第二节 循环系统疾病护理案例

【目的与要求】 通过循环系统疾病护理案例分析，进一步巩固循环系统常见疾病的病因、发病机制、临床表现、实验室和其他检查、治疗原则、护理诊断、护理措施及健康教育。通过模拟个案护理，能够熟练地运用护理程序的工作方法，对患者进行护理评估、护理诊断、护理计划、模拟实施护理措施并评价效果，从而全面训练学生的评判性思维能力和临床护理思维能力，提高学生的临床综合实践能力。

【知识要点归纳】

1．心源性胸痛的常见病因有哪些？各自的临床特点是什么？

2．心源性呼吸困难可有哪几种表现？试述各自的特点。

3．写出心脏病患者“气体交换受损”的主要护理措施。

4．慢性心力衰竭的诱因有哪些？最常见的诱因是什么？

5．慢性左心衰竭和慢性右心衰竭的临床表现分别有哪些？

6．简述心力衰竭患者的心功能分级、6min步行的目的和方法及结果判断。

7．利尿剂、ACEI制剂和β受体阻滞剂的用药注意事项、不良反应分别有哪些？

8．洋地黄中毒有哪些临床表现？如何预防？发生洋地黄中毒时如何配合抢救？

9．急性左心衰竭患者应如何配合抢救与护理？

10．典型心绞痛发作时的表现有何特点？如何急救？

11．硝酸酯类药物的不良反应有哪些？

12．心绞痛患者出现哪些表现提示不稳定型心绞痛？

13．如何对心绞痛患者进行健康教育？

14．心肌梗死患者的临床表现有哪些？

15．急性心梗行溶栓治疗的患者如何护理？若行介入治疗，如何做好术前术后护理？

16．试述血清坏死标记物的种类和临床意义。

17．简述目前常用的降压药物种类及各自的主要不良反应。

18．高血压患者如何预防和处理直立性低血压？

19．如何对高血压患者进行健康指导？

20．试从饮食、休息、疾病知识、预防感染、避免诱因等方面对心脏瓣膜疾病患者进行健康指导。

21．请从休息、饮食、自我保健三个方面简述病毒性心肌炎患者的健康指导要点。

22．在护理急性心包炎患者时，你观察到哪些现象提示急性心脏压塞？

案例一 心肌梗死

患者，男，66岁，离休干部。反复活动后胸闷、胸骨后烧灼感两个月，再发加重2h。两个月前反复出现活动后胸骨后烧灼感，烧灼感局限于胸骨中下段，无胸痛气急，无心悸头晕，无呼吸困难，无大汗淋漓，无发热寒战，休息数分钟缓解，患者未予以重视。2h前无明显诱因下再次发作，症状持续不缓解，遂入院就诊。

查体：T 37.2℃, P 53次/min, R 20次/min, BP 96/55mmHg。神志清，神情疲倦，口唇微发绀，两肺呼吸音对称，两下肺未闻及干湿啰音，心律齐，HR 53次/min，心音中等。腹部平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。

急查心肌酶谱：ALT 29U/L, CK 93U/L, CK-MB 11.1U/L, LDH 157U/L。血脂：HDL 1.66U/L, LDL-C 3.82mmol/L, TG 1.01mmol/L, TC 5.79mmol/L，超敏肌钙蛋白10ng/L。心电图：窦性心动过缓，________心肌梗死（如图2-35所示）。

拟定治疗措施：休息、给氧、心电监护、哌替啶止痛（必要时）、立即准备溶栓治疗。

讨论：

1．根据以上心电图你能否初步判断心肌梗死的部位吗？请将心电图诊断填写完整。

2．如何做好溶栓治疗的护理？

3．请提出患者目前主要的护理诊断，制订护理措施。若因评估资料欠缺影响制订护理计划，请补充需完善评估的内容，说明理由。

案例二 高血压

郑某，女，60岁，退休，高中文化。半年前社区体检血压160/100mmHg，因无自觉症状，没有接受治疗。一天前因劳累后出现头晕、头痛，经家人极力劝说后至心内科门诊，坐位测上臂血压168/102mmHg,5min后再测血压165/100mmHg。

护理评估：T 36.8℃, R 18次/min, P 72次/min，主诉有轻度头痛，听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进，心律齐。患者性格开朗，体型偏胖，体重65kg，身高158cm，腰围85cm，平时运动较少，饮食偏油腻，本人及配偶均无烟酒嗜好。家族中暂未发现其他人患心血管疾病。

实验室检查：餐后2h血糖为5.9mmol/L，血清总胆固醇为6.2mmol/L。

讨论：

1．该患者能否诊断为高血压？依据是什么？

2．高血压如何分级？该患者属于高血压几级？请为该患者划分心血管危险分层并简述理由。

3．请列出符合该患者上述病史资料的护理诊断/问题。

4．请根据该患者情况给予针对性的健康指导。

案例三 心力衰竭

一、案例引入

患者，女性，72岁，农民，小学文化。高血压病史20余年，遵医嘱服用降压药，血压控制基本平稳。近半年来自觉活动耐力逐渐下降，劳累后可出现胸闷、呼吸困难。2d前感冒后症状加重，出现明显乏力、胸闷、气急，稍事体力活动即感明显呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，入院治疗，诊断为“高血压性心脏病，慢性左心衰竭”。

护理评估：T 37.2℃, HR 92次/min，心律齐，R 28次/min, BP 105/65mmHg，神志清，半卧位，面色苍白，口唇微发绀，两肺底部可闻及中等量湿啰音，未闻及明显心脏杂音，下肢无明显水肿。

入院后治疗计划：给予口服地高辛、氢氯噻嗪、美托洛尔抗心力衰竭；给予静脉注射美洛西林舒巴坦针抗感染。

讨论：

1．根据患者的临床表现，试判断其心功能分级。

2．根据患者此阶段的病情资料提出合适的护理诊断/问题，按优先次序排列，写出护理措施。

二、案例进展

患者入院治疗一周后病情明显好转，心功能恢复至Ⅱ级，因住院费用高，要求尽快出院，医生综合评估后同意次日出院，要求定期门诊随访。开出院带口服药：地高辛、氢氯噻嗪、美托洛尔。2个月后某天，患者出现恶心、纳差，开始未重视，到晚上出现心慌胸闷，以为病情加重，急诊入院。护理评估：T 37.5℃, P 78次/min, R 26次/min, HR 92次/min，心律不齐。急查血钾2.7mmol/L。床边心电图如图2-36所示。

讨论：

3．你首先考虑该患者出现上述临床表现的原因是什么？如何紧急处理？

三、在线学习

心力衰竭参考解析（PPT）

学习心得：________________________________________

案例四 急性冠脉综合征（进展性）

一、案例引入

患者，男，退休干部，79岁。反复胸闷15年，加重伴胸痛1d。

一天前，患者休息时出现胸闷、气促伴胸痛，位于胸骨后中下段，伴双肩酸胀不适。服用速效救心丸后约20min可缓解，无大汗淋漓、恶心呕吐等其他不适。入院诊治，拟“急性冠脉综合征”收入院。

护理评估：T 36℃, R 18次/min, P 77次/min, BP 133/59mmHg。身高172cm，体重73kg。口唇无发绀，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音减低，闻及少量细湿啰音，心律齐，双下肢无水肿。

讨论：

1．什么是急性冠脉综合征？临床如何判断？处理原则是什么？

2．紧急处理后，应从哪些方面进一步评估？

二、案例进展（一）

护士进行了必要的紧急处理后，在监护患者的同时，对患者进行了病史回顾，记录如下：患者15年前活动后感觉胸闷气促不适，当时无明显胸痛及放射痛，持续约数分钟，休息后可缓解，无伴随其他不适，未予以重视及治疗。此后患者上述胸闷不适较平稳，未明显加重。2年前曾因胸闷加重伴胸痛就诊，冠脉造影示：右冠细小，未见明显狭窄，前降支中段收缩期40%狭窄，回旋支第一、二、三、四钝缘支各50%狭窄。未植入支架。予以扩冠、降脂、抗血小板等对症治疗后患者症状缓解。此后患者上述胸闷不适反复发生，但无明显加重。予瑞舒伐他汀降血脂，硫酸氢氯吡格雷片（波立维）与阿司匹林抗血小板门诊治疗。患者有高血压病20年，最高收缩压达200mmHg，长期服用非洛地平缓释片（波依定）、缬沙坦胶囊（代文）降压，血压控制可，一般波动在125～145/55～75mmHg。

患者经济状况良好，有医保，性格较孤僻，老伴5年前死于心脏病突发，雇有保姆照顾日常生活，子女常探望。2年前在医护人员指导下开始低盐和低胆固醇饮食，但是脂肪摄入仍高于平均推荐水平（主要是炒菜用油较多），蔬菜摄入不足，约每日半斤左右。无烟酒嗜好。

讨论：

3．结合患者本次发病状况和病史回顾资料，可提出哪些护理诊断/问题？按优先次序排列，并罗列护理措施。

三、案例进展（二）

20min后实验室检查报告数值如下：

超敏肌钙蛋白Ⅰ＜0.01ng/mL。肌酸激酶同工酶4IU/L（0～24IU/L）。清蛋白39.9g/L，甘油三酯1.62mmol/L，总胆固醇2.76mmol/L（3.1～5.17mmol/L）。INR 1.04。

冠脉CT：右冠近段钙化斑块伴管腔重度狭窄，左前降支近段混合斑块伴管腔重度狭窄，左前降支中段心肌桥。

肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍。

胸片：两肺少许支气管扩张及肺气肿改变。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，高血压3级（极高危）, Ⅰ期矽肺，肺气肿。

根据患者病情，医生建议患者急诊行经股动脉冠脉造影+PCI术。患者家属商议后签字同意。

讨论：

4．请简述冠脉造影术前护理要点。

四、案例进展（三）

完善术前准备后对患者施行了冠脉造影术。冠脉造影见左冠状动脉主干光滑，无明显狭窄，前降支近段斑块，中段心肌桥伴局部斑块，收缩期压缩约30%，回旋支内光滑，未见明显狭窄。右冠状动脉细小，近中段30%狭窄，圆锥支开口40%狭窄。予扩冠，未植入支架。术后回病房，测生命体征：T 36.6℃, R 20次/min, HR 98次/min, BP 135/65mmHg。右侧桡动脉穿刺处加压包扎，无主诉不适。

讨论：

5．请提出一个该患者术后的主要护理诊断/问题。

五、案例进展（四）

术后次日患者主诉阵发性气急不适，有咳嗽咳痰，为白色黏液痰。T 36.4℃, HR 84次/min, R 19次/min, BP 139/67mmHg，心电监护显示窦性心律。

讨论：

6．请结合患者病史，患者气急咳嗽的原因是什么？提出护理诊断和护理措施。

案例五 心律失常（进展性）

一、案例引入

患者，女性，71岁，退休工人。房颤病史10余年，射频消融术后3年余，再发半年。

患者10余年前无明显诱因下出现头晕、心悸、乏力，自觉心律不齐，发作时夜尿增多。入院诊断为“阵发性房颤”，给予规律服用胺碘酮（可达龙）和拜阿司匹林治疗，症状控制较好，房颤仅偶尔发作。3年前出现阵发性房颤频繁发作，且每次发作时头晕、心悸、乏力等症状较以前明显，遂入院行“心房颤动射频消融术”，手术顺利。术后3个月出现频发房性期前收缩，给予普罗帕酮、美托洛尔和拜阿司匹林治疗后好转，但在劳累后仍可出现频发房性期前收缩。医生曾建议再次行射频消融术，患者怀疑手术治疗效果、上次术后体能恢复缓慢以及担心自己年纪大难以承受手术，因而拒绝。半年前患者又出现阵发性房颤和频发房性期前收缩，且半年来发作越来越频繁，每次发作时出现明显头晕、心悸、浑身无力，伴夜尿增多，无明显胸闷气急。为进一步诊治再次入院。医生建议再次行射频消融术，患者犹豫。

讨论：

1．需要从哪些方面进一步评估患者？

二、进一步评估

T 36.5℃, P 87次/min, R 19次/min, BP 123/78mmHg, HR 110次/min，心律不齐，心音强弱不等，无病理性杂音，双下肢无水肿，心功能评估为Ⅰ级。心电图示：心房颤动，室上性心室律。

患者，高中文化，思维清晰，无沟通障碍。有高血压病史20多年，一直规律用药治疗，血压控制平稳。无烟酒嗜好，一子一女及配偶均健康，子女孝顺，有医保，家庭经济条件良好，患病以来心态良好，能遵从医生、护士的指导健康饮食和适当锻炼。因患房颤多年，对该疾病知识比较了解，但对射频消融术仍有较大顾虑。

讨论：

2．请提出该患者主要的护理诊断，按优先次序排列，简述护理措施。

三、案例进展（一）

入院第二天转为窦性心律伴频发房性期前收缩，生命体征：T 36.6℃, P 70次/min, R 19次/min, BP 127/67mmHg, HR 70次/min，律不齐。血常规、尿常规、大便常规未见明显异常，肝肾功能正常。心超示轻度二尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流。食道心超示左房、左心耳内未见明显云雾影，未见明显血栓形成。各项检查提示可行房颤射频消融术。

在医护人员的耐心解说和家属的动员下，患者经过慎重考虑，决定接受房颤射频消融术。拟于次日上午行房颤射频消融术。

讨论：

3．应对该患者做好哪些术前护理及必要的宣教？

四、案例进展（二）

患者术后第一天病情平稳，心电监护显示正常窦性心律，T 36.8℃, HR 78次/min, R 18次/min, BP 132/75mmHg。血常规示WBC 6.2×109/L, Hb 91g/L, PLT 124×109/L。

术后用药：胺碘酮（可达龙）抗心律失常，华法林抗凝，贝那普利（洛汀新）降血压。

讨论：

4．请简述术后护理要点。