第三章 商业健康保险与社会医疗保险制度对接的经济学分析
商业健康保险与社会医疗保险制度的对接，至少包含三个层次：首先，明确社会医疗保险制度在社会医疗筹资体系中的中坚地位，对接机制的设计应建立在以其为核心的基础之上；其次，明确商业健康保险的补充筹资地位，商业健康保险在社会医疗保险制度未覆盖或覆盖不足领域寻求利益空间；最后，此种对接不应是被动地、各自为政地发展，作为筹资机制，两者应分工合作，信息共享，实现对接之后的社会总福利优于各自为政时的状况。本章将分别从公共经济学、供求关系与市场价格扭曲、福利经济学等角度对社会医疗保险与商业健康保险的物品属性、两种筹资方式对接的必要性及有效性衡量展开分析。
第一节 社会医疗保险制度与商业健康保险的物品属性差异
一 基本概念的界定
公共经济学研究表明，物品按照受益人的范围划分为公共物品和私人物品，并根据两者的不同性质选取不同的供给和消费方式。公共物品指消费过程中兼具非竞争性和非排他性的物品；私人物品概念则与之相对应，其在消费过程中具有竞争性和排他性的特征。然而现实生活中，更为常见的物品兼具公共物品和私人物品的某些性质，此类物品被称为混合物品。以上三种物品分别对应三类特征：第一，边际生产成本和边际拥挤成本均为零，即公共物品；第二，边际生产成本与边际拥挤成本均不为零，即私人物品；第三，具有利益外溢特征，即混合物品，又被称为准公共物品，即该物品所提供的利益，一部分具有私人物品的性质，由其所有者享有且是可分的；另一部分具有公共物品的性质，由所有者以外的人享有且不可分割。
针对医疗服务本身的混合物品属性已经得到学界的充分讨论，但作为医疗服务的重要筹资方式，社会医疗保险、商业健康保险及社会医疗救助的属性又是如何？
二 社会医疗保险属于准公共物品范畴
社会医疗保险属于准公共物品。一方面，社会医疗保险具有公共物品的性质，即满足消费过程中受益的非排他性。大多数国家的社会医疗保险制度由国家、政府或公共部门管理者负责筹资，个人、雇主及国家三方共同出资，国家还可通过财政补贴等方式进行转移支付，因而任何个人都不可能独占专用这种医疗筹资方式，也不能阻止其他人来享受它的效用，且部分人对社会医疗保险的使用也基本不会影响其他人对它的继续使用。以中国城镇职工基本医疗保险制度为例，职工缴纳工资收入的2%进入个人账户，单位缴纳职工工资总额的6%（最低标准），其中，30%进入个人账户，剩余70%进入社会统筹账户。职工可自由使用个人账户中的资金，而对单位缴费及社会统筹部分资金不具备自由支配权。另一方面，社会医疗保险又具有私人物品的性质，即消费的非竞争性不充分。随着参保人数的增加，政府的配套机构、人员增多且服务责任加重，各项成本随之增加，即增加人数的边际运行成本不为零；同时，参保人数的持续增长也会对现有参保人所获服务质量产生一定影响，故而社会医疗保险的边际拥挤成本也不为零。
此外，社会医疗保险具有利益外溢特征，且为正外部性物品。医疗卫生行业事关民生，个人及雇主缴纳保费参加社会医疗保险，不仅能降低个人在遭遇疾病风险时因病致贫、因病返贫的可能性，而且还发挥着提高公众健康水平、稳定劳动力数量及素质、提高社会生产效率的作用，同时通过实施收入再分配可缩小贫富差距、缓和社会矛盾、促进社会和谐。因此，医疗保险是社会性的，其带来的利益也并非仅用医疗保险覆盖率、保险基金盈余等指标就可以完全衡量。
最后，由于政府强制征收社会保险费或医疗保险税，它一般也不存在收费困难问题。以采用社会医疗保险税进行筹资的国家为例，纳税金额从个人收入中按照一定税率提取，税款数额与本人收入水平直接相关，因此也存在个人获得相同医疗服务而支付成本不同的情况。
三 商业健康保险是严格意义上的私人物品
商业健康保险同时满足消费过程的竞争性和受益上的排他性特征。市场上提供商业健康保险的机构数量众多且产品多元，投保人可自由选择保险公司及健康险产品。从竞争性角度来看，商业健康保险的边际成本不为零，每增加一个被保险人均会为保险人带来新的边际成本；商业健康保险的边际拥挤成本亦不为零，一个被保险人的消费很可能会对其他被保险人的消费质量产生一定的影响，并有可能影响其他人的消费成本。同时，商业健康保险也具有很强的排他性，当保险事故发生时，购买商业健康保险的个人可以依据保单的责任范围进行理赔，而没有缴纳保险费的个人则无权获得。从效用不可分割性的角度来看，商业健康保险也是典型的私人品。商业健康保险可以被分割成许多个买卖单位即保单，谁付款谁受益，多付款多受益。
四 社会医疗救助隶属公共物品
社会医疗救助在消费过程中既不具备排他性，也不存在竞争，它是弥补收入分配缺陷的重要手段。社会医疗救助的资金主要源于国家公共财政收入，全体社会成员均被纳入保障范围，凡符合标准的个人及家庭无须再缴纳额外费用即可按照既定标准获得救助。但由于救助水平偏低，造成逆向选择和道德风险的可能性均较小，仅可作为一国社会医疗保障体系的最低层次“安全网”。
五 社会医疗保险市场与商业健康保险市场的属性比较
由表3-1可知，社会医疗保险市场与商业健康保险市场的属性不同。从信息获取方面看，社会医疗保险市场供求双方的信息相对充分：一方面，社会医疗保险机构与医院可实现信息共享，对单个参保人的身体情况、既往病史较为了解，对参保群体的总体数据亦非常了解；另一方面，一国社会医疗保险制度的保障范围和水平在一段时期内稳定，参保人获取信息的渠道较多，信息了解亦较充分。而商业健康保险市场则存在高度的信息不对称问题，主要也体现在两个方面：第一，商业保险人对被保险人的健康水平、生活习惯等信息的获取主要源于被保险人的告知，信息数量与可靠程度均十分有限；第二，市场上商业健康保险种类繁多，投保人对健康保险合同的专业知识掌握十分有限，难以区分各类健康保险产品的优劣。
表3-1 社会医疗保险市场与商业健康保险市场的属性比较表
因而，两者面临的逆向选择与道德风险情况不尽相同。首先，社会医疗保险制度理论上不存在逆向选择，而商业健康保险面临问题严重。由于社会医疗保险多采取强制投保方式，且交易双方信息较为充分，这就使得存在逆向选择的保单比例很低，因而在基本实现100%覆盖率的国家及地区，充足的参保体可以保证总体赔付结构符合“大数法则”，保险人不会因此面临巨大融资压力；然而，商业健康保险作为私人物品，采取自愿投保，由于参保人数有限以及双方信息严重不对称，逆向选择非常严重，健康状况高于平均水平的个人可能选择放弃投保，而身体状况较差的个人投保概率则较高。再者，关于道德风险问题——社会医疗保险中的道德风险问题虽一定程度存在，但由于医疗保险的标的特殊性（为被保险人的生命及身体），产生被保险人因享有医疗保险保障而疏于自身健康管理的道德风险的可能性较小，更确切地说，此种概率主要视保障水平而定：在多数社会医疗保险的保障范围还非常基础的发展中国家，居民仍需自付较高比例的医疗费用，故为享受社会医疗保险而减少自身健康管理的动因较低；而在北欧等高福利国家，由于社会医疗保险保障水平较高，居民自付的医疗费用比例低，此时“病患人员因缺乏专业知识或为扩大自身利益而过度就医”和“医护人员为增加自身收益而过度收费”等道德风险的发生概率则偏高，会引发等候就医时间过长等资源配置低效的通病。商业健康保险中的道德风险问题则更为严重，一方面鉴于其差异化的投保标的给予参保人将标的一定程度暴露于风险之下以赚取给付金的余地，另一方面由于其私人物品的属性以及偿付比例较高的特点，参保人更希望通过购买商业健康保险取得超出其所付出成本的收益，导致医患串通刻意拉抬医疗费用的可能性大为增加。
六 医疗筹资体系的帕累托最优
合理的筹资体系需要政府和市场共同参与才能实现帕累托最优。从宏观角度看，国家社会医疗筹资体系由社会医疗救助、社会医疗保险制度、商业健康保险三个层次组成。依据公共经济学思想，首先，如果政策允许，政府所提供的公共物品或公共服务，可由私人供给方补充。再者，在公共选择理论的选民单峰偏好标准假设下，存在多数投票均衡，即此时由政府和私人共同提供的物品或服务的选票高于任何单一提供方；同时，在部分偏好格局下，中间收入投票人的选票至关重要，在其他偏好格局下，低于平均收入投票人的选票更重要——该结论已得到Epple、Romano（1996）等学者多次证明。依据福利经济学的观点，该均衡必然是帕累托有效的。因而，要实现一国社会医疗筹资体系的帕累托最优既需要作为中坚力量的政府主导，又需要市场补充。
作为准公共物品，社会医疗保险制度兼具公共物品和私人物品的特征。由于私人部门提供公共产品的低效率，可能造成道德风险问题，会损害医疗体系的筹资效率和资源分配效率，具体表现为：一部分个人利用其他社会医疗保险参保人名义获得保障而自身不承担成本，称为“搭便车”，另一部分人则为扩大自身利益（医疗机构收取不必要的费用或病患增加不必要的住院治疗时间）过度消耗医疗资源，造成“公地悲剧”；由于外部性等原因带来的市场失灵，竞争性市场亦难以达到公共产品的帕累托最优产量，可能造成公共产品供给不足的问题（详见第二节），因而由市场主导的医疗保险道路注定难以远行。
为了避免上述问题，应该由政府统筹规划和组织社会医疗保险供给，才能实现资源的有效配置和全社会福利的最大化。而商业健康保险由于其消费的排他性特征，可完全按照投保人的货币选票多寡（即依据投保人对商业健康保险产品的消费偏好）来分配资源，通过市场激励商业保险人即主要由市场进行供求关系调节，政府负责监管。商业健康保险与社会医疗保险的有效对接即是实现社会医疗保障筹资体系帕累托最优的渠道之一。一方面，前者可借助后者较为完备的信息资源，一定程度改善逆向选择和道德风险问题；另一方面，后者可得益于前者消费的灵活性扩大医疗筹资体系的整体覆盖范围，降低道德风险。因而，二者的显著对接可显著改善各自为政发展状态下资源配置低效的问题，提升社会经济总福利。
第二节 商业健康保险与社会医疗保险制度对接的必要性——供求关系与市场价格扭曲
两种医疗筹资方式对接的必要性与价格扭曲的概念密切相关。在西方经济学中，供求关系决定私人物品的均衡价格，这一点从均衡价格的定义即可看出，当商业健康保险的市场需求量和供给量相等时，可得到均衡价格和均衡数量。但在中国现实经济情形下，市场常常表现为非均衡。
价格扭曲是市场失灵的表现，由于此时的市场不符合竞争均衡，依据福利经济学第一定理的假设，必然无法满足帕累托有效配置的要求。导致商业健康保险市场价格扭曲的原因主要有三个：垄断、外部经济效应和市场信息不完善，而通过商业健康保险与社会医疗保险制度的对接可以较为有效地解决它们带来的价格扭曲问题，以下分别从这三方面评价对接的必要性。
一 寡头垄断
福利经济学认为，垄断是造成市场失灵的重要原因之一。帕累托有效产量出现的前提是价格与边际成本相等，而垄断的存在会导致产品价格超过其边际成本，进而造成低效率。由图3-1可知，一方面，生产的集中有利于生产成本的降低（表现为短期边际成本曲线SMC的不断右移）和产出效率的提高（表现为SMC曲线与边际收益曲线MRD的交点不断右移，即产量QA不断增加）；另一方面，其容易使供给方形成操纵价格和产量的市场力量（可能表现为选择比QA低的产量，从而获得比PA高的价格，侵吞消费者剩余），使得价格无法反映市场真实供求状况而引起价格扭曲，损害经济的分配效率，造成额外净损失。为了协调产出效率和分配效率的矛盾，商业健康保险需要与社会医疗保险制度进行对接。
图3-1 弯曲的商业健康保险市场需求曲线模型
造成目前中国商业健康保险市场垄断的原因至少包括两个方面：第一，我国商业健康保险市场具有一定的进入门槛，导致参与竞争的经营主体匮乏。健康保险市场是保险市场乃至商品市场的重要组成部分，而健康保险公司属于资本和技术密集型企业，对于费率拟定、核保核赔技术要求较高，致使保险人无法自由进入市场有效参与竞争，市场竞争性不足成为垄断产生的重要因素。第二，市场环境不成熟，原有市场开拓者具有先入优势。中国商业健康保险市场发展缓慢，目前一般商业保险人对于健康保险行业的基础数据和风控积累经验均有限，短期盈利难度很大；且已进入该市场的各家公司提供的健康保险产品差异度也不大，共同造成了目前市场经营主体和产品类型较少的现状。而中国人保、平安保险等少数大型商业保险公司作为市场开拓者，在不成熟的市场环境下，经济实力较为雄厚的优势明显，垄断了一定的客户资源和精算数据，对于产品定价有较强的主控权，具备比较优势。由此可见，目前中国的健康保险行业基本属于寡头垄断类型，如果没有外力介入，短期内恐难变化。
因此，如果商业健康保险与社会医疗保险制度实现对接，寡头垄断造成价格扭曲的现状将得到一定程度的改善。国家的政策扶持以及与社会医疗保险的信息共享，将一定程度降低保险人进入门槛，成为吸引更多保险人参与商业健康保险市场运作的主要激励因素；而由此带来的市场经营主体的增加和保险产品的多元化，对于逐步打破垄断、减少价格扭曲具有较强的推动作用。
二 外部经济效应：逆向选择、道德风险与正向选择
制度经济学认为发生市场价格扭曲的另一个重要原因是外部经济效应的存在。（参见图3-2）当某个独立个体的生产和消费行为对其他人产生附带的成本或效益时，就会发生外部经济效应。它的存在会带来两个直接后果：一是产品成本失真，二是效用失真。而产品成本和效用的不真实必然会导致产品价格与边际成本不符，造成市场价格扭曲。
图3-2 资源配置失当：生产的外部不经济
理论上[1]，商业健康保险市场中外部经济效应产生的条件为：保险人对于商业健康保险的生产会对其他保险人产生附带的成本或收益，或被保险人对于商业健康保险的消费行为会对其他被保险人产生附带的成本或收益。前者表现为：竞争者增加带来的经营成本上升或收益减少（如：政策调整与保险企业数量规模增长不同步带来的有限收益的分享）。经营成本不仅可能因为竞争市场共通的因素而上升（如：为了增加产品异质性带来的新产品研发费用、广告宣传费用、人员流动性上升带来的人事费用等），还可能来自竞争对手刻意限制信息源所带来的“道德风险”成本。可能造成的后果为：保险人净收益由于外部费用的存在而低于原先水平，使得均衡供给量X″低于X′。后者表现为：较高的平均费率带来的被保险人投保成本上升和自由竞争市场条件下被保险人所获收益下降。成本上升源自保险市场的“逆向选择”：差异化费率之下，次健体有利用不对称信息的优势隐瞒真实健康状况信息以少缴纳保费的动机，而保险人为防止对次健体判断失误导致对赔付率的估计产生偏差、最后收不抵支甚至面临破产的窘境，被迫对不同质量投保对象统一收取较高的基准费率。收益下降可能源自保险市场的“柠檬市场”：由于产品市场竞争的存在，不同保险人提供的产品同质性严重，被保险人对于判断产品优劣缺乏相关知识，因而不具备持续选择高质量产品的能力。不但投保人收益低于可获得的最高收益，而且由于提供高质量产品的商业健康保险企业无法获得与自身产品价值匹配的盈利，可能选择退出市场，即出现“劣币驱逐良币”的严重后果，进一步削弱市场产品多元性，对整个保险市场的发展产生不良影响。
因此，道德风险和逆向选择是当前商业健康保险市场面临的两大重要挑战，两者都部分源于外部经济效应，其后果在商业健康保险业尤为明显。当存在外部经济效应时，仅靠自由竞争就不能保证资源的有效配置和正常的经济效率。公共经济学认为，生产外部性的解决依靠产权的界定，而强有力的政府参与对于界定产权有最直接的效果，可以消除外部性所带来的成本和效用分摊不公以及由此造成的价格扭曲和经济效率低下等问题。
因此，通过两种社会医疗筹资机制的对接，可有效减少商业健康保险市场的逆向选择现象，既可降低健康保险人的经营风险，又可为包括次健体在内的全体参保人员提供更多元化的保险产品，对于优化健康保险市场的资源配置，维护市场有效运行提供保证。
当然，对接机制对外部经济效应的调整和解决不仅表现在上述两个方面。近年来学界还提出了一种与逆向选择相对应的观点，即正向选择。持该观点的学者认为受到投保人风险偏好等因素的影响，风险厌恶型的个人发生保险事故的概率更低，却更倾向于购买保险。以商业健康保险市场为例，此类人群往往对疾病预防、保健常识关注更多，因而疾病发生概率低于平均水平，然而实证研究发现，此类人群更愿意投保。而商业健康保险与社会医疗保险制度对接后，也可增进此类群体的社会经济福利。设计对接机制除了可为此类群体提供更为多元的产品，还可帮助商业健康保险人更为全面地了解投保人信息，准确区分优质体、标准体和次健体，并按照不同费率承保，这既是资源有效配置的重要手段，也是对优质客户参保的一种鼓励。
三 市场信息不完善
造成市场价格扭曲的最重要原因在于信息不对称，这也是造成逆向选择和道德风险的主要原因。信息不对称的一种情况是信息在产品生产者和消费者之间、在合同的双方或者多方之间分配不对称，导致的后果是在同一价格之下销售价值较高产品的销售者将会退出市场以逃避损失，而一些价值比较低的产品的销售者会利用这种机会占据市场，最终导致市场崩溃；信息不对称的另一种情况是一方试图以另一方的信息减少为代价来取胜，因此发生遏制对方信息来源的道德风险。它的存在要求揭示更多有关产品的信息，使消费者能有效区分高质量和低质量产品。
从信息经济学的角度来看，市场上存在要求提高信息透明度的强烈愿望：一方面，消费者有要求更充分信息的愿望，由于消费者需求曲线D不一定满足偏好理论的单峰假设，接近的产量下（如Q1和Qd）未知信息供给曲线S的变化（S1到S2）可能会影响消费者对不同价格（P1和P2）的接受程度；另一方面，生产者也有不愿意披露的动机，一旦生产者利用不对称信息限制供给（S曲线左移），消费者将面临一个较高的价格（P1）。（参见图3-3）此时，政府加入就是修正信息不对称的有效办法。健康保险作为一个专业化程度很高的行业，存在较为严重的信息不对称问题，通过商业健康保险和社会医疗保险制度对接，政府与商业健康保险人共享既有信息，同时扩大商业健康保险产品的宣传力度，从政府、商业健康保险人、投保人三方面分别改善信息不完善问题。
图3-3 不完全信息和商业健康保险市场失灵
第三节 商业健康保险与社会医疗保险制度对接的衡量方式
基于衡量再保险运行效果的主要标准，本节将两种社会医疗筹资机制对接效果的衡量方式概括为以下三种。
一 帕累托原则
传统经济学的帕累托效率原则为我们提供了衡量对接效果的第一种方式。新福利经济学导源于意大利经济学家帕累托的经济思想，他提出了著名的帕累托最优概念，即如果生产和交换的情形改变了，所造成的收入分配使得有些人的境况变得好些，而其他人的境况变得坏些，那就不能说整个社会福利是增加了还是减少了。只有在一定收入分配条件下，生产和交换情形的改变使得有些人的境况变好而其他人的境况并未变坏，社会福利才能说是在增加。（参见图3-4）根据帕累托最优概念，在下面两种情形下调整资源的配置可以增进社会福利：一是使得每个社会成员的情况变好，二是在没有使任何一个社会成员境况变坏的前提下使至少一个社会成员的境况变好。
新派福利经济学回避了旧派福利经济学主张的效用计量和比较问题，它以序数效用论和一般均衡论为理论基础，从每个消费者购入商品的所谓“交换的最适度条件”和各个企业使用生产资源的所谓“生产的最适度条件”，论述达到最大社会经济福利的条件——有观点认为听任完全自由竞争，也有观点认为国家采取适度的调节措施，就可以达到最大的社会经济福利。后者可以表述为福利经济学第二定理：只要市场参与者的偏好都呈凸性，那么只需要对他们的初始禀赋进行再分配，价格和分配的竞争均衡就一定可以通过市场达到；也就是说偏好为凸的情况下，必然存在一组均衡价格P*：在按该价格对禀赋进行估值，并对每个商品的加总禀赋按照总财富的比例分配给每一个消费者后，可以使得帕累托有效率配置X*极大化任何市场参与方的效用（若不为凸性，参见图3-5的埃奇沃斯框图；此时配置点在图3-4中表现为不在契约曲线AB上，即不为A的效用曲线I与B的效用曲线II的公切点，则“交换”和“生产”的最适度条件M和N无法对等，必然无法实现均衡和效用极大化）。新福利经济学的贡献主要在于：一是提出了社会福利函数理论，二是提出了社会选择理论，三是对市场失灵与政府作用做出了研究。
图3-4 商业健康保险市场生产与交换的帕累托最优
图3-5 偏好非凸性情形下的市场非均衡
该原则在商业健康保险和社会医疗保险制度对接中的论述为：如果市场中三个主要群体——个人、商业健康保险人和政府都因为对接机制的设计而使其境况变好（或者至少有一个主体因此而境况变好且其他主体未因此而境况变坏），那么该机制就应被认为是一种好的对接机制。上述福利经济学第二定理启示我们：只要该对接机制能够实现帕累托最优配置，即可使市场达到竞争均衡，从而获得使三方效用极大化的均衡产量和价格。而为保证这一有效配置，公共管理者只需在三者偏好均为凸性的假设下，选择一个最优方法调整初始禀赋即可（借助收入分配结构和所有权结构等的调整达到）。
二 补偿检验
在现实经济生活中，总会有一部分人的利益因为某种制度调整而遭受损害，因而很难用帕累托效率原则衡量对接机制的实际效果，于是传统经济学家又提出了补偿原则（参见图3-6），这一部分笔者将在第四节关于对接机制有效性：卡尔多—希克斯标准中详细介绍和证明。
图3-6 补偿检验的卡尔多—希克斯标准（左）与西托夫斯基标准（右）
补偿原则在商业健康保险行业中表现为：如果对接机制的设计给获利方带来的好处足以弥补由此给遭受伤害方所造成的损失且有剩余，从而使得每个主体实际上都因此而境况变好，那么这种政策调整就被认为是一种好的措施。譬如，如果由对接机制带来的信息共享，能够带来逆向选择和道德风险问题的降低，从而对商业健康保险市场的良性发展提供激励，那么较为成熟的商业健康保险市场所收取的平均费率可能因此降低，社会中所有参保体都将因此获益；而此收益的总和若大于无法再通过之前的逆向选择获得赔偿的受害方的损失总和，那么对接机制就是有效的。并且，其带来的经济剩余越大，效果就越好。
三 成本—收益曲线
之所以存在机制对接的需求，是因为个人、企业、国家均可以凭借此对接设计获得潜在收益。个人和企业作为市场参与主体可以通过此对接机制使其经济地位获得改善，其中，企业可以从政府主导的对接机制那里获得至少四个方面的利益：直接的货币补贴、对竞争者的进入的控制、获得替代品及互补品的能力和对产品进行定价的能力；而机制设计者——国家、政府以及公共管理者，则需要通过构建和完善社会医疗保障制度乃至整个社会保障体系，缓和社会矛盾，维护社会稳定，巩固政党地位。与收益相对应，设计对接机制的成本则源于道德风险、合规成本、动态成本和社会经济福利的损失。该理论与实践均诞生发展于资本主义市场经济，这也就不难理解其观点具有一定的倾向性，但另一方面也说明对接机制设计一定程度上也受到供求关系的影响。成本—收益原则在衡量对接机制有效性时的思路为：公共管理者能否做到追求最大设计收益的同时付出最小设计成本，以实现“社会净福利的最大化”？
公共项目的成本—收益衡量中，较常用的标准是净现值标准（NPV）［（Rn-Cn）为未来n年实际预期收益与预期成本之差，π为通货膨胀率，i为实际利率或贴现率］：
即将对接机制在不同设计方案下未来的收益与成本的差值通过合适的社会贴现率i[2]折现到同一时点，得到各方案的净现值并比较其大小；净现值越大，表示该方案下的对接设计越符合成本—收益原则。在实际操作中运用净现值标准应注意两个问题，一是成本与收益的确定，二是贴现率的选择。
第一个问题至少关注两方面：一方面是部分市场价格失效。由于社会医疗保险具有公共产品的利益外溢性特性，其很大一部分产品和服务可能因为管制、税收、补贴等因素具有“虽可在市场上交易，但有价不实或无价可循”的特点，因而与商业健康保险对接之后，部分产品的市场价格仍然无法准确衡量整个机制下的真实成本和收益。此时，应使用影子价格替代市场价格。（参见图3-7）以对企业的货币补贴为例，若要让商业健康保险公司在PA的价格下提供QC的产量，则需提供ME1的补贴；此时虽然商业健康保险公司仍然以PA提供产品，但PC才是将补贴的作用考虑在内的实际价格，即应当使用的影子价格。另一方面是无形成本收益的量化困难。实现对接之后，社会医疗保障体系中固有的无形成本和收益的量化问题仍然存在，但可以通过一些已知机会成本进行转化从而实现量化。譬如，个人因为对接机制而减少的看病排队时间带来的收益可以利用时间价值估计法来度量：对接机制设计下个人节约时间的总价值=平均每位病人节约的时间×人数×就医人群平均工资率（其中，平均工资率为一种代表单位时间已知机会成本的变量，且可以用货币来度量）。当然，根据场合不同，还可相应选择诸如消费者剩余、成本—有效性分析的度量方法来进行替换。
而第二个问题则体现在用以折现该成本和收益的社会贴现率不能过高或过低。过低的贴现率会高估项目的净效益，低效的对接设计可能被采用，造成社会资源的浪费；过高的贴现率则可能造成对长远利益的低估，造成有效设计方案被错误舍弃。
图3-7 存在货币补贴情形下的影子价格
第四节 对接机制的有效性分析——卡尔多—希克斯标准
从19世纪的自由放任主义到贸易保护主义，从凯恩斯主义成为20世纪上半叶的正统经济学理论到20世纪70年代以后弗里德曼货币主义的盛行，再到20世纪末21世纪初经济自由化在某种程度的回归，我们能够较为清晰地观察到100多年来西方经济学理论的发展。其中，福利经济学作为现代经济学的重要组成部分，其理论与学说的变迁对两项社会医疗筹资机制对接的发展产生了重要的影响。
评价对接机制设计是否有效，从旧福利经济学角度看，依据为，其是否能够通过改善国民收入的形成和使用增进总经济福利；从新福利经济学角度看，即是否能通过该机制的实施实现健康保险市场各主体的帕累托改进。随着新福利经济学的发展，帕累托标准又有了新的诠释方式，这些补偿检验包括：卡尔多—希克斯标准、西托夫斯基标准、李特尔标准、黄有光的分组补偿检验等，本节将选取卡尔多—希克斯标准对商业健康保险与社会医疗保险制度对接的有效性进行分析（参见表3-2）。
表3-2 商业健康保险与社会医疗保险制度对接对各参与主体影响的分析
第一，如果继续社会医疗保险制度和商业健康保险各自为政的发展状态，对于优质和标准投保人而言，由于受到逆向选择的影响，他们购买保险产品的价格可能高于一般水平或者保障范围有所缩减；对于次健体投保人而言，短期内他们可按照基准费率购买商业健康保险，但随着商业保险人的实际赔付率持续走高，保险人必将提高费率。依据劣币驱逐良币理论，三类投保人的社会经济福利均将下降。第二，各自为政的发展模式对于商业健康保险人也非常不利，受信息和经验的限制，市场开拓者由于短期内难以盈利，对于健康保险业务投入不足，保险产品种类有限，潜在进入者受准入门槛限制，难以进入市场，商业健康保险市场难以实现资源的有效配置。第三，对于社会医疗保险制度而言，鉴于商业健康保险市场供给不足，国民对于国家和政府负责社会医疗保障有一定期待，这势必会加大社会医疗保险制度负担，不断提高覆盖率、覆盖范围以及保障水平，加大国家公共财政压力，最终成本将通过税收形式转嫁给国民。
如果两项社会医疗筹资机制主动对接，除次健体投保人外，所有参与方均可实现社会经济福利的提高。对于优质体和标准体投保人而言，他们可以购买到保险费用更为合理、种类更加多元的商业健康保险产品；对于商业健康保险人而言，他们通过与社会医疗保险的信息共享，一方面，可更为充分地获得投保人健康和理赔信息，将次健体和存在较强道德风险的投保人与其他投保人区分开来，从而稳定赔付率和保险经营；另一方面，在获得基础精算数据后，商业健康保险人可合理拟定标准费率并控制风险；对于社会医疗保险制度而言，商业健康保险的蓬勃发展将一定程度上减轻自身支付压力，从而将更多精力投入到控制成本、提高效率上。仅对于次健体而言，由于商业健康保险人了解其健康信息，他们无法再借信息不完善的弊端，按照基准费率投保；但实现主动对接之后，他们依然能按照自身风险水平购买商业健康保险转嫁风险。总而言之，当商业健康保险与社会医疗保险制度对接后，对各参与主体的影响将利大于弊，社会总经济福利将随之提升。
卡尔多标准（Kaldor Criterion）指出，如果受到损失的人可以被完全弥补而其他人的福利仍然比原来有所提高，那么这一政策就仍是可取的。即对于任意两个社会状态x和y：［xPy］
Z：［z∈S（x）& Ei：zRiy& Ei：zPiy］，若要使得x好于y等价于需要存在另一种状态z，它是从x出发通过再分配能够达到的一个状态（z∈0S（x）），任何人都认为z不比y差（Ei：zRiy），而且至少有一个人认为z好于y（Ei：zPiy），该状态下社会福利高于y状态。若状态z存在，那么实现其的再分配政策即是有效的（参见图3-8）。希克斯标准（Hicks Criterion）认为，如果受到损失的人不能够贿赂或补偿得利的人反对该种变化，那么，这种变化就是一种改进。卡尔多—希克斯标准：即如果一种变革使得受益者的所得足以弥补受损者的所失，这种变革就是一个卡尔多—希克斯改进。如果补偿实际发生，就是帕累托改进。因此，“卡尔多—希克斯标准”就是“财富最大化”。
图3-8 卡尔多标准
根据以上标准，具体到对接机制设计可知，两种社会医疗筹资机制各自为政的发展无法实现卡尔多—希克斯标准所定义的状态z，只有通过合理的机制设计实现二者主动对接，并对经济资源实行再分配，才能达到标准的状态z。由以上分析可以得出实现对接机制设计有效性的结论：如果商业健康保险和社会医疗保险制度可以通过合理的机制设计，实现两者的主动对接，共享信息和政策红利，利用再保险和共同保险等技术为参保人禀赋再分配提供渠道，即可增进社会总经济福利。
[1] 如第一节所述，社会医疗保险市场出现逆向选择和道德风险的可能性较小，故此处以商业健康保险市场为讨论对象。
[2] 社会贴现率指能够恰当地将整个社会未来的成本和收益折算为真实社会现值的贴现率，也是政府在某一项目中所耗费资源的机会成本。