The Compensation Research of Public Hospitals on Basis of Cost Accounting——An Example of One Public Hospital of a County-level City in China

Tang Wenxi Zhang Liang

Abstract: The compensation reform on public hospital operation is a critical line in medical system reform.Nowadays emerging problems with drug markups and medical devices rebates can partly attribute to the shortage and inefficiency of financial support from Chinese government.Since the new medical reform reaffirms the significance and enlarges the financial compensation to public hospitals, still it lacks the scientific budgets and matching reforms.Based on analysis and research measuring and estimating the service cost, the financial compensation needs, the possible ways and effects of the drug margin policy cancelled off with corresponding service prices regulation, we so put forward a comprehensive financial-price reform embodied with the above 4 aspects, and suggest a two-step reform procedure.

Key Words: Cost Accounting; Financial Compensation; Drug Margin;Medical Service Prices

一、引言

公立医院补偿，主要是指对基本医疗服务提供过程中卫生资源的消耗进行弥补，以满足自身正常运营和适当发展的需要。新中国成立以来，政府负责对公立医院进行补偿，一方面满足城乡居民由支付能力支撑从而有限的医疗保健需求，另一方面也由于卫生事业一直被赋予“公益”的性质，从而政府有责任扶持其发展。现行的公立医院补偿方式大致分为两类，一是财政补偿，（或以减免税收的形式）补贴医院成本；二是由医院通过服务提供进行补偿，又称“市场补偿”，包括医疗补偿和药品补偿。现行公立医院补偿方式存在的问题，既有政府财政投入不足、不到位的历史性原因，也有医院盈亏科学测量依据缺乏等先天上的不足。D市人民医院为国家三级乙等综合性医院，2010年开放床位1040张，职工总数1369人，医护比1:1.25，床护比1:0.39。文章基于对该医院成本和支出的计算分析，对现行公立医院如何进行药费改革和价格体系调整，并进一步对改革中增加的财政投入下一步投入方向与补偿方式提出建议。

二、D市人民医院补偿现状

（一）财政补偿现状

通过与全国县级市公立综合医院2004—2008年财政补助的水平和占总收入的比重平均水平和浙江省2004—2006年15家县级公立医院的财政补偿状况对比，发现D市人民医院的财政补偿收入有以下特点：①绝对值有所增加，但总体补偿比例下降，且远低于全国同级平均水平（表1）; ②补偿金额“不足全、不稳定”：一是经常性财政补助金额不足，平均30万元（不到），且补偿范围十分有限（浙江省县级以上医院的财政经常性经费补助仅包括在职人员养老、失业、医疗保险费用，不包括公务员医疗救助金）；二是财政补助的发放不稳定，有的年份多有的年份少，2007年的补助额甚至为0；三是专项经费补助不确定，资本性项目补偿滞后。

尽管财政补偿金额犹如杯水之于车薪，但是D市人民医院不含财政补助的收支并不亏损，该医院近三年以来一直在进行的基本建设扩张，其所用资金完全来自于账面收支结余转入的事业基金与设备折旧计提的专用基金，以2010年为例，医院收支经营产生结余6060万元，用于“基建搞资”4575万元和“其他支出”38万元。虽然2010年该医院收入一笔名为“医疗综合大楼工程款”的财政资本性项目补助627万元，但1998年至今此类财政补助在医院财务账目上都未曾出现。说明该医院不仅无须依赖财政补助，而且通过自身运营能解决发展问题，财政补助拨款反而在后。

通过测算，医院用于人员经费、培训经费、设备基金与发展投入等方面的支出与现行财政补偿的缺口如表2所示。

以2010年医院的支出规模和现行的财政经常性经费（按30万元计算）和专项补助经费水平（按200万元计算），可简单计算财政投入缺口如下：①若将经常性项目经费完全用于补偿离退休人员经费，缺口为270万元，缺口面为89%; ②若将专项经费完全用于投入人员培训，缺口为80万元，缺口面为29%; ③若将专项经费完全用于投入设备购买，缺口为2192万元，缺口面达92%，其中若完全用于投入新增50万元以上大型设备，则缺口为1130万元，缺口面下降至85%; ④若将资本性项目经费（按600万元计算）完全用于投入基本建设项目，缺口为3975万元，缺口面达87%。可知，当地财政补偿和投入的力度是远远不足的。

（二）财政补偿与市场补偿的关系

目前，在财政补偿不足以补偿医院因承担基本医疗服务造成的政策性亏损的情况下，多数公立医院主要的补偿渠道来自医疗服务和药品收入。D市人民医院自2004年以来，医疗收入和药品收入之和占总收入的比重平均在97%以上（全国县级市公立综合医院平均水平在88%～92%之间），虽然2003年以来药品收入占业务收入（医疗药品收入之和）的比重控制在50%以下，2008、2009、2010三年更是降到40%以下，然而检查费用却有较高幅度的攀升（图1）。在药品政策越来越紧缩、社会各界对药品的价格与费用总体较敏感的情况下，D市人民医院一定程度上自我压低了药品盈利的空间，转而依赖于检查与化验的收入，通过延长机器工作时间、增加检查次数的方式，大幅提高了通过检查收入弥补服务的比例，不仅成功地避开了政府监管和社会监督的视线焦点，而且也进一步给医院增加了盈利。在此情况下，政府有必要推动规范大型检查项目的成本核算，以避免出现“财政不足服务补，医疗不足药品补，药品控费检查补”的恶性趋势。

三、成本核算与补偿方式改革

（一）按服务项目的成本核算

目前，对于合理化、标准化的医疗成本核算方法尚未达成一致，本研究总体上采用基于支出的成本核算方法。将医疗服务业务划分为一般医疗服务、护理服务、手术室服务和检查服务4大类，分别对每一类服务的“管理费用”、“人力成本”、“设备折旧”、“材料消耗”和“其他”5项内容参照一定比例（按人头或科室面积）进行摊销，得出4大类医疗项目的成本收入比情况：①一般医疗项目和护理服务项目成本收入比分别为1.41和3.35，也即每一元收入的成本投入分别为1.41元和3.35元，属于亏损经营；②检查项目尤其是大型检查项目的成本收入比为0.27，其中MRI和CT分别为0.28和0.27，而800mA以上X线机为0.96。然后根据一般性医疗服务、护理服务、手术室和检查项目在医疗收入中的占比，计算出该医院提供医疗服务的盈亏情况：一般医疗亏损率（1.41-1）×18%=7.4%；护理服务亏损率（3.35-1）×10%=23.5%；手术项目盈利率（1-0.82）×11%=1.98%；检查项目盈利率（1-0.27）×61%=44.35%；总项目盈利率=15.6%。即在每一元的医疗收入中，一般性医疗服务项目亏损0.074元，护理服务项目亏损0.235元，手术室项目盈利0.020元，检查项目盈利0.445元；弥补亏损后，医疗部分盈利0.156元；并且该盈利完全来自于检查项目：成本低，收费高，占比大。

通过成本核算的结果，可得出一个较普遍的结论：第一，公立医院服务价格体系存在较明显的“倒挂”，各类医疗服务定价与成本脱钩；第二，检查是当下大部分医院利润的主要来源，服务性收费项目（如一般医疗、护理服务等）的亏损，主要是通过检查项目（外加药品盈利）来弥补的；第三，在床护比和医护比未达到规定标准的情况下，大部分医院的人力成本还有相当大的上升空间，所以一般性医疗项目、护理服务项目和手术的成本收入比还将进一步的提高。也即，对于服务性项目的成本现在处于大大低估的状态。

（二）取消药品加成的服务补偿方式改革

要由财政、服务和药品三种补偿方式逐渐转变为财政与服务两种补偿渠道，取消或降低药品加成会导致总收入下降或产生一定的政策性亏损。因此，有必要建立新的补偿体系，以保证医院的正常运行。取消药品加成后医院可能的亏损将主要来自药房运营成本（包括采购、仓库、存储等成本）收不抵支。这样一来，一方面，每年药房运营所需成本金额较大，需要具体核算药房运营成本以了解亏损面的大小；另一方面，医疗服务价格总体偏离成本，需要调整医疗服务价格以维持医院正常运营。2010年，该医院药品收入中82%用于购买专用材料，6%为运营开支，12%为药品结余；专用材料在购进价格基础上加成率为22.0%，成本收入比为0.33；医疗、药品收入占总收入的比重分别为59%和39%，财政补助1%。药品价格改革有以下几种方案。

1．直接取消药品加成

关于药品的加成率有两种说法，一是全成本加成率，即涵盖药房运营开支在内的进价和成本基础上的加价率；二是进价加成率，指仅在药品购进价格上的加价率。

① 若按药品的全成本进行加价定价，即仅取消药品的结余部分，药品价格将下降12%，在维持总体收入水平不变的情况下，可以选择提高现行医疗服务项目价格7.9%，或直接增加1985万元政府补助，以弥补医院的经营损失；②若按药品购买价格进行加价定价，则将取消药品的全部加价，药品收入和总收入将下降18%，可选择提高医疗服务价格11.8%，或直接增加2977万元政府补助。

2．取消一定比例药品加成，增设药事服务费

药事服务费主要用于补偿医院向患者提供药品处方服务的合理成本，是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来计算的，也就是第一要补偿药房的运营成本，第二要合理体现药房人员的劳务价值。在现行药房运营成本占药品购进价格7.3%的情况下，可认为设定8%～10%的药事服务费是合理的。若按8%计算，D市人民医院药事服务费总额约1135万元，其中，门诊与住院药品收入之比为3:5，则原则上药事服务费应按3:5的比例算入门诊与住院的收费当中。2010年，门急诊人次数为1100083，实际占用总床日数为420748，可计算出：门诊药事服务费3.9元/门急诊人次；住院药事服务费16.9元/床日。此结果是基于全药品的成本加价，而没有区分医保目录内和目录外药品。

在医院可能存在部分不合理成本费用的情况下，医院所需补偿的水平可能低于现有计算水平。所以我国在建立公立医院补偿体系的同时，还应建立和完善成本核算体系和成本监督体系，以有效测算医院的合理成本，使公立医院的补偿更加合理和有效率。

综上所述，取消药品加成后，在服务收费和政府补助2个补偿途径下，可通过增设药事服务费、调整医疗服务价格、增加政府投入等措施以使医院的支出得到合理补偿。

（三）财政补偿方式改革

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中明确了政府对基层医疗卫生机构的投入和补偿方式改革的几个要点：第一，公立医院的基本建设、仪器设备、重点学科建设、政策性亏损、离退休人员经费以及公共卫生服务等，将由政府定项进行补助；第二，进行付费方式的改变和价格构成的调整，提高医疗技术劳务的收费价格，降低大型设备、医用耗材和药品的价格；第三，在试点地区考虑增设药事服务费等办法，以补偿取消药品加成所造成的经费损失。如果单独依靠财政来补偿和投入公立医院的运营发展，难免因财力不足而产生巨额的财政缺口，而单独采取价格调整的方案，一可能造成的社会波动较大，二则牵扯到物价、财政、卫生等部门的利益，结果可能回归到妥协和中和的状态。鉴于此，文章建议公立医院的补偿方式改革要经由“内外结合，双管齐下”的方式和“两步走”的途径。

1．采取价格调整和财政补偿/投入相结合的方式

从内部着手，调整价格体系，一是对医院服务价格体系实行依成本定价，使医疗服务能够通过市场经济规律得到承认，高质量高水平的医疗服务能得到合理的回报；二是逐步取消药品加成，通过增设药事服务费使医院药品营销能够“自给自足”；三是大型设备和基建项目投入交由财政投入，一来减轻财政负担，二来重新规范医疗价格市场和要素市场秩序。从外部，规范财政补偿的方式，对于医院不产生收益的净支出项目，如“离退休人员经费”等，交给财政经常性项目来补偿，以保证医院“起跑线上的公平”；财政的专项经费用于对医院的临床重点学科建设、公共卫生服务进行投入；资本性项目经费则依据政府合理制定的区域卫生规划来对医院基本建设进行投入。最终树立起“补偿靠服务，发展靠投入；运行靠医院，发展靠政府”的理念。

2．公立医院财政投入改革有必要分两步进行

地区内的“两步走”：在政府财力不足以支撑发展的情况下，第一步，部分公立医院的发展可以依靠自身来补足，如一定金额以下的设备由自己安排购买，政府则可以运用财力对机构的发展和扩大进行投入；第二步，在大部分公立医院运营转亏为盈、经营情况良好之后，政府可以放开对服务的补偿，转移到对医院发展的规划和投入当中，完全实现公立医院的“管办分开”。地区间的不平衡，则主要依靠中央财政转移支付逐步到位：对于东部或较发达地区的县级公立医院，地方政府可以测算出基本建设、大型医疗设备与科研发展等几方面的投入资金总量编入卫生财政预算，于年初投放到位；对于中部或较不发达地区，则可以考虑通过“借用”其他渠道来融合和扩充财政资金；对于西部、贫困和边远等财政实力和当地居民支付能力较低的地区，则可通过中央财政转移支付，以使医院维持正常运营，并能够随着当地服务规模逐步调整医院规模、提高医疗服务能力。