“红包”是与非

医生、护士凭劳务、知识和技术获得的合法报酬偏低，是早就已经发现的问题。可是在价格管制体制之下，明知有错改也难。道理讲过了，政府核定“成本”的代价很高，而要把医疗服务内部各项服务以及与外面世界多得不计其数的其他服务的比价搞对头，难上加难。

不当价管的结果，是医护的劳务定价低，老药品、老技术定价也低，而新药、新技术的定价容易偏高。如此畸高畸低的“比价”，又发生在开放严重不足、医疗服务供不应求的背景之下，不能不为“红包”和“回扣”行为，提供肥沃的土壤。

先来面对“红包”吧。个人之见，倘若没有价格管制，“红包”无伤大雅。两相情愿又无关他人利害的行为，是不需要大动干戈的。不要说亲友之间逢年过节的红包，就是商场里形形色色的“小费”，在契约自由的框架里也合理合法。1985年我第一次跟杜老访问南斯拉夫，代表团统一下发万金油若干盒，原来是给那里的服务员充当小费的。很久以后才知道是自己少见多怪了：服务质量难以事先定价，事后“打赏”一下，可以鼓励更周到的服务。

不过价格管制下的“红包”，含义更为复杂。患者对医护服务满意，心存感激之情，非要“表示表示”，在性质上类似小费的，当然仍然是医疗红包的第一个含义。文化传统认为，以钱示谢较为俗气，那么选其他形式好了。历史故事里，病人给药到病除的医生送匾一块，上书“华佗再世”四个大字，明知是溢美之词，也令人感到很温馨的。后来移风易俗，送匾的少了，写感谢信的就多了。再移风易俗，红纸包钱言谢，没有什么大不了的。

第二个含义是价管之下特有的，那就是医护人员薪资的“官价”偏低，病人拿出“红包”校正一下。“手术刀不如剃头刀”一度广为流传，很传神地反映了管制下的医疗服务价格与那些无须价格管制的“自由行当”发生严重比价失调的状况。昨天与一位医生交谈，他告诉我1992年的时候，作为一个北京大医院的外科大夫，月薪不过400元，开刀一整天做换肾手术，中午误餐补贴2大元！朋友，要是这位大夫为你的亲人动手术，送个红包犒劳一下，不可以吗？

麻烦的是病家怎么知道补多少？连物价局也没有把医护人员的“社会必要劳动时间”算准确，病人又怎样算得清楚？试想同一个医生有不同的病人，他们各有不同的收入，不同的补偿意愿，不同的“出手”标准。要是可以公开合法地送红包，试错一番之后，也许还容易“均衡”出一个合适的补偿价格来。不见光的交易勾当，“价格形成”的代价就太大了。

最后一个含义，是医生向病人索要的红包。分清楚，不是病人事后对服务满意的打赏，也不是病家发现医护薪资过低而自愿自发地纠正价格管制之错，而是医护人员凭自己的优势地位，攫取与实际提供的医疗服务不相称的超额报酬。

这里所谓优势地位，要细分一下。比较容易被注意的，是医护人员拥有病家所不具备的专业优势。是的，病人只能感觉到不舒服并担心发生危及健康的后果，但他们一般不知道为什么，更不知道怎样才能减轻、消除这些不舒服及其可能的后果。谁知道呢？当然只有受过专业训练的医护人员。什么是病、怎样可治、何为绝症，信息优势尽在医生手中。

不过，专业优势并不是在任何条件下都能成为特别的牟利手段。在服务的准入比较开放、从而医疗服务供求比较平衡的情况下，一个医生的专业优势受到其他医生专业优势的制约，正如一家医院受到其他医院的制约一样。在此情况下，拥有专业优势的医生和医院所能够获得的“租金”，总被平衡在一个合理的水平上。

但是，严重的医疗服务供给不足却使医疗机构和医护人员，在专业优势之外还获得另外一种优势，即被紧迫需求包围的“卖家垄断”优势。我们记得，在那个离开并不算遥远的“短缺经济”时代，从菜场售货员、汽车司机到家具厂工人，几乎所有紧俏商品和服务的提供者都拥有过这样与专业无关的“优势”。最近的一个例证是在刚刚过去的新年，“有本事”倒卖平价火车票的人，不需要什么专业技术，单凭掌握票源就可攫取可观的收益。

很不幸，医疗资源动员能力的低下，强化了医疗服务供方的双重优势。引用过了，1978—2005年间我国卫生总费用增加了77.65倍、个人卫生开支增加了199.75倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加最多也不过两倍多一点。在这种环境里，相对稀少的医护人力资产不仅可享受“专业租金”，而且拥有更高的、与专业技术无关的“垄断租金”。风助火势，只要够胆索要，天价红包也不稀奇。

这是说，现实中的“红包”现象是复杂的。但无论形态多么复杂，有泛滥之势的“红包”其实总是供求失衡外加不当价格管制的表征。否则我们如何解释，为什么偏偏医疗服务行当的红包最为严重？不要比那些放开市场的领域，就是资费也由城市行政当局决定的出租车，为什么也没红包问题的困扰？

人们从制度层面也探索过解决之道，比如至今在一些医院一度试行过的“点名费”。本来，不同医院之间、医生之间的医术差别，是一个客观现实，而不同的患者对不同医师的信任又有微妙的差别。“点名费”是以公开加价替代红包的制度，增加了患者挑选医生的自由，也多少改变了僵硬不合理的比价关系。这从一个侧面说明，要是价格管制的程序允许医院一级做出某些调整，医疗服务的比价至少可以少一点笨拙，更接近第一线的实际。

可是，在整个医疗服务复杂的内外价格体系里，“点名费”所能校正的价管误差是很有限的。大量的、普遍的以及日益流行并变换花样的，还是扭曲严重的价格管制外加“红包”和“回扣”。情形是如此令人不堪忍受，以至于一旦超过了政府主管、舆论和公众的容忍限度，“红包”行为就不但变成人人喊打的过街老鼠，还成为医生不准提升职称、不得从医，甚至一种很正式的罪名。

不过我真的怀疑这样加大打击力度的实际效果。给沸腾的大锅猛浇一桶凉水，瞬间当然见效。可是只要釜底之薪未除，麻烦一定还要卷土重来的。至于究竟是“风头”过后一切照旧，还是变本加厉、变成更隐蔽的形式，或者是目前已见端倪的、干脆以少干或怠工来“按酬付劳”，则有待进一步的观察。

无意为“红包”张目。因为观察到了，不明不白的“红包”行为，除了增加医患双方的交易费用以外，还有更恶劣的效果，那就是“撑死胆大的、饿死胆小的”。那些尚受道德和良心束缚，或“缺少胆量”的医护人员，既要在不合理的报酬下坚持服务，又要和医疗界的胆大妄为之徒共背骂名。如此令人身心俱疲，怎么能鼓励医护人员更好地工作，又从何动员高质量的后备人力资源投入这个本该蒸蒸日上、令人尊敬和羡慕的职业呢？

2007年3月19日