中国疾病负担研究——总人口与流动工人群体疾病负担的比较

Alexander Krämer[1]　Heiko J.Jahn[2]　Florian Fischer[3]　Dietrich Plass[4]　Paulo Pinheiro[5]　凌莉[6]　桑媛媛[7]阚坚力[8]

摘要　过去几十年，中国传染性疾病的发生率下降，而以慢性疾病及非致命性疾病为主的非传染性疾病的发生率则不断上升。国内流动人口由于数量庞大，其特有的疾病负担和健康相关行为会对中国人口的整体健康产生影响，但目前中国尚缺乏系统的疾病负担评价方法。本研究概述了中国全人口的疾病总负担，对三大类疾病（传染性疾病、非传染性疾病和损伤）的疾病负担分布进行了分类描述，并对国内各亚组人口的疾病负担进行了比较。研究采用伤残调整寿命年指标（DALY）对中国的疾病负担水平进行测算，综合评价中国全人口健康水平，该指标由全球疾病负担研究提出，并已在世界范围内得到广泛使用。本研究还以流行病学的视角，重点阐述中国由农村向城市迁移的流动人口的健康风险和疾病负担模式，以及城乡人口流动对中国全人口疾病负担模式可能造成的影响。根据全球疾病负担的疾病分类，在三大类疾病中选取一些重要的疾病，描述其给中国流动人口带来的疾病负担。本研究是首次尝试运用疾病负担方法探讨中国流动人口的具体健康状况。同时，研究针对中国农村向城市迁移的流动人口的健康状况及其影响因素进行了深入的分析，旨在明确人口流动对疾病负担的影响模式及程度，以期对卫生政策的制定以及干预措施的进一步实施发挥指导作用。

一　引言

中国，一个处于快速发展阶段的中等收入国家，在人口健康问题上面临诸多挑战。在过去几十年里，中国的疾病流行病学特征发生了巨大的变化，传染性疾病的发生率不断下降，而以慢性疾病及非致命性疾病为主的非传染性疾病的发生率则不断上升（Cook and Dummer，2004；Yang，et al.，2008）。

以城乡流动工人为代表的大量由农村向城市迁移的流动人口是中国在社会人口学特征变化和人口健康状况问题上面临的一个重大挑战。1978年改革开放基本国策实施以来，中国经济迅猛增长，沿海中心城市表现尤为突出。城市化进程受到城乡人口流动的刺激，与经济发展相伴而生（Chai and Chai，1997；Zhang and Song，2003）。随着经济的发展，城市的生活方式，例如饮食方式和运动方式，也发生了变化。这些变化对整个中国，尤其是大城市的疾病模式产生了影响。非传染性疾病的发生在不断增加，而传染性疾病、产科疾病、围产期疾病和营养性疾病则在减少（Mou，et al.，2013；Cui，et al.，2010；He，et al.，1991；Yang，et al.，2013）。单看中国城乡流动人口的绝对数量就足以凸显这个群体对于中国社会发展的重要性，而流动人口庞大的数量也关系到他们特有的疾病负担和健康相关行为对中国人口整体健康的影响。尽管这个问题在公共卫生领域十分重要，但中国目前却没有系统的疾病负担评价方法。本章根据文献回顾的结果，探讨流动人口的健康状况和疾病负担。

疾病负担（Burden of Diease，BoD）测算方法是一种综合的、比较的研究方法，利用该方法能够对国家内部和国家之间疾病和症状的分布规律以及动态变化进行分析（Pinheiro，etal.，2011；WHO，2008）。下文将使用该方法以描述总人口和具有代表性的流动人口（15—49岁年龄段）的疾病负担的基本情况，以便于突出中国处于这个年龄段中的总人口最重要的疾病模式。根据可获得的重要文献，本文章分析了流动工人特有的与健康有关的特征，并把这些分析和BoD测算方法联系起来，与总人口进行对比，描述流动工人的疾病负担和他们特殊的卫生服务需求。在“流动人口某些疾病发病率更高”的假设下，文献的结果表明了一些疾病发生与人口流动的相关性及其对流动人口带来的影响，进一步讨论了数量庞大的流动人口对中国人口整体健康状况的潜在影响。

二　疾病负担测算方法

下文根据2010年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease，GBD）提出的伤残调整生命年（Disability Adjusted of Life Years，DALYs），评价中国的BoD水平（Murray，et al.，2012）。

人口卫生状况测量为公共卫生领域的决策者和研究者提供了重要的信息来源。为评价人口健康状况，非常有必要对目前的疾病模式进行分析，并依据疾病的发生频率和/或疾病的严重程度（影响人口健康的主要因素）确定影响人口健康的具体疾病类型。鉴于世界上大多数国家正面临或已经历疾病谱的转变，以传染性疾病为代表的急性致命性疾病所占比重不断降低，因而把影响持久的非致命性慢性疾病纳入公共卫生评价显得尤为重要。疾病模式的转变，对建立全面反映人口健康状况信息的衡量指标提出了要求。

鉴于此，世界卫生组织（WHO）连同世界银行、哈佛大学公共卫生学院共同开展了全球疾病负担（GBD）研究。研究的主要目标是在全球范围内建立一系列统一的综合性指标，以便于对全球死亡率和发病率进行比较。

1990年全球疾病负担报告中首次对世界卫生组织地区和世界银行经济地区的107种疾病和伤害所带来的疾病负担进行了估算（Murray and Lopez，1996）。报告中使用了一种实用且合适的方法，即用树形结构的疾病分类系统将所有疾病和伤害分为数个等级。在第一级分类中将所有疾病分为三大类。其中，第一大类包括传染性疾病、产科疾病、围产期疾病和营养性疾病；第二大类为非传染性疾病；第三大类为损伤。全球疾病负担分类系统的所有疾病类别都和全球疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）一一对应。

全球疾病负担研究还引入了一个新的指标用于测量人口疾病负担，称为伤残调整生命年（Disability adjusted life years，DALYs）。该指标被用于估计全球疾病负担（Murray and Lopez，1996；Murray，etal.，2002；Lopez，et al.，2006）。DALYs是对人口健康综合测量（SMPH）的指标，它把由于早死造成的影响和非致命性疾病对健康状态的影响结合起来组成一个测量单位（Murray，1994）。DALYs是由两个单独部分组成的综合测量指标，包括由早死所致的寿命损失年（Years of Life Lost，YLLs）和由残疾所致的健康寿命损失年（Years Lived with Disability，YLDs）。YLLs测量的是由于早死造成的损失，YLDs测量的是因残疾造成的健康损失。作为一种标准的健康差异测量指标，DALYs量化了当前健康状况和理想健康状态之间的差异，涵盖了由于不良健康状况或伤残所导致的健康寿命年的损失（Murray，1994）。DALYs指标的计算涉及一系列流行病学指标（Mathers，et al.，2001；Murray，1994；Murray and Lopez，1996）。要计算YLLs，需要收集根据年龄和性别分层的死因统计资料（例如从人口动态登记记录获取）。测量YLDs有两种不同的方法，分别为发病率法和患病率法。发病率法需要获取特定时间新发病例的数量（发病率）、伤残的持续时间以及表明伤残严重程度的伤残权重等信息。GBD 2010年研究采用了患病率法，该法结合了当前患病例数（时点患病率）和伤残权重（Murray et al.，2012）的信息。YLLs和YLDs两者相加即可计算出DALYs。

（一）伤残权重系数

为了对不同疾病的发病率进行比较，也为了对死亡和疾病导致的（健康）寿命损失年进行比较，需要介绍一种权重因子来量化疾病对健康的影响。

GBD研究引进了所谓的“伤残权重”以衡量疾病负担的严重程度，伤残权重系数取值0—1，健康为0，死亡为1。

GBD首轮研究提出来的伤残权重多次被应用于全球范围内的疾病负担评价结果的更新和许多国家的疾病负担研究中。随着纳入研究的国家的不断增多，特定伤残权重集合不断扩大，并且考虑了公众的偏好，伤残权重系数为衡量疾病对健康的影响提供了更灵敏的量化方法。

GBD首轮研究提出的“伤残权重”也受到了很多批评，基于这些批评意见，2010年的GBD研究提出了新的伤残权重集合。伤残被定义为对理想健康状态的偏离，我们只需要考虑健康损失（Salomon，et al.，2012）。这次研究从一般人群中抽取样本来涵盖他们的偏好，而不是依赖于卫生专家提出的偏好。这样做的依据是，当分配公共产品时，需要考虑公众的偏好看法（Salomon，et al.，2012）。研究开展了两项补充调查，包括在孟加拉国、秘鲁、坦桑尼亚、印度尼西亚和美国开展的多国家住户调查和在全球范围内的网络调查（Salomon，et al.，2012）。在调查中，配对比较（PWC）是用来获知公众偏好的主要方法（Salomon，et al.，2012）。

（二）2010年GBD研究的主要方法调整

2010年的GBD研究除了修正伤残权重，还做了几处重要调整，这些调整提高了GBD评价的质量和适用性。

其中一个重要的方面与计算YLLs的健康目标有关。在GBD的新研究中，引入了新的标准参考预期寿命，对男性和女性来说，均为86岁，这是依据最低全球观察死亡率来确定的（Murray，et al.，2012）。

除此之外，时间贴现率和年龄权重系数由于受到猛烈的批评，在新一轮的研究中也进行了调整。关于这两项调整聚焦于经济和福利方面，用来评估不同年龄组的寿命损失年。有争论指出，原则上人的寿命不应该被看成一种经济产品。在激烈的争论后，2010年GBD研究决定在评估时不对时间设立权重，不考虑贴现率和年龄权重系数（Murray，et al.，2012）。

为了保证对纳入的所有健康状况的流行病学特征进行综合评价，2010 年GBD研究开展了广泛的数据来源回顾，收集、合并、校正了大量数据，用于构建不同的模型。这些数据不仅包括公开数据，例如由WHO或世界银行等组织机构提供的数据，还包括已发表的或未发表的研究数据。所有的数据都采用最新发展的贝叶斯meta回归工具DisMod-MR进行整合和分析（Murray，et al.，2012）。

2010年GBD研究的主要优点是除了评价2010年的情况外，还可以利用其提出的新的研究方法来评价自1990年以来的疾病负担。这些评价让我们可以分析20年来的疾病负担趋势以及基于公共卫生视角所取得的成就和未完成的任务。

三　中国的疾病负担模式

为了理解亚组人口对国家疾病负担的影响，首先需要理解总人口的疾病模式和目前国家在疾病谱变迁背景下所处的阶段。举个例子，文献发现中国的流动工人与总人口相比，患传染性疾病的风险更高。这意味着即使一个国家的疾病流行特征变化趋势表现为总人口的非传染性疾病和非致命性疾病的疾病负担不断加重，但人口流动带动传染源扩散所导致的传染性疾病负担可能并没有减少，或者说不如预期那样大幅度地减少。这可能对健康医疗制度构成威胁，因为它需要同时为不断增长的非致命性慢性疾病和居高不下的传染性疾病发病率采取大量预防控制措施。

可以假设，中国城乡发展差距明显，疾病谱变迁和经济转型的进度凸显出巨大的区域差异。发达地区（城市）与高收入国家的疾病模式类似；而欠发达地区（农村）的疾病模式则类似于低收入国家。城乡人口流动的过程中，城乡流动工人充当传染性疾病传播桥梁人群，当考虑这个过程对健康产生的影响时，上述疾病模式就显得非常重要。可惜的是，由于流动人口的高度流动性，我们很难接触到这个亚组，目前还没有针对中国国内流动人口的疾病负担的评价。

本研究首先对中国所有年龄段的疾病负担进行总体概述，然后针对三个主要疾病类别详细地介绍15—49岁年龄段最重要的疾病负担。这些疾病根据2010年GBD研究的疾病分类列表进行选择。

（一）疾病负担总体分布

2010年中国在所有年龄段的总人口合计约损失了3.16亿个DALYs（95％UI：2.92亿—3.42亿），按年龄标准化后的损失为每22806个DALYs/100000人（95％UI：21125—24630）。传染性疾病、产科疾病、围产期疾病和营养性疾病（第一大类）所致疾病负担约占总疾病负担的10.1％，非传染性疾病（第二大类）占77％，损伤（第三大类）占12.9％。

由三大类疾病导致的、按年龄进行分层的DALYs比例如图1所示。第一大类疾病主要导致了15岁以下年龄段的疾病负担；由非传染性疾病引起的DALYs随着年龄的增长而增多；损伤在20—24岁年龄段（30％）达到顶峰，随着年龄上升，受伤率出现平稳下降趋势。

中国15—49岁人口三大类疾病的DALYs率是15598个DALYs/100000人（95％UI：14026—17193），低于与东南亚、东亚和大洋洲地区（18159个DALYs/100000人；95％UI：16533—19872）。目前中国总体和该年龄段大多数的DALYs由非传染性疾病（11092个DALYs/100000人；95％UI：9859—12438）造成，然后是损伤（3243个DALYs/100000人；95％UI：2856—3899），最后是传染性疾病（1261个DALYs/100000人；95％UI：1041—1601）。女性的DALYs率在所有的疾病类别中都比男性低，尤其是损伤类（见表1）。

可以看到，DALYs率在1990年（年龄标准化的DALYs为34627个DALYs/100000人；95％UI：32546—36964）到2010年（年龄标准化的DALYs为22805个DALYs/100000人；95％UI：21125—24630）期间有所下降。年龄标准化的DALYs率的降幅为34.2％。DALYs率的下降是在过去20年中以人口统计和疾病谱的变迁为特征的中国健康快速转型的结果。我们可以观察到生育能力、儿童死亡率和成人死亡率都有所下降［1990—2010年5岁以下儿童死亡率下降了70％（95％UI：61.3％—77.9％）］。除此之外，男女合计平均寿命增加了6.4岁（从69.3岁增加到75.7岁）。Yang等人（2013）利用2010年的GBD研究结果解释了这种变化。DALY率的下降主要是YLLs率下降的结果，而YLDs率基本保持不变。因此，随着时间的推移，残疾所致的健康寿命损失率年占总体疾病负担的比例在上升（见图2）。

图3显示了2010年中国15—49岁年龄段每100000人中由主要风险因素引起的DALYs。在风险因素的等级排序中尤其强调了饮食风险的重要性，饮食风险由14种不同的要素组成（Lim，et al.，2012）。在15—49岁这个年龄段中，职业风险因素（由于职业关系而暴露于致癌物、微粒物质、煤气、废气、噪声之中以及容易引发受伤和腰部疼痛的职业风险因素）（Lim，et al.，2012）对于疾病负担也很重要。还有一些风险因素，例如行为因素（如酗酒、抽烟、吸毒）、恶劣的社会经济状况和暴露于有害的环境（周围的空气污染、家庭的空气污染、铅和氡暴露），都加剧了不同健康状况患病的可能性，尤其是对心血管循环系统疾病、肌肉骨骼疾病、肿瘤以及各种不同形式的损伤而言（见图3）。

疾病的主要分类及其中的一些重要疾病以及它们对疾病负担的影响将会在下面各部分中进行详细的描述。

1.第一类疾病——传染性疾病的疾病负担分布

传染性疾病尽管呈下降趋势，但仍然在中国人口疾病负担中占有举足轻重的地位。性传播感染（Sexually Transmitted Infections，STI）尤其是HIV/AIDS对中国人口疾病负担发挥重要的驱动作用。在不计入HIV/AIDS的前提下，中国STIs的比例只占传染性疾病负担的3.5％；而HIV/AIDS占了中国传染性疾病负担的15.6％。在15—49岁年龄段中，男性由于HIV/AIDS而导致的DALYs率（20％）比女性（9.5％）高得多。肺结核占由传染性疾病引起的DALYs的比例在过去20年中有所下降：在15—49岁年龄段中，1990年肺结核占传染性疾病负担的18.8％；2010年占8.5％，男性的比例（10.6％）同样比女性（5.6％）高。

在这个年龄段中，还有一些重要的传染性疾病，例如食源性吸虫病（7.0％），甲型、乙型、丙型和戊型肝炎（包括继乙型肝炎和丙型肝炎继发的肝硬化和肝癌）（6.7％），比例较低的呼吸道感染（5.8％）。

2.第二类疾病——非传染性疾病的疾病负担分布

在中国，伴随着疾病谱的变迁，第二类疾病在总体疾病负担中所占比例持续上升。2010年，在15—49岁年龄段中，非传染性疾病占疾病负担的比例接近3/4。这些疾病大多数是慢性的非致命性疾病，因此对个体的健康状况存在长期的负面影响。非传染性疾病由种类繁多的不同的病种组成，如恶性肿瘤、心血管疾病、神经疾病等。

在中国15—49岁年龄段中，精神和行为障碍［2720个DALYs/100000人（95％UI：2206—3264）；占非传染性疾病导致的DALYs的24.5％］和肌肉骨骼疾病［2250个DALYs/100000人（95％UI：1690—2867）；占非传染性疾病导致的DALYs的20.3％］是导致非传染性疾病负担的主要原因。其中，精神行为障碍以抑郁症为主，在这个年龄段中，7％的非传染性疾病DALYs［779个DALYs/100000人（95％UI：543—1043）］是由抑郁症造成的。除此之外，酒精使用障碍［351个DALYs/100000人（95％UI：224—519）；占非传染性疾病导致的DALYs的3.2％］、精神分裂症［305个DALYs/100000人（95％UI：200—415）；占非传染性疾病导致的DALYs的2.7％］、躁狂忧郁症［297个DALYs/100000人（95％UI：183—435）；占非传染性疾病导致的DALYs的2.7％］、药物使用障碍［286个DALYs/100000人（95％UI：183—429）；占非传染性疾病导致的DALYs的2.6％］和焦虑症［264个DALYs/100000人（95％UI：174—379）；占非传染性疾病导致的DALYs的2.4％］可以看作是类属于精神和行为障碍的重要疾病。而肌肉骨骼疾病中的单种疾病如腰部疼痛［1082个DALYs/100000人（95％UI：731—1481）；占非传染性疾病导致的DALYs的9.8％］和颈部疼痛［546个DALYs/100000人（95％UI：379—747）；占非传染性疾病导致的DALYs 的4.9％］所占比重较大。

在15—49岁年龄段中，由肿瘤引起的DALYs为1893个DALYs/100000人（95％UI：1720—2187；占非传染性疾病导致的DALYs的17.1％），其中，男性的比率［2235个DALYs/100000人（95％UI：1976—2679）；占非传染性疾病导致的DALYs的19.1％］比女性的比率高［1526个DALYs/100000人（95％UI：1324—1796）；占非传染性疾病导致的DALYs的14.6％］。肿瘤的主要表现形式为肝癌［456个DALYs/100000人（95％UI：361—668）；占非传染性疾病导致的DALYs的4.1％］、气管癌、支气管癌、肺癌［248个DALYs/100000人（95％UI：174—307）；占非传染性疾病导致的DALYs的2.2％］和胃癌［166个DALYs/100000人（95％UI：124—248）；占非传染性疾病导致的DALYs 的1.5％］。

心血管和循环系统疾病对疾病负担也有着重要影响。在15—49岁年龄段中，脑血管疾病占由非传染性疾病引起的DALYs的4.6％［505个DALYs/100，000人（95％UI：371—589）］；缺血性心脏病占由非传染性疾病引起的DALYs的3.8％［425个DALYs/100000人（95％UI：360—476）］。此外，在15—49岁年龄段中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）导致的DALYs为295个DALYs/100000人（95％UI：198—425；占由非传染性疾病引起的DALYs的2.7％）。

3.第三类疾病——损伤的疾病负担分布

前面已经有所提及，男性因损伤产生的疾病负担［4751个DALYs/100000人（95％UI：4087—5763）；占总DALYs的26.6％］几乎是女性［1627个DALYs/100000人（95％UI：1364—2115）；占总DALYs的12.3％］的3倍。损伤根据致伤原因可以进一步细分成四个组：（1）交通事故损伤；（2）意外损伤；（3）蓄意损伤；（4）由战争和灾难导致的损伤。2010年，中国的DALYs没有一例是由第四组损伤原因引起的。

在中国15—49岁年龄段中，最主要的损伤是交通事故损伤，交通事故损伤引起的DALYs几乎占了总损伤DALYs的一半［1463个DALYs/100000人（95％UI：1093—1943）；占损伤引起的DALYs的45.1％］。男性由交通损伤造成的DALYs［2223个DALYs/100000人（95％UI：1548—3075）；占损伤引起的DALYs的46.8％］比女性［648个DALYs/100000人（95％ UI：450—895）；占损伤引起的DALYs的39.8％］要高得多。

所有的意外损伤，如跌倒、溺水、烧伤和中毒，占了损伤引起的DALYs的35.0％［1135个DALYs/100000人（95％UI：972—1284）］。15.5％损伤引起的DALYs是自残［501个DALYs/100000人（95％UI：382—834）］引起的；4.4％由蓄意伤害的人际暴力引起［143个DALYs/100000人（95％UI：110—218）］。尽管蓄意伤害所占的比例远远低于意外损伤，特别是自残造成损伤所导致的DALYs占总体的DALYs较少，但是自残造成损伤所产生的影响可能被低估，原因是在评价中国的自杀死亡率时存在数据缺失或者错误地把自杀分类到其他意外事件的情况（王黎君等，2003）。

（二）DALYs主要原因排行榜

图4显示了中国15—49岁人口DALYs主要原因的排行榜，以及1990—2010年本排行榜的变化。DALYs主要原因排行榜表明，在男性和女性中，非传染性疾病和损伤对DALYs都有重要影响。2010年中国15—49岁年龄段中，只有非传染性疾病和损伤相关的疾病进入造成DALYs的十大原因排行榜，特别是与肌肉骨骼系统相关的疾病（腰部疼痛：第二位；颈部疼痛：第四位；其他肌肉骨骼疾病：第八位）。另外，中风和缺血性心脏病造成的疾病负担在这个年龄段中有所上升。

在十大原因中，并没有传染性疾病，这表明中国疾病谱的变迁正不断往前推进。1990年，肺结核是排行榜上仅有的一种传染病（第九位），但其影响力在下降。2010年，肺结核下降到第三十四位。在15—49岁年龄段中，交通事故损伤排第一位，其他损伤如自残（第六位）和跌伤（第十位）也显示了损伤和疾病负担高度相关。

疾病模式表明中国的疾病负担正处于变迁阶段：非传染性疾病负担加大，但传染性疾病和损伤仍然有重要影响。相对而言，传染性疾病导致的DALYs较少。下面，我们将结合流动工人的生活和工作条件，关注他们的健康问题。这一章后面我们还将阐述流动工人对总人口疾病模式的影响。

四　中国城市的流动工人和他们与健康相关的特征

据官方统计数据，中国有2.3亿流动人口，占中国总人口的17％（中国国家统计局，2012）。据预计，流动人口的数量在20年内会涨至4亿（中国发展报告，2010）。在本节，我们会关注国内农村至城市流动人口（也称外来务工人员或农民工或流动人口）（李永宁，2007），这个群体大约占了中国总流动人口的80％（凌莉、岳经纶等，2011）。国家统计局把农村至城市流动人口定义为“为了工作和更好的生活，从农村地区迁移到城市地区，但在城市里没有永久住所”的个体（Li，et al.，2006）。相比之下，在城市拥有永久住所的移民（在本节中不会谈及），也叫“户籍人口”，被认为是“正式的、有序的、国家计划内”的永久移民（Fan，2002）。

尽管中国国内流动人口是一个具有高度同质异构的群体，尤其中国的农村至城市流动工人“是一个生活在中国城市的特殊群体”（Wong，et al.，2007），他们具有一些共同特征：通常相对年轻，年龄在15岁至39岁之间（Zheng and Lian，2006），除去逐渐增多的年轻未婚女性，大多数流动人口仍然是男性。根据中国2000年人口普查，75.6％的流动工人已婚（Wong，et al.，2007），而且和老家的农村居民相比，他们接受过更好的教育。另外，流动工人通常受雇于低收入行业（Ping and Pieke，2003）。

中国国内流动人口和中国的户籍（户口）制度密切相关。因此，在分析国内人口流动过程和流动人口健康时，必须将中国户籍制度考虑在内（Chan，2008）。没有城市户口，就意味着接受国家提供的服务——如卫生保健服务、教育服务和就业服务——的权利受限（Ping and Pieke，2003；Ling，et al.，2011）。自从城市有了针对流动人口的特殊健康保险制度（Liang，2009），流动工人也能享有雇主给他们购买的保险。然而，不是所有的雇主都会为流动工人购买保险，因此，当他们的健康出现问题时，通常只能自付医疗费用。尽管中国政府已经付出了很多努力以改变这一现状，但与城市本地居民相比，社会经济条件较差的流动工人在城市流入地的公共服务利用方面仍然处于不利的地位（Chan and Buckingham，2008）。

由于社会经济地位低下，流动工人的生活环境大都简陋、拥挤、卫生条件差，因此他们更容易患病，尤其是传染性疾病（Fan，2006；Zheng and Lian，2006）。另外，他们通常从事最脏、最危险的工作（Ling，et al.，2011），而且和城市居民相比，他们的工作时间更长（Wong，et al.，2007）。流动工人也有产生心理问题的风险，原因有很多，例如很多城市居民认为流动工人不属于城市社会的一分子，歧视和排斥他们，导致他们精神紧张（Wong，et al.，2007；Ping and Pieke，2003；Wong，et al.，2008）。

流动工人普遍缺乏健康教育，如性健康和生殖健康教育。他们通常也不知道如何利用社区的卫生保健设施（国家特赦组织，2007）。而且他们更容易发生危险性行为，如拥有多名性伴侣以及提供或接受商业性行为服务（Zhu，et al.，2005），这就增加了他们遭受不良健康后果的风险。

流动人口不仅对流入地城市地区产生影响，而且对流出地农村地区也产生重要影响。流动工人经常为他们留守在农村地区的亲属寄钱，而大量的现金流入对农村地区的发展产生了积极的影响（Huang and Zhan， 2008）。

但是，人口流动是一个选择性强的过程，主要是年轻的受过更好教育的男性充当流动人口的主力（Wong，et al.，2007）。这一过程严重影响到农村地区人口的年龄和性别结构，导致农村地区年龄和性别分布失衡，较多的女性、儿童和老人留守下来。

偏远地区的卫生保健服务也可能受到城乡流动人口的影响。年轻和受过更好教育的人离开家乡到大城市去深造或寻找更好的工作，可能不会返乡从事卫生保健服务工作。另外，接受过培训的医疗卫生人员也可能移居，这就使得偏远地区的卫生保健服务提供出现缺口。

五　中国流动人口的健康风险和疾病模式

当考虑到流动人口的数量时，流动人口和他们的疾病模式的重要性就非常明显。正如前面所说，目前还没有研究针对这个亚组的疾病负担进行评估。因此，下文将关注认识到这个问题及其影响因素的主要文献，解释人口流动对潜在疾病和减少疾病负担的影响。为了描述中国流动人口的疾病负担，下一部分将根据GBD疾病分类，举例说明分属不同类别的疾病，同时将“吸烟”作为非传染性疾病的重要影响因素。

（一）流动人口与传染性疾病

部分研究强调迁移会对流动人口健康状况及健康行为产生重大影响。从总体上看，人口流动为人口创造了一种聚居的机会，大多数流动人口居住环境狭窄拥挤，以上条件均有利于传染性疾病的传播。此外，交通工具为不同地方性传染病的传播提供了便利（Yang，et al.，2007）。

下面分别选取肺结核、性传播感染和HIV/AIDS，论述传染性疾病对流动人口健康状况的影响。

1.肺结核

自1993年结核病登记系统开始对流动人口肺结核的发病情况进行登记以来，中国流动人口的肺结核发病率在不断上升（Zhang，et al.，2006）。北京的一项研究显示，自1978年引进直接观察治疗（DOT）方法以来，涂片阳性病例的流行率从每100000人中有127例（1978年）下降到每100000人有16例（1990年）（Zhang，et al.，2000）。中国在1991年强化了DOT方案，制订了“地方病项目”的十年计划，有12个省份参加了该计划。在计划期间，DOT在目标省份的覆盖率达到了90％以上。研究观察到新病例和先前治疗病例的痊愈率分别达到95％和90％（Xianyi，et al.，2002）。然而，城市居民和流动人口在肺结核流行率和治疗率方面均存在差异。部分研究强调了流动人口和结核病流行的关系。Dye等人（2002）的研究发现，人口流动本身增加了流动人口对于结核病的易感性。一项针对流动人口中肺结核病例空间分布的研究结果显示，根据2000—2006年北京肺结核病防治所提供的数据，外来流动人口感染肺结核的风险明显高于北京市本地居民（Jia，et al.，2008）。流动人口对结核病防治知识的知晓率较低是导致这种情况的重要原因之一（Wei，et al.，2009）。自从中国实施人口流动自由化以来，北京流动人口中肺结核发病人数占全人口总发病人数的比例由10.5％上升到37.5％。本地居民在DOT模式下接受治疗的比例（84％）比流动人口（56.9％）高。本地居民中肺结核病例的治愈率为90.6％，而流动人口仅为37％。在这项研究中，作者指出，为高流动性的群体提供和维持DOT的难度很大（Zhang，et al.，2006）。

部分研究就人口流动对耐药性肺结核疾病传播的影响进行了深入研究。Zhang等人（2006）认为人口从农村流入城市可能会促使耐药性肺结核疾病的传播。Shen等人（2009）针对2000—2006年上海收治的耐药性肺结核病例的分析结果，推测迁移频率增加会促进耐药性肺结核病在城市的传播。Wang等人（2011）的研究结果与之相反：该研究团队对上海和宁波两地社区内所有肺结核病患者进行了流行病学调查，研究结果显示两地区中国城乡流动人口耐药性肺结核发生率低于本地居民，而农村地区居民耐药性肺结核发生率相对较高。因此，Wang等人（2011）认为，人口流动并不是促使城市地区耐药性肺结核发生率升高的先决条件，但随后带来的高流动性及抗结核治疗低依从性会促进疾病的传播。之所以产生流动人口结核病患病率高而抗病毒治疗率低的矛盾现象，是由于流动人口获得卫生保健服务的可及性低。更深层次的原因是他们的户籍状态以及所处的最底层社会经济地位让他们无法有效使用医疗服务资源，从而无法有效减少耐药性肺结核病的发生风险（Wang，et al.，2011）。具有高流动性的流动人口肺结核病患病率不断升高而对肺结核的感知能力不断降低的现象提示我们，肺结核对中国流动工人健康状况造成了重大的影响（Wang，et al.，2007）。

2.性传播感染

人口流动本身并不会影响性传播感染（STIs）——如衣原体、淋病、乙肝、生殖器疱疹、人类乳头状瘤病毒感染（HPV）及梅毒等——的传播。但危险性行为会增加性传播疾病感染或传播的风险（Yang，et al.，2007）。流动人口发生危险性行为的情况与非流动人口存在明显差异。部分研究表明，中国农村户籍流动人口迁往城市地区后更有可能发生危险性行为，从而促进疾病的传播。男性流动人口更可能拥有多个性伴侣和/或寻求商业性行为（Biao，2003）。与农村或城市常住居民相比，女性流动人口更倾向于通过提供商业性行为服务从而获取经济利益（郑立新等，2000；Rogers，et al.，2002；Van den Hoek，et al.，2001；Qian，et al.，2005；Zhu，et al.，2005；Yang，2004）。另有研究显示，中国70％—95％的女性性工作者来自农村地区并且具有流动背景（Yang，et al.，2005；Lau，et al.，2002；Liao，et al.，2003；Liao，et al.，2006；Yang，et al.，2005；Hong and Li，2008；周小兰等，2008）。促使危险性行为发生的另一个原因是中国农村户籍流动人口较少觉察到社会制约：迁移后，他们先前的社交网络通常已被破坏或受损，自己在城市中变成无名之辈，从而更容易打破社会规范，从事商业性行为工作或（注射）使用毒品（Yang，et al.，2007）。

近期一项研究使用年龄标准化率及多变量Logistic回归模型对农村户籍流动人口与城市常住居民之间的健康危险性行为进行了分析比较。分析结果显示，流动人口更可能非法使用毒品（1.1％vs.0.5％）、注射毒品时共用针具（1.2％vs.0.3％）、随意发生性行为（0.5％vs.0.1％）、拥有多个性伴侣等（11.2％vs.2.2％）（Chen，et al.，2009）。中国另一项针对605名结婚登记者的横断面调查研究结果与之类似（Hu，et al.，2006）。研究结果表明：相对于本地居民，流动人口婚前性行为的发生比例更高（62％vs.52％），拥有多名性伴侣的人数更多（12％vs.6％）；在拥有多名性伴侣的人口中，仅有9％的流动人口和不到8％的常住居民自报在与除配偶之外的性伴侣发生性行为时总是或经常使用避孕套。因此，与常住居民相比，全体流动人口面临更大的感染和传播艾滋病毒的风险。在社会管理松散程度得分比较中，流动人口组的得分显著高于常住人口组（Yang，et al.，2007）。

1999—2000年在全国范围内开展的一项针对中国人口健康与家庭生活的调查结果显示，女性流动人口中沙眼衣原体感染率是农村本地居民的3倍（Wang，et al.，2010）。另一项在广西壮族自治区农村某县级地区对454名女性性工作者的抽样调查结果表明，非广西籍女性性工作者的怀孕率较广西籍更高（83％vs.53％，P＜0.001），其自报使用避孕套的频率更低（56％vs.69％，P＜0.05）（Fang，et al.，2007）。以上结果显示流动人口是性传播疾病的易感高危人群。鉴于此，全国范围内由农村迁往城市的人口迁移行为被视为促进性传播疾病传播的一个重要影响因素（Wang，et al.，2010）。

除人口流动和危险性行为会对性传播疾病的传播造成影响外，社会经济和社会人口学特征如性别、教育程度以及收入状况也同样是影响艾滋病毒感染和传播的潜在危险因素，影响程度甚至更大（Wang，et al.，2010）。Mantell等人（2011）对江苏省昆山市（该市位于中国东部地区）一个娱乐中心724名员工的调查研究结果也证实了以上观点。研究者指出，与性传播疾病相关的危险行为可能与除流动状态外的多种因素相关，如性别、婚姻状况、就业状况、收入水平和受教育程度。从总体上看，流动人口的危险性行为可能会增加该类人口感染的风险，但风险的发生与流动人口的流动状态和居住条件更加密切相关（Mantell，et al.，2011）。

3.艾滋病（HIV/AIDS）

2009年，中国约有740000人感染艾滋病毒，约占总人口数的0.057％（UNGASS，2010）。据不完全统计，不同类型的流动人口中HIV感染率为0％—2.59％，变异程度较大（戴东梅等，2007；傅继华等，2006；胡绍源等，2003；吕繁等，2006）。过去，大多数（80％）艾滋病毒感染者为农村居民（Wu，et al.，2004）。但最新研究显示，当前中国疾病谱已发生极大转变，城市地区艾滋病感染率不断增加，近年来异性性行为已取代注射吸毒行为成为促进HIV传播的主要风险因素（Jia，et al.，2011；UNGASS，2010）。针对中国国内流动人口HIV传播问题的研究也得出了相类似的结论。该研究分析得出的大多数危险因素与上述影响性传播疾病传播的因素相一致。因此，研究结果较为可信。

此外，因吸毒者共用静脉注射器针头引致病毒胃肠外传播也是造成疾病感染的一个主要危险因素。近期一项针对中国流动人口与城市和农村本地居民的健康危险行为的比较分析结果已证实，流动人口更可能使用非法药物（1.1％vs.0.5％）以及在注射毒品时共用注射器（1.2％vs.0.3％）（Chen，et al.，2009）。2006年以前静脉注射毒品是中国HIV传播的主要方式（中国卫生部和联合国艾滋病规划署，2007），这种方式至今仍对HIV在中国的传播起到重要作用。除不安全的毒品注射行为外，静脉注射者更可能发生高风险性性行为，该行为往往与商业性工作密切相关。高风险性性行为极大地增加了人群感染HIV的风险（Zhu，et al.，2005），对一般人群尤其是流动工人群体的健康产生了直接的影响。众所周知，流动工人群体较本地居民发生商业性行为更为频繁（Yang，2004）。

在中国，除流动人口本身具有的高危行为外，其高流动性特征也是影响HIV传播的重要因素。目前，高流动性已被确定为是影响HIV传播的主要危险因素之一（MOH China，et al.，2010；Zhang and Ma，2002）。流动人口长期在工作城市和农村地区间迁移，可能会增加HIV在工作场所及家庭之间的传播风险（Qian，et al.，2005；Yang，et al.，2007）。

以上研究结果显示，农村向城市流动的流动人口群体在中国HIV和性传播疾病中扮演着“中介桥梁”的重要角色（Jia，et al.，2011；Wang，et al.，2010）。

（二）流动人口与非传染性疾病

目前研究发现吸烟是促使多种慢性疾病发生的重要危险因素之一，本章从大量文献中摘取了相关数据对此结论进行验证，并就对心理健康造成影响的各类因素进行了描述。

1.吸烟的影响

吸烟是诱发恶性肿瘤的高危因素，同时它也加速了其他疾病的发生，如呼吸系统疾病和心血管疾病。因此，吸烟对人群健康造成了极大的影响。主动吸烟是造成中国人口疾病负担的主要原因之一。高吸烟率以及中国庞大的人口基数，使得当前中国由吸烟造成的疾病负担位居世界第一（Finch，et al.，2010；Gan，et al.，2007）。WHO在全球疾病负担研究中预测到2030年，全球将有一千万人死于吸烟，其危害程度高于任一单病种疾病，甚至超越了HIV。在这一千万名吸烟致死的人中，70％将发生在发展中国家，而其中预计约有两百万例死亡病例发生在中国（Bui and Markle，2007）。另外，研究发现吸烟行为与人口迁移行为紧密关联。部分研究表明，吸烟率会伴随着人口的迁移活动而相应增加。一项针对在成都、上海和北京三大城市（分别位于我国西南、东南和北部）生活的18周岁及以上的4000多名流动工人吸烟模式的调查研究结果显示，从总体上看，流动后的吸烟发生率要显著高于流动前（28.4％vs.20.8％，P＜0.01）（Yang，et al.，2009）。当前所处的流动状态与人口同化效应被认为是决定流动人口吸烟行为的最重要因素（Niaura，et al.，2002；Baluja，et al.，2003）。一项针对北京地区流动人口吸烟行为的调查结果也证实了以上观点。调查结果显示，人口流动后吸烟率随之上升。此外，孤独、压力和高收入也会诱发流动人口每日或偶尔的吸烟行为（Chen，et al.，2004）。一项针对北京地区206名女性外来务工人员对吸烟知信行的横断面研究结果显示，年轻的女性外来务工人员较中国全人口女性更易接触并被诱发吸烟行为（Finch，et al.，2010）。

2.心理健康

神经精神疾病对中国及其他国家全人口健康均造成了重大影响，其所致DALYs值在各国人口总DALYs值中均占有较高比重。人口流动过程可能是激发各类心理疾患的重要因素。大多数流动人口远离家人、朋友在外孤身漂泊，他们因此失去了正常的社交和社会支持网络。此外，在新环境中还可能遇到文化差异以及语言沟通障碍等问题，同样会对其心理健康造成影响。这一系列复杂的心理需求活动可能会影响流动人口的心理健康，从而带来心理问题（Jahn，et al.，2011）。

中国流动工人在由农村迁往城市的过程中面临着同样的问题。初入城市时的压力感（Wong and Chang，2010）以及在日常生活中由于经济、工作压力、家人分居、歧视和文化适应带来的压力（Li，et al.，2007；Lin，et al.，2011）被认为是影响该群体心理健康的潜在危险因素之一。Wong等人（2008）开展的一项研究发现，25％的男性农民工因遭受经济和就业双重压力而精神状况欠佳。Wong和Lee（2003）开展的一项研究结果（未发表）显示，有63％的流动人口被诊断出面临心理健康问题风险（Wong and Lee，2003：unpublished work，cited in Wong，et al.，2007）。另一项研究由Li等人（2006）开展的研究表明，流动人口的心理健康状况与其在城市地区所面临的社会歧视和羞辱密切相关。

为应对城市地区劳动力市场用工需求的周期变动，流动工人以及来自农村的大学毕业生不得不频繁变换自己的工作岗位，在城市间或城市内不同工作地点间流动，不断调适心理状态以更好地适应新的工作环境，这也可能对其心理健康造成影响。迁移压力，包括流动人口在迁移过程中面临的所有压力（如就业和经济压力、失业及文化差异等），是造成流动人口在初入新城市的适应阶段出现心理健康问题的潜在危险因素之一（Wong and Chang，2010）。

（三）流动人口与损伤

人口流动对第三大类疾病——损伤——的影响主要聚焦在职业健康问题和道路交通伤害两个方面，其在损伤疾病负担中占据了相当高的比例。

1.职业健康

据报道，2004年中国有13.6万人死于工作相关疾病或伤害（Wen，2005）。2005年，在工业部门中1.5万人死于工伤事故（Parele，2005）。工伤事故是各大工厂在生产过程中常见的现象，其中以手指粉碎性损伤和截肢最为常见。在中国大型工业生产基地——深圳及珠三角地区，每年有4万根手指因工业生产受伤。除工伤事故外，长期精神高度紧张以及身体过度疲劳也可能引发严重的健康问题（Wen，2005）。流动工人是城市地区的弱势群体，他们接受与工作场所相关的安全知识培训的机会较少，安全生产技能不足（Pareles，2005；Wen，2005），教育程度普遍低于城市居民（Hesketh，et al.，2008）。因此，与城市居民相比，大部分流动工人从事低技能、低收入及高危险性工作。由此可知，教育程度较低的流动工人群体因工作条件不佳或长期从事高危险性工作更易遭受损伤（HRIC，2002；Wen，2006）。除损伤之外，这种工作条件还会导致心血管和肌肉骨骼疾病以及精神疾病（Zhang，et al.，2010）。

2.道路交通事故

伴随中国经济的快速发展以及机动车数量的不断增加，道路交通事故的数量日益增加。目前大多数道路交通事故发生在农村贫困地区，但具体原因未详。可能的解释是与城市地区相比，农村公路质量较差，道路交通法律法规以及交通监管体系尚不完善，缺乏有丰富驾驶经验的司机，医疗急救体系较为薄弱且酒后驾车行为更为频繁（Wang，et al.，2008）。有研究者认为，尽管目前官方公布的道路交通事故已经很多，但仍可能低估了实际数量（Alcorn，2011）。一项研究对2002—2007年中国道路交通事故死亡情况进行了比较，结果显示，基于死亡登记系统算出的死亡率是警方通报的2倍（Hu，et al.，2011）。流动人口频繁往返于农村老家及其工作的城市之间，道路交通安全对保障该群体健康意义重大。但由于目前流动人口道路交通事故相关数据不足，因此，不能有效地对流动人口道路交通事故疾病负担进行测算。

六　国内流动人口影响下的中国城市疾病负担

根据中国15—49岁年龄段人口DALYs值和相关文献研究成果，由于由农村到城市的流动人口面临较多的健康风险因素，这个群体对一般人口的疾病负担有相当大的影响（见第五章）。结果表明，特定的人口和行为特征可能会导致这个群体相对于处于相同年龄组的一般人口的疾病负担——尤其是与流动人口的社会经济地位和职业相关的疾病和损伤——更为严重。

对于感染性疾病，尤其是艾滋病毒/艾滋病和肺结核需要引起更多的关注，流动人口可以作为一个桥梁人群，因此，人口迁移可能导致传染病的传播，也可能导致疾病从高危人群向一般人群的转移（Pan，et al.，2013）。

姜勇和他的同事的研究显示，年龄39岁以上的人群是中国脑血管疾病（2004—2005年）死亡率最高的人群（35—39岁，55—59岁和85岁及以上年龄段分别为每100000人中有10.6例、177.6例和4051.4例）（姜勇等；2010）。我们通常认为流动人口大多处于15—39岁年龄段，因而可以假定流动人口脑血管疾病的发生率很低，对整个疾病负担的影响相对较小。然而，当流动人口年龄增大后情况会发生变化。由于流动人口的吸烟率较高，而且通常处于不健康的工作环境（灰尘、化学品、劳动过程中吸入蒸汽和油烟），我们可以推断慢性阻塞性肺病对流动人口的整体疾病负担有相当大的影响。长期暴露于危险因素，使得流动人口可能在年纪较大时才会表现出具体疾病症状。因此，我们认为其他疾病对当前疾病负担的影响要低于抑郁症等疾病或工作相关的伤害。而且，我们假定心理健康问题如重度抑郁症、酒精滥用和交通伤害以及其他意外伤害会伴随人口的流动而加重。流动人口的高流动性也可能带来道路交通事故发生数量的增加，进而增加了整个群体的疾病负担。流动人口往往从事低收入、高危险性的工作，工伤（也是意外伤害的一部分）的持续发生也将对该人群的健康状况产生巨大影响。

七　研究局限

本研究所用的数据存在一定的局限性。国内流动人口的流动性极强，因此，很难收集到连续、可靠的数据对该类人群疾病负担进行精确的估算。此外，由于户籍和经济条件限制，他们在城市对正规卫生保健服务利用率低，缺乏准确记录的健康档案。大多数流动工人需要自费支付卫生保健服务，并且被迫通过自我医疗或利用非正规的卫生保健服务来治疗疾病，因而基本上没有记录流动人口健康问题和诊断治疗的健全档案，进而导致城市流动人口的日常健康数据缺失。此外，由于目前我国尚无系统的针对流动人口的疾病负担研究，针对中国流动人口疾病模式的文献研究数量较少，质量不高。

由于缺乏系统收集的二手数据，我们回顾了现有文献以全面了解中国流动人口特有的健康问题和健康风险。此外，因流动人口主要集中在15—49岁年龄段，我们把上述风险（见第五章）与GBD 2010年针对15—49岁年龄段一般人口的BoD模式相比较。但是流动人口的健康风险比一般人口大，仅以GBD 2010年针对一般人口疾病负担的研究结果为参考会低估流动人口的疾病负担。

受已发表研究成果能提供的信息的限制，本研究仍然存在很多局限。如上所述，在对流动人口健康状况的研究结果进行解释时，需考虑“健康移民效应”。年轻人口、健康人口以及相信自己健康的人口更倾向于选择流动，而在流动后一旦感染疾病，流动人口很有可能会选择返乡治疗，以上现象均可能导致流动人口的实际健康问题被低估。另外，在对现有文献进行分析的同时，还应当充分考虑发表偏移，进行不同亚组间比较（如流动人口与本地居民），得出两组间差异巨大的文章更容易被发表和被引用等。与此同时，大多数文献均来自小样本研究，缺乏代表性和准确性，所得结果应被审慎使用与评价。

八　研究结论及其对卫生政策制定的影响

通过对比基于文献研究得出的流动人口疾病模式和15—49岁年龄段一般人口的BoD模式，我们的研究结果强调人口流动对中国疾病负担趋势的影响。尽管由农村涌向城市的流动人口占据了中国人口总数相当大的比例，并对中国社会人口健康状况产生了实质性的影响，但目前并没有针对流动人口疾病负担状况的研究。

考虑到流动人口在健康风险方面的脆弱性，应进一步加大投入公共卫生干预，以防止迁移过程中疾病负担的增加。尽管上文提及的疾病负担数据表明，总体上看，中国在流行病学、人口统计学和社会经济学变迁过程中处于较高级的阶段，但这样的变迁过程具有区域性的差异，一些城市或区域处于高级阶段，而农村或一些欠发达地区仍然处于初级阶段（Mou，et al.，2013）。例如，生活在农村地区的人更容易罹患感染性疾病，而慢性病在城市居民中的患病率更高，这正是流行病学转型初级阶段的特征。这一两极分化的趋势导致总人口中处于不同疾病风险和发病特征的人群互相掺杂，进而对全人群的健康造成严重威胁。在这个现象中，流动人口是连接农村和城市地区人口的桥梁。

（一）传染性疾病的预防

大量研究显示，流动人口——尤其是农村迁往城市的外来务工人员——传染性疾病的感染率高于本地居民。这与其迁移到城市地区后发生危险行为密切相关。与本地居民相比，流动人口滥用毒品、购买或提供商业性行为的频率较高；居住条件较差，受教育程度较低；对包括性传播疾病在内的各种传染性疾病的传播途径及感染风险认识不足、不够重视，未能积极采取预防性措施，致使性传播疾病对其性伴侣、同事和家人构成威胁。

为降低包括HIV在内的性传播疾病在中国的传播风险，必须在流动人口中建立一套专门的预防措施。流动人口大多为单身男女，受教育程度较低，危险行为发生较频繁，因此，有针对性地对其开展健康预防教育是很有必要的（Li，et al.，2007）。根据一项针对2821名青少年（9％农民工vs.91％本地居民）的横断面调查结果，Li等人（2009）主张健康教育的目标人群应锁定在青少年和年轻的流动工人群体。该群体的主要特征表现为：性行为发生频率高，社会经济地位较低，生殖健康知识有限，HIV/AIDS预防知识的知晓率较低，HIV/STIs的易感性较高。

预防性干预方案只有以利用干预的人群——流动人口——为导向，才可能有效。首先，公共卫生干预措施要充分考虑到（潜在）流动人口的具体特点和需求（如年龄、性别、教育程度、语言/方言以及收入等），才容易被流动人口接受。例如，应在农村中学普及健康教育，并就不同性别流动人口在流动过程中可能遭受到的典型健康问题提供基本防治信息。此外，还应该在农村和城市地区的就业机构、农民工聚集的火车站与公共汽车站、工作场所等地点为流动人口提供避孕套，宣传普及健康知识，提供维护流动人口权益的官方机构、非政府组织的详细信息等。可以通过在流动人口中建立有效的干预措施达到预防控制传染性疾病的目的。除开展健康教育外，疫苗接种和疾病早期筛查诊断也可达到有效减少传染性疾病传播的目的。迁出地和迁入地的政府机构以及用人单位应加强合作，加强健康服务在流动群体中的推广，使绝大多数流动人口享受到以上服务。

由于目前中国还没有可用于比较不同的风险群体中不同类型传染病的数据，因而有必要进一步改善疾病监控体系，收集最重要的感染性疾病的相关数据。改进措施应着眼于区分本地居民和流动人口以及不同工种的流动人口，收集与他们的工作和生活条件、受教育程度、社会经济背景以及迁徙历史的时间和空间进程相关的数据。

（二）道路交通事故

尽管部分研究结果显示道路交通事故主要发生在农村地区，但这并不意味着流动人口的DALYs值会相应下降，因为我们需要充分考虑事故发生后漏报的可能性，尤其是对于具有极强流动性特征的流动人口。中国可以效仿一些发达国家，制定并有效实施干预措施来减少交通事故的发生（Stevenson，et al.，2008）。

城镇和城市交通实行限速、减速是被广泛采用的策略之一，其目的在于减少因道路交通事故而受伤的人数。邦恩等人进行了一项文献回顾（2003），指出这些干预需要在低收入和中等收入国家进行进一步的评估。Stevenson（2008）在研究中对来自高收入国家的干预措施进行了调整，包括加强培训和提高公众意识，并在广州进行了实证研究，干预措施实施了12个月，干预之前安全带使用率是50％，干预之后这个比率上升至62％（Stevenson，et al.，2008）。

（三）户籍、劳动立法和（性别）平等

尽管我国对现有户籍制度进行不断的改革尝试，但与本地居民相比，流动人口在基本权利方面仍处于劣势地位。例如户籍改革，中国颁布了为流动工人带来益处的各种法律，如调整最低工资和标准工时、职业安全法律、产假法等。然而，仍有不少雇主对这些法律法规视而不见（Magnani and Zhu，2012；Scheineson，2009）。因此，政策制定者应完善控制机制，有效监督劳动法律法规的实施，确保不遵守这些法律的雇主会受到严厉的处罚。

除了提供更好的医疗卫生服务和严格执行劳动法律法规外，考虑到来到城市的流动人口大多是年轻健康人口，在工作场所实施健康促进干预可能有助于减少疾病负担。消除性别差异也是政策制定者需要考虑的问题。与男性流动人口相比，女性流动人口通常就业机会较少、收入较低，这是性别歧视的具体表现（Magnani and Zhu，2012）。因此，在制定政策时要着重消除对女性流动人口的歧视，以保证女性流动人口具有平等的就业机会和收入。

（四）数据的可及性和需求

文献表明，中国的流动人口与非流动人口相比，更多地暴露于各种疾病的危险因素之下。尽管已经有一些数据系统可以提供中国疾病负担水平和趋势的信息，但关于人口的健康状况及其随时间的变化尚没有全面和可比较的数据（Yang，et al.，2013）。与流动人口的健康状况相关的数据仍然十分匮乏，难以为研究这个特殊群体的疾病模式提供全面的信息。健康数据缺乏的另一个原因是流动人口没有流入城市的户口，这个制度性障碍使他们无法负担正规的医疗卫生服务，从而也减少了系统地收集这一人群健康状况数据的机会。让流动人口更好地得到正规的医疗服务，既可以实现国家医疗卫生服务的全面覆盖，也将对系统收集所需的健康数据起到促进作用。如果这个障碍可以排除，就可以系统全面地得到从农村迁移到城市的流动工人的健康状况和需求的数据。

因此，未来中国的疾病负担研究应加强对包括流动人口在内的各类群体的疾病监测、监管及公共卫生干预措施的实施和评价。

建议相关部门各司其职、协调合作，积极改善现有疾病监测制度。同时，按照民族、区域等特征进一步划分流动人口中的各亚组人群，分析比较流动人口与全人群疾病负担的差别。对流动人口开展系统、详细的疾病负担分析可以作为评价流动人口的干预措施是否有效、能否有效遏制疾病的进一步发展等问题的一项重要的信息来源。在下一步的公共卫生和流行病学研究中，有必要对不同亚组的流动人口的疾病负担特征及其对全人口健康的影响进行更加全面、准确的测算。

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[1]Alexander Krämer，德国比勒费尔德大学公共卫生学院公共卫生医学系。

[2]Heiko J.Jahn，德国比勒费尔德大学公共卫生学院公共卫生医学系。

[3]Florian Fischer，德国比勒费尔德大学公共卫生学院公共卫生医学系。

[4]Dietrich Plass，德国比勒费尔德大学公共卫生学院公共卫生医学系。

[5]Paulo Pinheiro，德国比勒费尔德大学公共卫生学院公共卫生医学系。

[6]凌莉（lingli@mail.sysu.edu.cn），PhD，中山大学流动人口卫生政策研究中心主任，中山大学公共卫生学院教授。

[7]桑媛媛，MPH，中山大学流动人口卫生政策研究中心研究助理。

[8]阚坚力，中国疾病预防控制中心流行病学办公室。

[9]美国健康测量和评估研究所（Institute For Health Metrics And Evaluation，IHME），是华盛顿大学内一个独立的全球卫生研究中心，它对全球最重要的健康问题提供严谨和可比的估算，并评估用于解决这些问题的策略。