临床，是一类新的肽类血管扩张剂，它是人BNP的重组体，是一种内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。它能够扩张静脉、动脉、冠状动脉，由此降低前负荷和后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心排出量。实际上，该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和SNS，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。该药在国外同类药名为萘西立肽（Nesiritide）。应用方法：先给予负荷剂量1.5μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.01μg/（kg·min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3d，不超过7d。

（4）乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心排出量，但不影响心率，从而降低心肌耗氧量。其适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括AMI）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO2降低、PAWP＞18mmHg的患者。通常，静脉滴注100～400μg/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。对伴严重高血压者，可缓慢静脉注射12.5～25.0mg。

（5）CCB：在急性左心衰竭治疗中不推荐使用CCB，故诸如地尔硫、维拉帕米和二氢吡啶类药物应被视为禁忌用药。

3．注意事项

在下列情况下，应禁用血管扩张药物。①收缩压＜90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，因为要避免重要脏器灌注量减少。②严重阻塞性心瓣膜疾病（例如主动脉瓣狭窄）患者，因为有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，因为有可能造成CO2明显降低。③梗阻性肥厚型心肌病患者。

（五）正性肌力药物

1．临床适应证

外周低灌注(低血压、肾功能下降)伴或不伴有瘀血或肺水肿，当使用最佳剂量的利尿剂和扩血管剂无效时，应使用正性肌力药物。正性肌力药物可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。其对血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。使用正性肌力药物也有潜在的危害性，因为它能增加耗氧量、钙负荷，有潜在的风险，应用时需谨慎。

2．药物种类和用法

（1）洋地黄类：能轻度增加CO2和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。洋地黄虽然可以减轻症状，降低因心衰而住院的风险，但对心衰患者生存率没有影响。其对AMI伴心衰患者可能还有不利的影响，AMI后接受洋地黄治疗的患者肌酸激酶水平会更加显著增加。此外，使用洋地黄类药常会诱发危及生命的心律失常。因此，对于伴有AMI的急性左心功能衰竭患者，不推荐给予具有正性肌力作用的洋地黄。对心动过速如心房颤动诱发的左心功能衰竭，若其他药（如β受体阻滞剂）不能有效地控制心率，则是洋地黄的使用指征。一般应用毛花苷C 0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可以再用0.2mg，对伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。

（2）多巴胺：应用时不同的个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。小剂量[＜2μg/（kg·min）]的多巴胺仅作用于外周多巴胺受体，直接或间接降低外周阻力。在此剂量下，对于肾脏低灌注和肾功能衰竭的患者，它能增加肾血流量、eGFR、利尿效果和增加钠的排泄，并增强对利尿剂的反应；大剂量[＞2μg/（kg·min）]的多巴胺直接或间接刺激β受体，增加心肌的收缩力和心排出量。当剂量＞5μg/（kg·min）时，它作用于α受体，增加外周血管阻力。此时，虽然它对低血压患者很有效，但对急性左心衰竭患者可能有害，因为它会增加左心室后负荷，增加肺动脉压和肺阻力。

（3）多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明其对降低病死率有益。用法：以100～250μg/min速率进行静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因心肌缺血加重而出现胸痛。对于正在应用β受体阻滞剂的患者，不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

（4）磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂静脉注射25～50μg/kg （超过10min），继以0.25～0.50μg/（kg·min）的速率静脉滴注；氨力农，首剂静脉注射0.5～0.75mg/kg（超过10min），继以5～10μg/（kg·min）速率行静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。

（5）左西孟旦：是一种新的钙增敏剂药物。主要的作用机制：促使收缩蛋白对Ca2+敏感，产生正性肌力作用。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。另外，其有促使平滑肌K+通道开放，产生外周扩血管的作用。临床研究表明，对急性心衰患者静脉滴注本药可明显增加CO2和每搏心排出量，降低PAWP、全身血管阻力和肺血管阻力；对冠心病患者应用该药不会增加病死率。用法：首剂静脉注射12～24μg/kg（超过10min），继以0.1μg/（kg·min）的速率静脉滴注，可酌情减半或加倍；对于收缩压＜100mmHg的患者，不需要予以负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止低血压的发生。

（6）肾上腺素：属于儿茶酚胺类药物，它对β1、β2和α受体都有很高的亲和力。肾上腺素通常用于患者对多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以0.05～0.5μg/ （kg·min）的速率滴注。建议通过肺动脉漂浮导管直接监测动脉血压和血流动力学效应。

3．注意事项

在对急性心衰患者应用此类药物时，需注意以下情况。①是否用药必须结合患者的临床状况进行综合评价，重点是低血压是否伴组织低灌注的表现。②当血压降低伴低CO2或低灌注时，应尽早使用；而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时，应尽快停用。③应根据患者的临床反应调整药物的剂量和静脉滴注速度，强调个体化的治疗。④此类药物可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕。⑤对于血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者，不宜使用。