第二章 循环系统疾病

第一节 心力衰竭

一、什么是心力衰竭？

心力衰竭简称心衰，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。

二、为什么会发生心力衰竭？

引起心力衰竭的主要病因包括冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病等。

三、心力衰竭有哪些表现？

1．分型

依据左心室射血分数（left ventricular ej ection fraction, LVEF），可分为LVEF降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF）和LVEF保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ej ection fraction, HF-PEF）。

根据心力衰竭发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。慢性心力衰竭：在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心力衰竭症状、体征的心力衰竭。慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心力衰竭。慢性稳定性心力衰竭恶化称为失代偿性心力衰竭，如失代偿突然发生则称为急性心力衰竭。急性心力衰竭的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心力衰竭。

根据心力衰竭发生、发展过程，从危险因素进展成结构性心脏病，到出现心力衰竭症状，直至难治性终末期，心力衰竭可分为前心力衰竭、前临床心力衰竭、临床心力衰竭、难治性终末期心力衰竭。

2．症状

主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及体液潴留（肺淤血和外周水肿）。

急性心力衰竭患者的症状可有所不同，可从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克。

3．心功能是怎么分级的？

（1）慢性心力衰竭

纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）将心功能分为四级。

Ⅰ级：活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。

Ⅱ级：活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。

Ⅲ级：活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸。

Ⅳ级：休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无须静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级；不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。

6分钟步行实验：患者6分钟步行距离＜150米为重度心力衰竭，150～450米为中度心力衰竭，＞450米为轻度心力衰竭。

判断体液潴留及其严重程度：短时间内体重增加是体液潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝大）及水肿（如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水）。

（2）急性左心衰竭（Killip分级法）

Ⅰ级：无心力衰竭。

Ⅱ级：有心力衰竭，两肺中下部有湿啰音，占肺野的1/2。

Ⅲ级：严重心力衰竭，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）。

Ⅳ级：心源性休克。

四、如何预防？

1．预防感冒

在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。

2．健康的生活方式

患者应戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠，避免肥胖。

3．饮食宜清淡少盐

饮食应少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的患者，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。轻度心力衰竭患者的盐摄入量应控制在2～3克/天，中重度者应＜2克/天。

4．适量活动

做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。

5．心理调适

要树立战胜疾病的信心。

6．小心洋地黄中毒

服用强心苷类药物时要小心洋地黄中毒。

五、如何治疗？

1．一般治疗

（1）去除诱发因素：各种感染、心律失常、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心力衰竭恶化，须及时处理或纠正。

（2）监测体重：如3天内体重突然增加2千克以上，应考虑已有钠、水潴留（隐形水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。患者急性心力衰竭时，应严格限制饮水等液体的摄入量。

（3）调整生活方式：限钠、限水、低脂饮食、休息和适度运动。急性心力衰竭发病时，采取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量。

（4）心理和精神治疗。

（5）给氧治疗。

2．药物治疗

（1）利尿剂：小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加、症状缓解，病情控制即以最小有效剂量长期维持。代表药物为呋塞米。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）:ACEI是被证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，是治疗心力衰竭的基础和首选药物。代表药物有卡托普利等。

（3）β受体拮抗剂：代表药物有琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等。

（4）醛固酮受体拮抗剂：代表药物有螺内酯、依普利酮等。

（5）血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB）：代表药物为氯沙坦。

（6）地高辛：发挥正性肌力作用；可能通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心力衰竭的作用。

（7）伊伐布雷定：减低窦房结冲动发放的频率，从而减慢心率。

（8）神经内分泌抑制剂的联合应用：ACEI和β受体拮抗剂的联用（被称为“黄金搭档”）, ACEI和醛固酮受体拮抗剂的联用，ACEI和β受体拮抗剂联用的基础上加用醛固酮受体拮抗剂等。

（9）血管扩张药物：在急性心力衰竭早期应用，可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力。

（10）正性肌力药物：适用于低心排血量综合征者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。

（11）血管收缩药物：多用于应用了正性肌力药物后仍出现心源性休克者，可收缩外周动脉。

3．非药物治疗

非药物治疗包括心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）、机械通气、血液净化治疗、心室机械辅助装置和心脏移植等。

（谢小玲）