第二节 营养筛查与评估
一、基础概念
营养风险（nutritional risk）的理念虽已被提出多年，但直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会（the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）以Jens Kondrup为首的专家组才明确将营养风险定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的（感染有关并发症，住院日等）导致患者出现不利临床结局的风险”[1][2]。应特别强调的是，所谓“营养风险”并不是指“发生营养不良的风险”。对有营养风险或营养不良的患者，应结合临床制订营养治疗方案。
中华医学会肠外肠内营养分会（the Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）编写的《临床诊疗指南：肠内肠外营养学分册（2008版）》对营养不良进行了定义。营养不良（malnutrition）是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。营养不良包括营养不足和肥胖（超重）[3][4]。营养不足（undernutrition）通常指蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition, PEM），是指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，从而引起的特异性营养缺乏症[3][4]。
二、食管癌患者的营养特点
我国是全球食管癌高发区，虽然手术、化疗、放疗及生物治疗已取得了很大的进步，但其治疗效果仍未达到令人满意的程度。临床上，营养不良是恶性肿瘤患者的常见症状之一。据报道，近80%的食管癌患者存在不同程度的营养不良，部分患者常有恶病质征象，表现为厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症等，这种状态将直接影响整个治疗过程，不利于原发病的治疗，大大降低患者的生活质量，甚至影响预后[5][6][7]。
有研究表明，食管癌和胃癌患者比其他的癌症患者更容易发生营养不良，有1/3~2/3可发生恶病质。食管癌患者出现营养不良及恶病质的的原因和机制颇为复杂，有肿瘤本身的原因，也有肿瘤治疗的影响。
食管梗阻、机体高代谢状态、癌肿溃烂、慢性失血及肿瘤内分泌等因素均会影响患者的营养情况。营养物质代谢的改变，如能量消耗的改变、碳水化合物代谢的异常、蛋白质转变率的增加、骨骼肌及内脏蛋白的消耗、血浆氨基酸谱的异常、脂肪动员的增加、机体体脂储存的下降和水、电解质的失衡等，均是食管癌患者营养物质代谢的特征，也是导致营养不良和恶病质的主要原因。厌食、体重下降、组织消耗、体力状况下降，最终死亡，这是癌性恶病质的特点。许多研究提示，内源性细胞因子对肿瘤患者厌食、恶病质等有重要影响。有资料证明，肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、IL-1、IL-6、干扰素-γ（interferon-γ, INF-γ）和白细胞抑制因子（leukocyte inhibitory factor, LIF）在食管癌中起着十分重要的作用[5][6]。此外，还有研究发现，肿瘤产生的某些代谢因子可直接作用于骨骼肌和脂肪组织等靶器官，导致机体代谢异常。有时，食管癌的治疗也会引起营养状况的恶化，如放疗会引起食管炎、食管纤维化及狭窄；化疗能引起恶心、呕吐和厌食等；手术治疗包括食管切除、双侧迷走神经切断术、幽门成形术和胃提拉上胸部等，所有这些都会扰乱正常的解剖结构，最终导致进食减少。另外，反流、食管吻合口瘘、饱腹感、胃排空减慢及腹泻等是手术后常见的并发症和后遗症。
因此，对食管癌患者进行营养筛查和评估就尤为重要，它有助于营养治疗的合理和有效，可改善大部分营养不良肿瘤患者的营养状况，提高患者对治疗的耐受性，减少并发症的发生，改善预后。
三、营养筛查
根据中华医学会肠外肠内营养学分会《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版）》和《欧洲肠外肠内营养学会营养筛查指南（2002）版》，营养风险筛查（nutritional risk screening, NRS）是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制订和实施营养治疗计划[4][6]。目前，国内外均采用NRS 2002来判断住院患者是否存在营养不良的状况。
NRS 2002是丹麦Kondrup等于2002年在128个随机对照试验（Ran-domized controlled trial, RCT）研究的基础上提出的营养筛查工具，是国际上第一个有循证医学基础的营养风险筛查工具，并成为欧洲肠外肠内营养学会指南推荐的住院患者筛查工具[4]。其主要包括4个方面的评估内容，即BMI、近期体重变化、近期膳食摄入情况和疾病严重程度。2005年开始，中华医学会肠外肠内营养学分会对其进行修正，指出除采用BMI＜18.5 kg/m2的国人标准外，其余均与欧洲标准一致。大量实践表明，NRS 2002是可行的、高效的临床营养风险筛查工具。营养风险筛查评分简表见表1-1。
表1-1 营养风险筛查评分简表(NRS 2002)
1．操作的质量控制[6]
（1）患者知情同意参加。需要说明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤，仅测身高、体重和询问少量问题。
（2）入院日期、姓名、性别、年龄（具体到岁）、病房、病床、病历号及联系电话均按照入院记录的内容填全。
（3）入院诊断：按照24h入院病历描述的诊断填写。如果与所罗列的疾病相同，就在相应栏目打钩；如果不同，则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。疾病营养需要量程度分类按照随机对照临床研究的结果。对于没有明确列出诊断的疾病参考下面的评分方法，依照调查者的理解进行评分。
（4）注意在早晨免鞋后测定身高，实际体重应尽可能空腹、着病房衣服、免鞋测量。身高的测量值精确到0.5 cm，体重的测量值精确到0.5kg,计算出BMI（精确到小数点后1位）。
（5）近期（1~3个月）体重是否下降。先询问患者近期内体重是否有变化，是否下降。如果体重有下降且下降超过5%，则问清体重下降是在3个月内，还是2个月内，或者1个月内。
（6）1周内进食量是否减少。询问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2，还是3/4以上。
（7）在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分。
2．评分方法及判断[6]
NRS 2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。其中年龄评分：超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）。
结果判断：总分值为3分，表明患者有营养风险，可制订一般性营养治疗方案。总分值＜3分，则需要每周复查营养风险筛查。
如果患者将在一周内进行大手术，则需要加上大手术的分值。
如达到3分，则需结合临床制订营养干预计划，在手术后开始营养治疗。
NRS 2002对疾病严重程度的评分及定义如下。
（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗；患者虚弱但不需卧床；蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补液来弥补。
（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养治疗得到恢复。
（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被营养治疗所弥补，但是通过营养治疗可能使蛋白质的分解减少。
《肠外肠内营养指南（2008）》编委会全体成员一致通过如下意见：现阶段可以将NRS达到重度营养风险作为住院患者需要营养治疗的适应证。对于NRS达到营养风险的患者（≥3分），应该直接进入制订营养治疗方案程序[4]。
四、营养评估
根据中华医学会肠外肠内营养学分会《肠外肠内营养指南（2008）》《肠外肠内营养操作规范（2008）》和《欧洲肠外肠内营养学会营养筛查指南（2002版）》，营养评估（nutritional assessment）是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及综合营养评定方法等，对患者的营养代谢和机体功能等进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用，并监测营养治疗的疗效。
自20世纪70年代以来，营养评估方法日益完善，包括使用单一指标，和复合指标两大类。单一指标，如体重指数、血清白蛋白、视黄醇结合蛋白及淋巴计数等。复合指标，如主观全面评价法、微型营养评定等，这在很大程度上提高了对患者营养评估的可行性、可靠性、敏感性和特异性。
（一）体质测定方法
1．解剖学指标
（1）上臂围测定：上臂围，即肩峰与鹰嘴连线中点的臂围长，此法简便易行，但影响因素多，灵敏度较差。
（2）肱三头肌皮褶厚度测定：皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映热量的变化。
2．体重指数测定法(BMI)
BMI＝体重（kg）/[身高（m）]2，是反映患者营养状况的重要指标。正常：BMI为20~25 kg/m2。肥胖：BMI＞30 kg/m2。营养不良可能：BMI为18.5~20。营养不良：BMI＜18.5 kg/m2。
3．功能测试
功能测试包括手握力测试和呼吸功能测定。手握力测试可反映患者肌肉的丧失程度，是提示早期肌肉功能变化的有效测量指标。通过对营养不良患者的呼吸峰流量的测定，可反映呼吸肌肌力情况，间接提示营养状况。
（二）生化指标
1．血清蛋白测定
血清蛋白测定包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及视黄醇结合蛋白的测定。营养不良时，其测定值均有不同程度的下降。血清白蛋白半衰期为20d，转铁蛋白为8d，前白蛋白为2d，视黄醇结合蛋白为12h。因半衰期的不同，它们分别代表不同时期的营养状况变化，为营养治疗及之后的再评估提供重要的生化依据。
2.3-甲基组氨酸测定
3-甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白分解的最终产物。尿中3-甲基组氨酸排出量的测定可反映肌肉的分解情况。其值越大，反映体内分解越亢进，负氮平衡越明显，提示营养不良。因此，尿中3-甲基组氨酸排出量的测定是观察蛋白质分解状态较为理想的方法之一，这是一项常用以观察营养治疗效果的指标。
3．免疫学指标
外周血的淋巴细胞计数可反映机体的免疫状态，当计数＜1500/μL时提示营养不良。此外，白细胞功能、抗体及补体水平的高低均有助于评估患者的营养状态。
4．氮平衡指标
氮平衡指标是指通过测定氮的摄入和排出量来评价人体蛋白质代谢状况，估计患者处于正氮或负氮平衡状态，这是评价机体蛋白质营养状况最可靠的指标。但临床应用中往往高估氮的摄入量并低估氮的排出量，因此氮平衡测定常常仅用于实验研究。
（三）复合指标工具
整体营养状况主观评估（patient generated-subjective global assessment, PG-SGA）是于1993年经由Ottery修改多伦多大学设计的主观性整体营养状况评量表而来的，最初用于评价外科患者在手术前是否需要营养介入，目前临床上也用于任何住院、门诊及家庭护理等患者。
该法认为身体组成的变化与进食的改变、消化道功能的变化、身体功能的改变、肌肉的消耗以及活动能力的变化等相关联，其特点是省略了人体测量和生化检验，以翔实的病史资料为评判依据。该法的信度和效度已经得到检验，但仍有一定的局限性。如：它更多反映疾病状况，而非营养状况；更侧重于反映慢性的营养不足，不易区分轻度营养不足，无法及时反映患者营养状况的变化，使该工具不能满足临床快速筛查的目的。
PG-SGA的主要内容及评定标准见表1-2。
表1-2 PG-SGA主要内容及评定标准
欧洲肠外肠内营养学会认为微型营养评定（mini nutritional assessement, MNA）可作为老年患者的营养评估标准。其评定内容包括：①人体测量，包括身高、体重及体重丧失；②整体评定，包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况等）; ③膳食问卷，包括食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量及有无摄食障碍等；④主观评定，包括对健康及营养状况的自我监测等。根据上述各项评分标准计分并相加。该方法简便易行，经培训后可以在10min内完成。有研究证明，该法既可用于评估已存在营养不良的患者，也可用于评估仅存在营养不良风险的患者。此外，还可用于预测健康结局、社会功能、病死率、就诊次数和住院费用等。
3．营养不良通用筛查工具[17]
营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool, MUST）主要用于蛋白质-能量营养不良及其风险的筛查。其主要包括三方面的评估内容：①BMI; ②最近体重丢失情况；③疾病对进食状态的影响。通过三部分评分得出总分，并依据总分高低分为低风险、中等风险和高风险。其适用于社区患者营养状况的评定，需定期进行重复筛查。该工具的优点在于容易使用和快速。MUST是新近发展的营养风险筛查工具，需进一步的研究证明其预测性和有效性。
五、小结
营养不良以及营养风险在临床上普遍存在。肿瘤患者营养不足和营养风险问题十分突出，更应合理进行营养治疗。目前，肠外营养与肠内营养已大规模应用，客观上需要确定患者应用肠外营养与肠内营养的适应证，并为营养治疗提供依据。营养风险筛查和营养状态评估是识别肿瘤患者营养问题，判断其是否需要营养干预的重要手段。食管癌患者的营养评估应综合体质测定指标、实验室检查、营养筛查工具来判断患者当时的营养状况，确定营养不良的类型和程度，结合患者自身病情为临床肠外营养与肠内营养的应用提供依据，以最终改善患者临床结局及生活质量。在肿瘤学科方面，国内较少见熟练掌握营养评定方法的医务人员，普遍存在营养不足和有营养风险的肿瘤患者未接受营养支持的现象。因此，肿瘤学科领域推广普及营养筛查和评估工具的使用并明确营养治疗的适应证是十分必要和急迫的。
(楼正亮，韩佳)
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