第四节 呼吸衰竭

一、什么是呼吸衰竭？

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。其标准为在海平面大气压、静息状态、呼吸空气的情况下，动脉血氧分压（PaO2）＜60毫米汞柱伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50毫米汞柱，无心内解剖分流和心排血量降低等因素。

二、为什么会发生呼吸衰竭？

引发呼吸衰竭的病因很多，凡影响肺通气和换气过程中任何一个环节的因素都可导致呼吸衰竭。

1．呼吸系统疾病

引起呼吸衰竭的呼吸系统疾病主要包括以下几类：①呼吸道疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘等；②肺组织病变，如重症肺炎、重度肺结核、弥漫性肺间质纤维化、肺尘埃沉着症、急性呼吸窘迫综合征等；③胸廓病变，如胸廓外伤、畸形、气胸等；④肺血管疾病，如肺栓塞。

2．神经肌肉疾病

神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭见于脑血管病变、脑炎、脑外伤、脊髓灰质炎、多发性神经炎及重症肌无力等。

3．中毒或意外

电击、药物中毒等可直接或间接抑制呼吸中枢，导致呼吸衰竭。

三、呼吸衰竭有哪些表现？

1．呼吸困难

呼吸困难是呼吸衰竭早期的主要表现，通常表现为呼吸费力伴呼吸频率加快，呼吸表浅，鼻翼煽动，辅助呼吸肌参与呼吸运动，节律和幅度改变。慢性阻塞性肺气肿所致的呼吸衰竭的表现是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸，二氧化碳麻醉（二氧化碳分压过高所引起的中枢神经系统功能障碍综合征）时则出现浅慢呼吸。中枢性呼吸衰竭呈潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。肺实质炎症、胸廓运动受限引起的呼吸衰竭常表现为混合性呼吸困难，吸气和呼气同样费力，呼吸浅快。呼吸困难的程度与呼吸衰竭的程度不一定相关。

2．发绀

发绀是缺氧的典型表现，主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白量、皮肤色素及心功能状态的影响。舌色发绀较口唇、指甲更早、更明显。

3．精神、神经症状

患者轻度缺氧可出现注意力分散，智力或定向力减退；缺氧程度加重，则出现烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。患者轻度二氧化碳潴留时，表现为兴奋症状，如多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠；二氧化碳潴留加重时，中枢神经系统受抑制，出现神志淡漠、间歇抽搐、昏睡、昏迷等症状。

4．循环系统症状

二氧化碳潴留使患者外周体表静脉充盈，皮肤充血、温暖、多汗，血压升高，心排血量增多而致脉搏洪大；多数患者心率加快，脑血管扩张，产生搏动性头痛。严重缺氧、酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏等。慢性缺氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高压，可引发右心衰竭，伴有体循环淤血体征。

5．体征

缓解期多无阳性体征，急性期可出现强迫体位，呼吸音降低、两肺干湿啰音或管状呼吸音等体征。

四、如何预防？

1．积极防治原发病的诱发因素。

2．减少能量消耗，肺部基础疾病急性发作应及时就医。

3．改善机体的营养状况，增强营养，提高糖、蛋白质及各种维生素的摄入量。

4．坚持锻炼，做好呼吸功能锻炼。

5．按时服药。

6．坚持家庭氧疗。

五、如何治疗？

1．保持呼吸道通畅

气道通畅是纠正缺氧和二氧化碳潴留的先决条件。

（1）清除呼吸道分泌物：鼓励患者咳嗽、咳痰，予以翻身拍背。呼吸道分泌物或胃内反流物阻塞气道时，应立即行机械吸引，必要时应使用纤维支气管镜吸除阻塞物。

（2）缓解支气管痉挛：用支气管解痉剂来缓解症状，必要时加用糖皮质激素。

（3）建立人工气道：对于病情危重，无力咳痰的患者，可采用经鼻或经口气管插管或气管切开，以方便吸痰和行机械通气治疗。

2．氧疗

对于缺氧不伴二氧化碳潴留的患者，给予高浓度吸氧（＞35%），使氧分压（PaO2）提高到60毫米汞柱或血氧饱和度（SaO2）在90%以上；对于缺氧伴二氧化碳潴留的患者，应低浓度（＜30%）持续给氧。

3．增加通气

（1）呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢兴奋性，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。主要用于中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，不宜用于换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭。常用药物有尼可刹米和洛贝林。

（2）无创通气：用于急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性发作的治疗，无须建立人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症发生率低。对于慢性阻塞性肺疾病患者，应在急性加重早期使用，可缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管频率，改善预后。

使用无创通气的患者须具备以下基本条件：①神志清楚能够合作；②血流动力学稳定；③不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）; ④无影响使用鼻/面罩的头面部畸形或创面；⑤能够耐受鼻/面罩。

（3）有创机械通气：对于有意识障碍，气道分泌物多的患者，应尽早建立人工气道以进行机械通气。

4．治疗原发病或诱发因素

积极治疗原发疾病，避免和消除诱发因素。

5．纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

①对于呼吸性酸中毒，主要是改善肺泡通气量，一般不宜补碱。②对于呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，由于低氧血症、血容量不足、心排血量减少和周围循环障碍等，应积极治疗代谢性酸中毒的病因，适量补碱，使pH值升至7.25左右即可。③呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒治疗时，应防止发生碱中毒的医源性因素和避免CO2排出过快，适量补氯和补钾，以缓解碱中毒，当p H＞7.45而且PaCO2＜60毫米汞柱时，可考虑使用碳酸酐酶抑制剂，促进肾排出HCO3-，纠正代谢性碱中毒。

6．并发症的防治

患者呼吸衰竭急性加重时可能合并消化道出血、休克、心功能不全、肺性脑病和多器官功能衰竭等，应积极防治。

7．营养支持

在患者胃肠功能允许的条件下，应尽早开始肠内营养，如肠内营养无法全量补充或无法补充时，则应给予静脉高营养治疗。

（蒋晔）