Potential Lessons from Reform of US VA Health Care System:Literature Review
Abstract: In the late 1990s, the largest and public health system of US, the Veteran Administration Health Care System（VA）underwent a comprehensive reform.In half a decade, VA assumed industrial leadership in terms of health care quality, satisfaction, operational efficiency and cost containment. Through literature review, the study concluded that the success of VA reform lies in:1）regional integration of management structure;2）payment reform that provides a positive incentive;3）performance-based management;4）a userfriendly information technology infrastructure;5）shift from specialty-focus to emphasis on primary care.The article also discussed the implications of VA reform for public hospital reform in China.
Key Words: Public Hospital Reform; US VA Health Care System;Organizational Structure; Management; Quality of Health Care
一、引言
2009年，我国医院中政府办医院占总数的47.6%，诊疗人次数占总数的82.7%，收入占总数86.8%。[1]公立医院的改革是医疗体制改革绕不开的重点。同时由于涉及行政管理、人事制度、筹资支付等医疗体制的各个方面，公立医院改革一直被认为是难点。从文献上看，公立医院国际经验的介绍并不少，但由于传统上认为“美国模式”以私立医院为主，过去的研究基本忽略了美国最大的医疗体系、完全由政府举办的退伍军人医疗体系。实际上，美国退伍军人医疗体系在20世纪90年代经过短短几年的系统性的重新构建，在医疗质量、患者满意度、运行效率和费用控制的许多指标上超越了同期的私立医疗体系，从批评政府举办医疗服务的反面论据，成为了国际公认的医疗体系改革的成功典范，甚至被一些学者推崇为“最好的医疗模式”, [2]2008年诺贝尔经济学奖得主保罗·克鲁格曼等许多知名学者也将其视为解救美国医疗危机的范例。[3]我国的公立医院与美国退伍军人医疗体系所处的环境有非常大的不同，但面临的问题却有很多共通之处，其改革经验对于目前仍在试点和探索中的公立医院改革有很大的借鉴意义，值得深入考察。
二、背景介绍
美国退伍军人医疗服务系统（Veterans Health Care System，以下简称VA系统）是美国唯一由联邦政府出资并直接运作的、完全整合的全国性医疗服务系统。退伍军人事务部是内阁部级单位，前身退伍军人管理局最初建立于第一次世界大战之后，VA下属的医疗机构都直接由退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration, VHA）管理。VHA基本上完全通过税收筹资，旨在确保军人因服役所患的疾病在退伍后能够得到医疗及康复服务。1994年，VA已经成为美国最大的医疗保健提供者：每年医疗服务预算163亿美元；全职员工21万人；急性病医院172所，每年收住院量达到110万；131间疗养院，收住7.2万年迈或身患严重残疾的人；39间居家治疗所，每年照护2.6万人；350家以医院为总部的诊所，年门诊量2400万；206个治疗创伤后应激障碍（PTSD）的咨询机构；还与几乎所有的州政府合作提供疗养服务。[4]除了为退伍军人提供医疗服务之外，VA还承担医学教育、科学研究的任务，并参与医疗应急。
尽管规模庞大，而且在教学和科研上有突出的贡献，VA医疗系统效率很低，严重的需求下滑导致VA床位闲置率达到1/4,1994年的一次政府审计发现调查的153位VA外科医生中有21人至少一年没有上过手术。[2]除此之外，VA所提供的医疗质量和服务质量也在人们心中形成了很差的印象，在相当长的一段时间内饱受诟病。VA曾因医疗事故频出受到《华盛顿时报》、《华尔街日报》等主流媒体的猛烈抨击，某些VA医院脏乱差的场景甚至被拍入好莱坞大片。有市场调查发现，如果可以将VA的服务享受权换取全国通用的医疗保健卡的话，4个退伍军人中有3人将抛弃VA。克林顿执政期间的全民医保方案曾计划将50%的VA用户转向私立医疗保险。[5]不过，由于涉及国防这个敏感话题，而且每年美国的住院医生有1/3在VA接受临床培训，公立的VA医疗服务系统最终得以延续。
三、改革成效
1994年，多方的强烈批评和利益博弈终于为VA的改革打开了时间窗口。VA先是“从头改起”，一改几十年的惯例，首次从VA系统外聘请了曾任加州卫生局局长的Kenneth Kizer医生来担任VA医疗体系的负责人。在VA部长Jesse Brown的鼎力支持下，Kizer制定了彻底的改革计划，确定了三个目标：1）必须确保在全体系内提供可预期的、一致的高质量医疗服务；2）VA的医疗服务质量必须不低于私立医疗机构；3）既对退伍军人负责也对纳税民众有交代。主要在管理问责、服务协调、提高质量、资源配置、信息管理几方面采取了改革措施。[4]VA的改革取得了令人惊喜的成果，也得到了国际期刊的广泛报道。
首先，临床绩效和服务质量跃居榜首。Jha等人发表于《新英格兰杂志》的研究发现， 1995年到2000年间，VA的各项医疗质量绩效指标显著改善，其中1997年到1999年间所测量的11项指标全部高于按服务项目付费的Medicare,2000年所测量的13项指标中的12项指标优于Medicare。[6]Asch等人用包括26种疾病的348个指标对1997年到2000年间12个VISN与12个相匹配的社区病人医疗情况进行横截面比较，发现VA的绩效在整体质量、慢性病管理和预防保健上优势都很显著，急性病医疗上微弱领先。[7]
其次，服务满意度大幅提升。1999年，VA医疗系统80%的用户感到医疗服务比两年前有改善；当年VA医疗服务的患者满意度为79分，私立医院的平均满意度为70分，此后VA的满意度每年都高于私立医院的平均水平。[4]1999年到2003年间，使用VA医疗服务系统的退伍军人数从340万升至700万，也间接地表达了他们对服务的认可。[8][9]
再次，运行效率显著提高。据估计，1996年到1998年间，运行成本降低了10亿美元。Ashton等人的研究发现，1995年到1998年间，VHA中身体状况最差的9个人群队列住院床日都下降了，平均降幅达到50%，急诊人次下降35%。[10]2000财年，VA医院的平均效率水平为94%，而私立医院的平均效率水平为90%。[11]
最后，费用得到了较好的控制。改革之后，在诸多质量指标改善的同时，每位患者的平均成本也显著地降低了。[12]根据美国国会预算办公室（Central Budgeting Office）的测算，在1999年到2005年间，排除患者人群变化的因素后，VHA服务人群的人均费用共增长1.7%，年平均增长率为0.3%，而Medicare的增长幅度则达到了29.4%，年平均增长率为4.4%。[13]
四、经验分析
在美国的医疗服务体系中，私立医院占主导地位，偏重高技术、高成本的医疗服务，导致医疗费用持续高速增长。作为“非主流”的VA系统为什么能在诸多指标上扭转劣势甚至领跑整个行业呢？这个重要的问题吸引了很多学者和观察家的眼球。有些人强调公立医院的性质，但这又难以解释其在改革之前的落后状况；有些人将VA的成功归结于信息系统，但VA的信息系统在全面铺开之前实际上质量绩效已经有了显著的改善；还有学者认为是庞大的规模和初级保健的运用等。本文在结合文献综述的基础上，提出VA的成功主要有以下五大原因。
（一）组织结构
VA医疗机构都不归所在地方政府管理，而是直属于退伍军人事务部（内阁部级单位）。这种高度集权化的行政制度造成了决策速度慢、质量差、受政治干涉的问题，效率极其低下。而且由于实际管理能力的限制，上级管理机构对医疗机构不是“命令与控制”只能是“劝告和希望”。[14]
1995年，VA进行了大刀阔斧的区域性机构整合，并明确将管理权与财权赋予区域层面。改革根据服务连贯性原则，将所有的医疗机构依照地理和转诊习惯划分为22个退伍军人整体化服务网络（Veterans Integrated Service Network, VISN），每个区域网络都构成一个基本的预算和管理单位，网络内有7～10所医院、25～30个门诊部、5～7所养老院、1～2个居家治疗所、10～15个咨询机构，覆盖约20万签约退伍军人。[15]如此，管理的责任主体得到了明确，彻底改变了原本缺乏有效管理的局面。
人群的健康涉及预防保健、治疗、康复的全程，单个医院是无法也没有激励对此完全负责的。整体化的组织结构实现了利益的一致和管理的统一，消除了原本由于同质竞争造成的重复建设问题，也为因应人群需求变化调整服务布局提高服务连贯性与协调性（比如VA精简了住院服务和专科服务，加强了初级保健）奠定了基础。而且整体化的组织结构有利于服务质量、信息接口等方面的标准化改革，有利于系统性管理措施的推行，还可能改善患者对整体服务水平的认知。此外，整体化的结构提高了VA在药品采购中的谈判筹码。
（二）支付方式
改革之前，VA每年的医疗经费由国会拨付，由于受到政治因素干扰随意性很强，而且不能对改善医疗服务形成有效激励。在改革中，VA采用了新的退伍军人资源均等配置法。该方法根据之前三年内的就医情况将VA患者分为两类：基本医疗（大约占人数的95%）和复杂医疗（大约占人数的5%）。两种类别分别根据相关服务的平均花费计算出一个全国统一的价格，然后在每个区域网络内部再根据当地的实际情况（劳动力成本和教学科研任务等）进行调整，实际上是一种风险调整后按人头支付的方式。资金统一拨付给各个VISN，而不是直接给到各个医院和诊所，强化了区域网络的管理权，并促进了医疗机构效率和服务连贯性的改善。
在美国的医疗行业中，医疗服务提供方通常是凭借服务数量，而不是服务质量获得补偿的。尽管供方有通过改善质量来获得声望、赢得市场的动机，但这种投资的回报常常不如在设备、基建、尖端技术等方面的投入那么明显。而在按人头支付的方式下，VA有激励提供最符合成本效益的医疗服务，不需要为了数量牺牲质量，也更有激励投资信息系统、预防保健和慢病管理。
另外，就算同时采用按人头付费的方式，相互孤立的私立医疗提供方容易因为患者的流动而造成前期投资效益的流失。而VA医疗系统作为美国最大的一体化卫生服务系统，从地理上覆盖全美国，从健康到疾病的过程上也覆盖了医疗卫生的全部环节，不存在“不在服务区”的情况。在按人头支付的方式下，通过财务、信息和管理的区域整合，无论是预防保健还是医疗质量方面的投资，VA能够从患者的健康中获得回报。这是VA能够在诸多指标上超越众多享誉全球的私立医院的根本原因之一。即使不承认整体化和按人头付费能够为关注质量提供足够的激励，这两个因素至少也能够减弱管理层在推行各项质量绩效和奖励挂钩措施的过程中会遇到的阻力。
（三）管理机制
作为绩效管理的主要手段，VA通过大量的指标（主要是易于比较和管理的通用的过程指标）来对医疗质量进行持续的追踪测量。VA特别建立了预防指数、慢性病保健指数和安宁照护指数，以追踪对于临床指南的遵循程度。其中，预防指数包括对八种影响社会的重大疾病（流感和肺炎球菌性疾病、烟草消费、酒精滥用、乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和前列腺癌）的初级预防和早期发现；慢性病保健指数包含14项临床干预措施，反映了医生对全美国公认的五种常见病（缺血性心脏病、高血压、慢性阻塞性肺病、糖尿病和肥胖）临床指南的遵守程度；安宁照护指数反映临终关怀的服务情况。VA的指标体系还包括了可及性和患者满意度。[4]绩效考核体系的应用以及对质量改进的相关研究、知识管理的重视抓住了质量管理的核心，产生了显著的效果。
VA利用这些标准化的指标，每年与管理者签订绩效合约，从而对管理进行问责，创造绩效提升的激励。激励包括经济上的，比如VISN和医疗机构的高级管理者工资中10%是绩效相关的奖金（不过大多数VA的工作人员包括医生是拿固定工资的）。此外，每个VISN和医疗机构的绩效都在VA系统内公布，这本身也创造了竞争机制，形成了有力的非经济激励。在一些VA医疗机构管理者看来，“不仅是因为决策自主权增大，对管理的监督加强，而是没有人希望落在后面”。[14]
（四）信息技术
VA医疗系统内部的医生和程序员出于自身的兴趣和临床需要，合作开发了许多软件并已在临床应用。在20世纪90年代初，VA的医疗信息化程度已经远远领先于其他的私立医院。借助这种优势，VHA 1997年2月开始在全国范围内推行计算机病历管理系统（CPRS），后来被称为退伍军人健康信息系统和技术架构（VistA），到1999年12月就覆盖了所有的医学中心。VistA包括全系统互联互通的电子病历、临床决策支持功能（包括临床提醒、医嘱实时检查和报警系统、疾病管理功能）、电子化医嘱输入系统、临床数据存储、隐私保护、通过提供实时数据辅助临床工作流程的功能等等。这个由医务人员自己参与开发的信息系统非常好地适应了临床需求，是推广成功的关键原因。信息技术创造的虚拟整合促进了VA系统的进一步一体化，更深刻地拓展了在量化指标上进行管理的空间。
VA通过在全系统范围内使用统一的、整合的、先进的信息技术，提升了医疗服务的整体水准，减少了差错，提高了患者安全。在VA系统外的美国，至少20%的医疗检查因为丢失了患者病历而不得不重复做。截至2007年，VA在卫生信息上的投资产生的潜在累积净效益据估计达到了30.9亿美元。[16]
（五）初级保健
VA系统严重偏向专科治疗和住院服务，对病人的管理缺乏协调。20世纪90年代VA所服务的大量退伍军人步入老年，使得这个问题更加严重。VA采取了相应的改革措施来整合和协调医疗服务，包括改变了患者享受服务资格的有关规定（原先只能为服役相关的伤病提供治疗）以及推广初级保健。VA在1995年年初还未最终确定区域医疗网络重组之前就开始启动初保项目。尤其值得一提的是在人力资源方面，首先是与各医院商定所需要保留的专科医生，其余的医生都转为初级保健，否则就辞退。VA推动初级保健的效果也非常明显，1994年时只有大约10%的VA医疗用户参与了初级保健，四年后几乎每个人都指定了一个初级保健团队，80%的患者能够说出初级保健人员的名字。[4]许多研究认为患者满意度的提升主要是由于通过初级保健[17]和社区门诊[18]的推行，以及等候时间的缩短提高了可及性。[19][20]
五、讨论：VA改革对我国公立医院改革的启示
公立医院改革是一项语境特异性很强的复杂工程，VA系统与我国的公立医院在服务人群、行政管理、医疗保障、人事制度、人力队伍、工资结构以及整体业态等各方面都有着本质的区别，其改革的经验是不可能生搬硬套的。但是，作为一个大规模政府办医疗机构的改革，而且在短期内取得了多方面的成功，其对我国公立医院改革仍然具有许多重要的启示：
第一，应该让我们对公立医院的改革更有信心。大规模的医疗机构品质提升在短期内是可能的，而且公立医院有可能提供超越私立医院的医疗服务。
第二，管理主体的明确以及责权统一是公立医院改革的关键。
第三，医疗体系的整体化可以为体系内的布局调整和标准化措施创造基础，与按人头支付的方式结合有可能创造出维护健康而非仅仅提供更多医疗服务的激励机制。
第四，绩效管理提供的经济和非经济激励能促使医疗机构上上下下向着共同的目标努力。
第五，互通的信息系统对大规模的提高医疗服务质量、保障患者安全、提高效率、节省费用有重大的促进作用，医生充分参与设计是保证医疗信息化顺利推行的关键。
第六，推广和提升初级保健是强化整体医疗体系的关键，盘活现有的有资质的医生资源可能将是一个重要的选项。
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