Aides and Staffs of Management Type and Hospital Fine Management——A Case Study of the Chang Gung hospital
Abstract: Aides and Staffs include two kinds:policy type and management type, which are absolutely necessarily for modern organization management.The aides and staffs of management type takes management improvement as orientation and play the role of review and improvement in hospital fine management.The Chang Gung Hospital established and run the administration center to strengthen the linear system of the aides and staffs, which immensely promotes the level of management.It is a good reference to strengthen the construction of the aides and staffs in Chinese Mainland hospitals from this classic case.
Key Words: the Aides and Staffs of Management Type; Hospital Management; Fine Management; the Chang Gung Hospital
一、引言
近年来，随着社会医疗需求的快速提高、医疗市场的逐步开放和医院产权结构的深刻变革，医院间的竞争程度不断增强。在医疗人才、设施、技术等面临紧约束的当前，实行医院精细化管理愈发重要（赵莉丽等，2006；邓宗伟，2009；戚俊军，2010；应争先，2011）。由于医院院长往往出身于业务专家，缺乏现代管理知识、技术和经验，因而幕僚或参谋人员在医院管理中的重要作用逐渐得到重视（羊梅兰，1998；裴波，2001；郑文华，2003；等）。遗憾的是，现有的关于幕僚和医院管理的文献基本停留在经验阐述层面，缺少现代管理学视角的研究和典型案例的分析。
早在1986年即有日本学者提到，由高级职员组成的、管理功能强大的参谋部门是长庚医院组织结构设计的首要特点。
作为中国台湾地区最大的私立医疗机构——“财团法人长庚纪念医院”，为观察幕僚在医院管理中的应用提供了一个经典案例。长庚医院是由台湾“经营之神”、台塑集团创始人王永庆于1976年创办的，迄今设有台北、林口、基隆、高雄、厦门等7个院区，拥有上万张病床，年门诊量突破700万人次，年盈利约为90亿元人民币，是公认具有一流管理水平和经营效益的医院。长庚医院以“行政管理中心”为龙头的直线幕僚体系，对于落实医院精细化管理理念极有助益。
本文拟对幕僚在医院管理中的角色进行探索性案例研究。主要内容是：（1）首先从理论上阐明幕僚在现代组织管理中的重要作用；（2）揭示台塑式管理型幕僚及其在推进精细化管理方面的作用，构建管理型幕僚理想范型和案例分析参照系；（3）梳理长庚医院在精细化管理方面的成功经验，集中阐述管理型幕僚在医院精细化管理中的检讨和改善职能；（4）最后探讨长庚医院的幕僚管理经验对大陆地区医院的启迪价值。
二、幕僚角色及其演变
何谓“幕僚”？“幕”是指“以幕而围”的组织机构，“僚”是与幕主对应的佐治者。作为一项职能，幕僚的产生源于大型组织提高决策效力的需要。从有记载的文献来看，幕僚最早产生于中国春秋战国时期及欧洲古希腊罗马时期的军事、政治领域，是指那些在幕府中辅助幕主决策或处理公务的人，他们由幕主雇佣、对幕主负责、随幕主进退，参与决策、掌握机要。
19世纪后期，随着西方企业组织纵向一体化和横向多元化的发展，企业的计划、组织、协调、控制功能越来越复杂，由创始人统筹一切的决策模式难以为继。在这种背景下，传统的以军政领域为主要志业的幕僚开始成规模地进入现代工商组织之中，幕僚逐渐职业化。幕僚组织是企业为适应复杂环境，仿效军事机构的参谋部衍生出来的综合性组织，其功能融入了直线组织与职能组织，担当企业经营的调查、分析、计划、追踪、协调、专案改善等工作。
自幕僚进入现代企业以来，分别以20世纪20年代到50年代的通用汽车公司和20世纪70年代至今的台塑集团（台塑关系企业）为代表，产生了“政策型幕僚”和“管理型幕僚”两种典型的决策支持角色：政策型幕僚侧重于政策设计，支持战略性决策，以顾问为主要身份；管理型幕僚则侧重于管理改善，支持战术性决策，以职员为主要身份（黄德海、杜长征，2011）。以上两种职能也可以区分为：前者侧重于辅助决策，后者侧重于监督决策的执行（张斌，2007）。
一般说来，这两种角色代表两种不同风格的幕僚，但同一个幕僚身上也可以扮演不同的幕僚角色。随着1990年以来知识经济、扁平化管理的兴起和市场、技术环境变化的加快，政策型幕僚和管理型幕僚的界限也越来越模糊了。一方面，相对过去，参谋职能现在更为重要，且与直线职能有更多交叉。美国著名社会学家埃兹奥尼认为，在某些专业性较强的组织中，如实验室、医院、大学、报社、设计性企业和咨询公司，参谋甚至取代了传统的直线职能。弗莱蒙特·卡斯特也指出：“那种认为直线职能具有指挥权，参谋职能仅有顾问建议作用的观点，不再那么符合实际了。参谋专家由于具有某一专业领域内的知识和技能，常常被人看做是组织内职权和影响力的源泉。在参谋人员具有职能权力的地方更是如此。职能权力寓于对别的作业单位进行控制的具有专门知识的参谋人员身上。”这些论断，对于探讨幕僚在医院管理中的重要作用具有显见的引导价值。
另一方面，政策型幕僚和管理型幕僚两种角色越来越融为一体。为了避免人们“谴责分析家没事找事，而对真正存在的问题置之不理”，顾问们现在不得不更多地关注实际的管理问题。而那些执著于管理细节改善中的职员也要避免人们将“幕僚”称为“无聊”（闽南话里两者谐音）之讥，更多地关注企业的整体发展和政策设计。总的说来，管理型幕僚已成为当代企业幕僚角色的主流形态。
三、台塑式的管理型幕僚与精细化管理：理想范型
台塑集团是最早建立直线幕僚体系、确立管理型幕僚职能的企业。台塑式的管理型幕僚与精细化管理虽然具有相当的经验性和特殊性，但因其最早发生、最为成熟、最有代表性，是马克斯·韦伯所谓的“理想范型”，作为本文的理想范型或分析框架。探讨台塑式的管理型幕僚与精细化管理，有助于勾勒出长庚医院幕僚管理案例的基本参照系。
与重视产品多样性、极为关注顾客最终需求、宣称“为每一个钱包生产一部汽车”的通用汽车公司相比，以台塑为代表的20世纪下半叶重化工业更追求大规模生产和低成本成长，对点滴的管理改善有着更强烈需求。为了解决持续降低经营成本、消除管理异常、改进管理效率，建立了一套严密的制度体系。而这套制度设计和执行，在很大程度上取决于幕僚团队。王永庆经常强调：“绝大多数公司都有其制度，但最重要的是制度设定时有无经过深入检讨，实施后有无再行研议是否有窒碍难行之处，并即予改善修订。只有专精之幕僚人员负责推动，始能获致良好效果，否则将事倍功半，甚至徒劳无功。”
从20世纪60年代中期到70年代中期，王永庆发动了持续10年、以“建立严密组织和分层负责的管理制度”为指导思想的组织变革，逐步建立了一个以“生产和幕僚两个直线体系联结和互动”为骨架的管理系统，并经由电脑化得到了全面加强，在台塑集团的日常管理中发挥着基础性作用（黄德海，2008）。
第一个直线体系是一条真正意义上的直线生产责任体系。王永庆按产品类别将下属各公司的业务划分成若干事业部，并以事业部为责任经营的运作主体，全权负责本公司或本事业部的产销事务，从董事长王永庆开始往下，依次有集团总经理、各公司总经理、事业部经理、厂长和课长等层级。
第二个直线体系是一条有别于科层制的直线幕僚体系。为有效管控事业部和各责任中心，王永庆在集团层面设立总管理处，作为集团企业内部的一个幕僚机构，集中一批幕僚负责处理各公司的财务、法律、采购、发包、营建、出口、物业等共同性事务。在总管理处下又设立作为“专业幕僚机构”的总经理室，并在该室下设立若干个职能小组。这使得幕僚能够以“建制单位”的方式参与企业的经营管理，又在各公司、事业部、工厂、生产课等层级分别设立幕僚单位，将上下串成一线，专门负责企业制度建设，向各公司提供支持性服务。从王永庆往下，依次有集团总经理、总管理处总经理、总管理处总经理室主任、各公司总经理室、事业部经理室、工厂厂务室等相对应的幕僚层级。
从更宽广的理论视野来看，台塑设置具有相对独立性的总经理室是重大的企业制度创新。著名战略分析家大前研一在《企业参谋》一书中指出，不少企业也都设立了总经理室，但大多从属于业务部门，或是协调业务部门的日常工作。大前认为，理想的模式应该是：把高层管理者下面的人员分成两个部分，一部分从事参谋工作，专门服务于高层管理者，另一部分从事支持工作（例如财务部、人事部与总务部等）。这种理想模式其实正是台塑模式。
管理型幕僚体系是行政职能体系，主要职能是建议和稽核。幕僚的权责是一种参谋作业，向所属行政主管负责各项制度的建立、修改、考核等工作，但对于下面的职能单位并无工作指挥权，不会发生弄权的混乱情形。尽管对于产销事务没有直接的指挥权，但却拥有绝对的建议权和稽核权，不是被动，而是积极发掘问题，针对各项问题研拟改善方案，定期追踪执行情况，确保改善方案实施，并且由此所发生的人事物等管理费用均由各公司分摊。在工作机能上，下级参谋要服从上级参谋的指挥和监督，不隶属于各公司。
对于幕僚人员在台塑经营管理中的关键角色，王永庆经常说：“台塑集团95%的利润都是内部管理合理化的结果。若非各级幕僚人员点点滴滴追求各种事务的合理化，那么台塑集团的十个事业部中，就会有九个出现亏损。”
四、管理型幕僚与长庚医院的精细化管理：案例分析
尽管长庚医院所处的医疗服务业在产业性质上迥异于台塑集团的主业石化业，但王永庆在医院经营理念上依然贯彻了低成本成长战略。王永庆指出：“长庚医院的经营上一直本着以人为本、以病患为优先的原则服务，凡事讲求如何能收费更低、服务更好，以此获得病患的信赖，成为病患乐于就医的医院。”在此战略指导下，长庚医院建立起一套台塑式的管理型幕僚体系。
长庚医院在董事会下设有“医务决策委员会”，负责制定医院经营方针政策，由各院区正副院长、行政中心主管、高专及大学校长等组成。决策委员会下有两个平行的管理机构：一个是作为技术支撑机构的各专业委员会，如医疗物品质量检定委员会、药事委员会、医学教育研究委员会等，其成员均为医师；另一个是作为整个医院参谋及服务机构的“行政管理中心（又称总管理处）”，由医务管理部、人事管理部、计划部构成，其成员均由高级管理职员担任。总管理处参谋幕僚多达百人以上，负责日常工作检讨和稽查。此外，在各分院还设立总管理处分支机构，负责各个院区的各项管理工作。各临床专科还设有一名负责经营管理的助理，管理本科的经营运行，形成一条完整的专业直线幕僚组织。专科助理隶属于管理中心的参谋幕僚部门，分驻各科，负责各科的绩效管理。这一制度由长庚医院首创。如图1所示。
图1 长庚医院组织结构及幕僚体系示意图
资料来源：笔者根据有关资料自行绘制。
长庚医院行政管理中心的幕僚团队多达百人以上。那么，整个长庚医院的幕僚团队规模到底有多大呢？据统计，截至2009年12月底，整个长庚医疗体系共有员工18511人，其中管理人员及其他人员5579人，均可归于幕僚人员，医生2879人，技术人员3227人，护士6826人。幕僚团队的规模之大从中不难看出，如图2所示。
图2 长庚医院的人力资源结构
资料来源：笔者根据有关资料自行绘制。
长庚医院幕僚体系的主要职能是：医疗制度拟定、业务稽核、异常检讨及管理改善，不断推动医院管理合理化、精细化。此外，幕僚团队还承担信息化规划及推动、原材料采购、资金调度、工程营建、法律事务及公共关系等共同事务。经由幕僚体系推动的长庚医院管理制度设计、执行、检讨及改善的流程，如图3所示。
图3 长庚医院管理制度的设计、运行、检讨及改善
资料来源：陈贻善．医院管理与绩效评估：台北长庚医院的成功管理模式（二）[J]．国际医药卫生导报，2001, （7）:8.
总管理处幕僚人员的职责是充分发挥沟通联系作用，编制各种财务及经营管理报表，发现连续亏损或业绩衰退的科室，与科室人员共同研讨问题原因及解决方案。按照程序追踪异常发生的源头，然后检讨制度是否存在漏洞。当制度漏洞被堵住之后，这些幕僚还要再次检测制度的运行效果是否得以改善。异常分析通过财务表单来实现，发现异常及时采取措施，其基本作业程序如图4所示。
图4 长庚医院异常管理的基本流程
资料来源：程文俊．台湾长庚医院的绩效管理[EB/OL]．百度文库：http://wenku.baidu.com/view/0b2cc1da6f1aff00bed51e3a.html.
随着信息化推进，长庚医院的幕僚团队以“管理电脑化”为主要的工作抓手来实现及时发现异常和稽查目标。多年来，为谋求永续经营，长庚医院已将各项医疗事务等全面电脑化，彻底实现了在线作业与在线管理。以病人取药为例，当病人交完费来到药房取药时，会发现他的药早已经摆在柜台上。此时他需要做的只是轻轻地抬起胳膊，把绕在手腕上的条形码对准扫描器，在听到提示音后即可拿药离开，一点也不浪费时间。在病人络绎不绝的院区内，长庚医院的医护人员总是在等病人，而不是病人在找医生。如果病人在等，计算机实时监控系统马上就会提醒个不停。若无人理会，那么计算机将会把信息再转换成异常情况呈报给上级主管。一旦被列为异常，那么行政中心的幕僚就会赶到现场，不经过几番追踪检讨是绝对不肯罢休的。整体来看，长庚医院幕僚管理制度运行的平台是电脑、电脑运行的方式是表单、表单运行的方向是便捷、便捷运行的重点是异常、异常运行目的是效率、效率运行的灵魂则是理念。
长庚医院的管理型幕僚在推进医院精细化管理中发挥了显著作用。典型案例如表1所示。
表1 长庚医院的专案改善案例
资料来源：程文俊．台湾长庚医院的绩效管理 [EB/OL]．百度文库，http://wenku.baidu.com/view/0b2cc1da6f1aff00bed51e3a.html.
再以洗肾成本的下降为例。台湾民众的肾病发病率较高，治疗方法一般采取洗肾来解决。过去因为设备、管理以及服务跟不上等原因，洗肾的价格高达每人次6300元新台币，按今天的汇率折算人民币约1400元，而且一个病人一周只能洗两次。王永庆得知后，组织幕僚团队深入调查研究，结果发现洗肾的效率十分低下。改为计算机安排排程，改革技术人员和操作人员的绩效奖金后，原来每天安排一个批次的病人现在增加为三个批次，另外原来用人工安排几十个洗肾室的工作现在则交给计算机来完成，最后再在仪器和药品采购上下工夫，终于把价格控制在1000元人民币以下，还因此增加了每位病人的洗肾次数。不少人因此被拯救了性命，医院收入也相应提高了。
正是因为有了这样一个“以‘止于至善’作为终极目标，为此而勤奋不休”地推动管理合理化的幕僚体系，长庚医院得以不断提升管理精细化水平，取得了极佳的经营绩效。如表2所示。
表2 长庚医院的经营绩效
资料来源：《长庚医疗财团法人财务报告（2008—2009年）》。
五、长庚经验对大陆医院精细化管理的启示
一是行政管理工作与幕僚工作相分离，由幕僚检查和稽核业务工作。大陆地区一般医院很少设有幕僚部门，管理上的改善工作如建立制度都是由行政部门兼办，行政主管平时忙于常规工作，如就诊率的提高、医疗质量管理，大都没有多余时间或者没有兴趣去做制度的改善工作，因此无法彻底推动内部管理制度的改善工作。长庚医院建立幕僚系统，由幕僚机构负责各项管理制度的制定和考察，针对存在问题提供建议和改善方案，报行政管理部门，由行政主管集中精力做好管理工作。
二是解放院长和科室主任。在厦门长庚医院，院长负责医疗业务和科研，没有任何行政权利。而大陆地区医院高层及中层管理者主要来源于技术骨干或学科带头人，身兼数职，既要管理医院，又要出专家门诊，还要在各种学术团体尽职，可谓分身乏术，没有太多精力去分析管理问题和思考对策。他们在就任领导岗位前后缺乏系统的管理知识培训，管理方法大多属于传统经验型和封闭型。通过设立幕僚部门，建立一个合理而有效的管理体制，下级行政单位汇报的事件，要先经幕僚人员附条签注意见，节约上级主管的办公时间，可使领导从经营和行政性管理事务中抽出来，减少常规管理工作，专心医院和学科发展，更多的时间投入到更重要的医院战略决策中。
三是发挥幕僚“佐官检吏”作用。大陆地区医院管理者在做决策时，缺乏专门相关人员为其决策提供严密的论证材料支持。即使做了决定，由于缺乏监督执行机制，往往流于形式。例如，几乎所有医院都强调成本管理，但大都是在口头上，很难真正贯彻落实。幕僚的“佐官检吏”职能有助于解决这些问题。近年来大陆一些医院也逐渐借鉴和采用幕僚管理制度，取得了较好效果。2005年，华西医院借鉴台湾长庚医院内部管理模式，在医院管理运行中引入类似企业化的经营管理理念，组建了专管经营的运营管理部门，即运营管理部，有17个专科助理和50个专科秘书，被派驻到医院每个临床科室，不隶属于临床科室，负责监督执行该临床科室的成本核算，并把实施中的问题及时整理汇总反映给医院运营管理部。另有15名专项项目助理，负责全院性项目任务推进。
四是立项研究现有管理制度。医院的行政管理人员忙于常规性行政工作，对如何推动医院发展和医院经营管理上长期无法突破的问题，没有精力和时间去研究。借鉴幕僚管理制度的组织机能，通过立项做专门深入分析以寻求解决。由专门人员随时观察各项管理制度的执行效果，对于存在问题，以项目形式立项调研论证，改善现有管理制度的弊端，执行最优化的制度方案。
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