Ideas about the Development of Integrated Healthcare Service in China
Abstract: With the New Reform of Medical Health Care bring into force in 2009, the study in reform and development of our medical health care market has entered a new stage.Subsystem medical care is always place an important role in our health system, but integrated health medical service has been the trends internationally.This article tries to analyze the state quo in the health care market and discusses the development of that in China.
Key Words: Integration; Market of Health Care Service; Corporation
在过去的几十年中，基于分工原则建立的管理层次清晰、各部门职能明确的公共组织在社会的发展与稳定方面发挥了巨大作用。但随着社会的发展与转变，在以顾客为导向的社会中权责明确、分工细致的公共组织呈现出组织僵化、效率低下、相互推诿等问题。卫生服务组织作为公共组织的一个重要组成部分，一直随着社会的发展与进步不断改革。新医改的出台，标志着我国医疗卫生体制改革的不断深化，随着人民群众对卫生服务需求的增长，我国医疗卫生服务市场的发展面临着新的机遇与挑战。
一、我国卫生服务的现状
（一）医保、医药、医防等主体间管理分散，协作性差
我国的医疗卫生管理体制与我国的行政管理体制相一致，各级、各部门职能机构进行专职管理。卫生服务管理是一项涉及多级、多部门、多职能的协同活动，卫生服务不仅涉及医疗活动，医疗保险、药品采供、疾病预防与控制都是医疗服务的重要内容，多主体管理造成了管理权责交叉、机构间相互推诿和不作为。[1]管理职能的条块分割造成相互间的协调制约职能缺位。首先，医保除了费用补偿外，无法发挥控制医疗费用增长、合理医疗的作用。其次，医药的联合经营造成了“以药养医”的现象，同时，医生和医院过分依赖药品对疾病的治疗效果，将服用药品作为疾病治疗的重要手段，造成了“看病=吃药”的现象，滋生了自主购药、自我医疗的趋势。最后，医疗机构与疾病预防控制机构之间目标差距和信息共享机制的缺位导致了医、防主体各自为政，缺乏合作性。
（二）医疗主体服务的分割造成无序竞争
医疗服务提供的多元化、竞争性是我国医改的目标之一。疾病多因多果的特性，使得患者的就医行为呈现多机构性、重复性和过度性。我国医疗服务市场中集中了公立医院与民营医院、综合医院与专科医院、地段医院与地区医院等众多所有制方式不同、服务内容不同、服务水平不同的医院，使得医疗机构多元而割裂、竞争而无序。医疗机构职能定位不清，使得医疗机构在无序的竞争中，提供多而杂的卫生服务；医疗服务的趋高性和医疗主体服务的割裂性，导致患者会针对疾病中的某一特定方面，在新机构进行专家诊疗，增加了患者的就医负担，降低了患者就医的便捷性，对医疗质量造成影响。
（三）医学分化和诊疗专科化带来疾病治疗过程的割裂
西方对疾病的研究发展是医学分化的过程，疾病的治疗是以还原论和还原方法为支撑。随着疾病研究的不断深入，医学的分化的加剧导致了医院“大病区，细专科”的布局和诊疗方式。人体的健康是一个复杂的整体，疾病的原因和表现出的结果具有多样性，一次门诊就诊无法解决患者的全部医疗诉求，这造成了患者多科室就诊、多次就诊、重复就诊和患病应就诊而未就诊的行为，导致了患者的就医成本，如挂号费、诊疗费、交通费等支付成本的增加，以及等候时间、寻医时间、在不同科室间就诊的找寻时间等非货币成本的支出，加剧了患者“看病贵，看病难”的现状。
二、我国卫生服市场的整合发展
（一）系统与整合
系统是由相互联系、相互依赖、相互制约、相互作用的事物和过程组成，它是具有整体功能和综合行为的统一体。整合是把一些零散的东西通过某种方式而彼此衔接，从而实现信息系统的资源共享和协同工作，其主要的精髓在于将零散的要素组合在一起，并最终形成有价值有效率的一个整体。
系统理论认为，当多种要素结合在一起，而且这些要素之间存在着一定的秩序关系时，这种关系就为各种要素提供了一种导向统一的补充标志，导致产生一种新的一体化形式。组成要素在导向统一的标志下，由分散状态变为一个完整综合体的过程，就是整合的过程。整合程度标志着综合体内部组成部分结合的紧密程度。[2]
在卫生领域中，服务整合就是将卫生服务市场中的相关服务要素，包括卫生市场中供、需、管、偿、监和卫生服务系统里的医疗、护理、疾控、药品等组合在一起，改变以前零散、孤立的服务方式，以一种富有效率和价值的方式向顾客提供一体化、综合服务的过程。
（二）医学整合的发展
医学模式的发展使医疗活动进入了“生物—社会—心理”的时代，对医疗服务的需求由原来的单一疾病诊断发展到对患者疾病及健康的整体维护。整合医学以系统论和系统的方法为指导，对分化的医学各部分进行合理耦合，在医疗机构中改变原来按生理系统的门诊划分方式，开设常见病、多发病的专病门诊，对疾病进行综合诊疗，提高医疗质量。
医学整合除了对疾病进行通盘的诊断和治疗，更重要的是发挥医学的科学人文作用。医疗的目的由原来的消除疾病变为促进患者的健康，非临床治疗成为未来医疗的方向之一。医生不仅要治疗患者的疾病，更要与患者进行沟通，了解患者的生活方式及环境背景，维护患者的健康，满足社会对医疗卫生保健的需求。
（三）乡村卫生服务一体化的发展
县—乡—村三级卫生网络模式是我国农村卫生保健的基础，在计划经济时期曾取得了巨大的成就，与赤脚医生、农村合作医疗共同被称为中国农村卫生的三大法宝。中国农村医疗网络发展随着我国经济的改革和发展经历了由合到分再到合的过程。
“乡村卫生服务一体化”是20世纪90年代初为加强农村医疗卫生工作，提出的“以乡镇卫生院为枢纽，以村卫生室（所）为基础的卫生服务体系”。将乡镇卫生院与村卫生室合为一体，村卫生室的经营权或所有权纳入乡镇卫生院的管理范围，由乡镇卫生院对村卫生室的规划布局、人员、业务、财务、行政和药品购销等实行全面管理。[3]主要实现途径包括村办院管、民办院管、联办院管、院办院管四种。
实行乡村卫生服务一体化的目的是改善乡镇卫生院生存艰难的现状，增强乡镇卫生院的活力，避免村卫生室和乡镇卫生院由于缺乏技术性差异而导致的恶性竞争；规范村卫生室的进药途径；转变村卫生室的职能，改变我国农村系统中普遍存在的“重医疗，轻预防”的现象。
（四）医疗集团和医疗联合体的发展
在美国，整合型医疗服务提供体系（Integrated Delivery Systems, IDSs）是在HMO的背景下产生的新的医疗服务组织形式，通过收购、结盟、网络式联合等方式，实现机构间人员、技术、信息等的共享，协调统一，为顾客提供高效、安全、优质、连续的一体化健康及疾病相关服务。[4]在我国，常用“医院集团”“医疗联合体”“医院联合体”等概念表示整合型医疗服务提供体系。
目前，国内学者对医疗联合体的定义、分类及整合动因存在分歧。总的来说，医院整合的目的是通过整合获取资源、取得规模效应、发挥协同作用，以降低管理成本和交易成本，保证医疗服务质量的一致性等。以服务为导向，将医联体的整合分为相似机构间的横向整合与不同类型服务机构间的纵向整合。其中，以资产重组为基础，整合的方式主要有兼并（Merge）、收购（Acquisition）、联合（Alliance）、虚拟整合（Virtual Integration）。以医院整合的程度，分为合作（Cooperation）、合并（Consolidation）、集团医院（Multi-hospital）。[5][6][7][8]
虽然我国各地都开展了关于医疗集团和医疗联合体的实践，广泛的整合活动形成了良好的外部环境，但是内部整合的力度不够，形式上合作并未带来服务模式的转变，特别是专科医院与基层社区卫生服务中心间的转诊与合作仍处于无序状态，未能在管理模式和利益分配等机制上形成统一整体，很多情况下为借用大医院的品牌名声，而在管理和运营方面仍沿用原来的模式，造成整合服务徒有其表。
三、我国整合型医疗服务发展中存在的问题
（一）各级医疗服务主体间合作缺乏有效力的衔接机制
目前在我国已经出现了多形式的合作模式和一体化的发展趋势，但是现有的医疗协作多是结构松散的模式，合作机制由不同医疗机构协商制定。除了深层次合作的医疗集团以统一行政的方式保证协作的实施，其他的协作方式都缺乏有效的保障支持措施，无法做到完全地依据病人需要和病情状况转诊，上级医院由于技术优势不可避免地出现截留病人，减少下转，而基层医院由于距离患者较近，具有较强的患者选择影响力，也可能为了自我利益，而出现减少上转或定向、定点转诊的现象。上级医院对基层医院的监管也由于人、事、财权的分裂而缺乏强制保障，只能以建议或者放任的方式，而资源信息共享则由于客观信息系统的基础薄弱、兼容性差等缺乏合作基础。
（二）松散的合作导致成本的转移或减少
卫生服务一体化通过合作与共建，增加了同级别医疗机构间、不同级别医疗机构间和不同类型医疗机构间的合作与转诊，增加了组织层级，将机构间的外部成本内部化，[9]减少了机构间的交易成本，有利于医疗信息在机构间准确、迅速的传递。但组织内部层次的增加和机构整体规模的扩大，使得机构内部管理成本和费用将随着组织内部层次的增加而快速增长，管理目标在各级系统中的实现与管辖对象的数量和规模成负相关，对管理者组织能力和执行能力的要求也越来越高。目前我国的一体化整合趋势不断加快，医疗机构间为了实现规模效应，使得医疗机构向大而全的方向发展，对医疗机构整合的目的、服务效果及经济效益缺乏有效评价，无法判别医疗机构一体化是降低了机构的服务成本、实现了规模效应，还是导致了成本由外部向内部、由消费者向医疗机构或是由低级别医疗机构向高级别转移。
（三）医疗技术能力与医疗服务能力定位不对等
目前，我国的卫生服务提供随着医疗机构等级的提升，机构间服务分化程度越高。根据城乡一体化和社区卫生服务一体化的发展目标，全国各地对卫生服务配置和规划呈现出“端口前置，中心下沉”的发展趋势。村卫生室和社区卫生服务中心、服务站将承担起“六位一体”的综合卫生服务保健任务，但是，现在社区卫生服务人员匮乏，技术水平低、培训不充分，容易出现漏诊和误诊的现象，居民和患者对其表示不信任，对其的利用主要集中在中老年人、护理、慢性病管理和取药，多数疾病发生还是会选择综合医院或专科医院就诊，社区卫生服务中心难以承担疾病首诊的任务。图1为我国农村三级卫生服务网络机构的分布情况。
图1 我国农村三级卫生服务网络机构的分布
四、讨论
（一）整合型医疗服务将会成为医疗服务市场发展的主体
医疗服务市场以医疗服务机构为主体，医保、医药、医防共同构成了服务市场。近代医学的发展伴随着医学分化，回顾我国卫生医疗体制改革30年，我国的卫生和医疗资源配置呈现“向‘上’集中”和“向‘中间’集中”的趋势。[10]
我国医疗服务机构经历了20世纪90年代主体“市场化”和“政府化”的争议，确立了公立医院公益性的特性，改革和发展的历史证明，医疗机构的市场化将会带来医疗费用不合理的增长，加剧看病贵看病难的现象，而世界上管理型医疗（Managed Care）和DRG的经验告诉我们，虽然医学分化带来医疗技术的飞速增长，但对于慢性病成为主要疾病模式的现在，以协作和医生团队为主导的整合型医疗服务则会提高患者全生命周期的医疗服务质量。整合型医疗服务，与其说是改变分科医疗的现状，不如说是通过系统的方式转变医疗服务提供模式，由对抗变为合作，由竞争转为协作，对患者不同生命周期的健康和疾病进行照顾和护理，提高患者健康的整体质量。
（二）两型社会下整合型医疗服务发展的必然性
我国长期处于城乡二元经济结构下，社会具有“城乡二元化”的特点，虽然新时期我国的卫生工作方针依然是“以农村为重点”，但仍无法根本改变医疗资源配置不均衡、农村医疗服务的供给不足的现状。
随着生产力的发展，城乡居民生产方式、生活方式和居住方式发生重大改变，城市化的推进促进了城乡一体化的发展，转变两型社会成为必然的选择。整合型医疗服务是我国在两型社会下实现两种制度融合的重要手段，包括城市卫生服务的纵向整合、农村三级卫生网络的纵向整合以及城乡一体化思想下两种制度的整合。
从“乡村卫生服务一体化”开始，医疗卫生“一体化”在我国经历了20年的实践，在制度框架、作用机制上都有了较为明确的做法，并在实践中不断深化；现在，政策优势和社会整合需求创造了良好的外部机会，医院特别是大型医院有抢先进行整合以获取更多资源和规模效应的动力，[11]整合型医疗服务将成为我国卫生服务提供的一大趋势。
（三）转变服务方式，加强政府监管
整合型卫生服务的核心是以患者为中心，实现医疗服务的连续性，提高患者的健康质量。“以患者为中心”就是要改变现在以疾病为主的服务提供方式，在整合型医疗服务系统中，患者将面临多机构、多地点、多医生的诊疗模式，简化就医流程，提供一致可靠的服务信息，减少如排队、检查等待等非必要浪费则成为整合型医疗服务的巨大挑战。
目前，我国的整合型医疗服务多为自发形成，缺少政策规范与引导，医疗机构通过多机构联合、重组、并购以及托管等合作方式，避免无序竞争。在增加患者的可及性、提高医疗服务能力的同时，庞大的医疗集团对市场造成垄断影响，将在定价、规范制定、资源分配等方面形成强大的利益集团，从而促成对自我有利的政策结果，不仅通过市场占有率，更通过政策影响医疗服务市场发展。如何对医疗市场进行有效监管与引导，在赋予医疗集团权利的同时使之承担起相应的责任，是关系到整个社会福利以及整合型医疗服务市场良性发展的重要方面。
参考文献
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[10] 《发展和改革蓝皮书》——我国卫生医疗体制改革30年．
[11] 刘霞．上海市公立医院整合动因及效应研究[D]．上海交通大学安泰经济与管理学院，2009.