The Review on the Mode of Corporate Governance Structure and Research on the Governance within China's Public Hospitals
Abstract: The paper studies the experience on the application of Corporate Governance Structure from the oversea hospitals based on the Principal-Agent Theory, which is also to explore if Corporate Governance Structure could be well matched and applied within China's hospital.
Key Words: Public Hospital; Corporate Governance Structure; Governance Mode
近十年医药价格持续虚高，医务人员（用工）成本逐年上升，医疗服务提供与资本雄厚程度间互为因果，医疗机构难以以“非营利”作为其经营目标，因此中国的公立医院逐渐偏离了公益性，成为（医疗）费用迅速上升的推手之一，高额的医疗费用使许多经济不宽裕的家庭与患者对医院“望而却步”，损害了一部分群体公平享有医疗保健的权益。有研究人员认为：作为医疗服务体系主体的我国公立非营利医院，是导致其效率低下、费用高涨及公益性淡化的重要原因之一。[1]
本文在借鉴国际公立医院管理模式与国内企事业单位行之有效的管理制度与手段的基础上，从理论与实践的双重论证结果出发，得出：形成“国家（政府）——公立医院理事会——公立医院”的治理结构是中国公立医院规范的治理结构，[2]而“规范的法人治理结构有利于医院健康发展”。[3]《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）与《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，明确了“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。因此，在保障公立医院的公益性的前提下，探索建立以法人治理结构带动管理体制的改革，将成为推动公立医院改革的重点之一。
一、公立医院法人治理结构
（一）法人治理结构
法人治理结构，又称公司治理结构（Corporate Governance Structure），最早诞生并应用于企业管理之中，按照分权制衡的理念逐步建立并完善的一套规范管理制度。但是同一个概念在经济学与法学领域分别有着不同定义与理解。
根据美国公司董事联合会的顾问委员会1981年4月的定义：“公司治理是制定适当的计划与管理结构以实现公司的长期战略目标，并从最大程度上确保公司的完整性、声誉以及承担与公司发生各种联系的客户的责任。”[4]经济学家又对此概念进行了延伸：辛亨复认为法人治理结构应当包含“如何制约被委任的公司经营者以股东即公司所有者可靠责任、公司的组织机构是否有利于强化这种可靠性以及如何通过其经营管理者向外界展现自己”; [5]钱颖一等认为这是一套支配企业的利益相关者（如股东、职工等）并实现其利益目标的制度安排。[6]
法学界则是从一种微观的角度对法人治理结构进行诠释：成晓霞认为公司法人治理结构是指公司的管理机构以及它们之间的相互关系；[7]崔勤之认为它是一套包含公司内部机构分权制衡机制和法律规定的公司外部环境影响制衡机制的法律制度体系，从而能够有效确保公司的正常运作与各利益相关者的权益；[8]梅慎实认为其宗旨应当是重构现代公众公司的权力分配与行使关系。[9]
综合以上观点，法人治理结构的内涵无论在经济学界还是法学界，都认可并定义了法人治理结构是对公司内部各组织之间的权力分配与约束。由于是股东（出资人）委托经营管理人（通常为法人）为实现其利益开展相应活动的，因此形成了一种契约关系——委托代理关系，法人遂即成为代理人。
作为由权力、决策、执行、监督机构组成的，当代企业制度中最重要的组织架构，法人治理结构使代理人不仅能够有效地行使其决策权与管理权，同时依照法律、法规、规章和章程等规定，明确建立了（即制度化）对代理人履行职责过程中的越权和违规行为的防范与制约机制，以及对损害委托人合法权益及其后果的纠正与补救措施，[10]使所有者、经营者和监督者之间通过公司决策机构、执行机构和监督机构而形成权责明确、相互制约、协调运转和科学决策的联系；[11]但不可避免的是，委托人和代理人之间利益相互冲突及双方之间信息不对称会导致代理问题产生，即代理人为实现自身利益最大化而做出的损害委托人利益的行为。[12] [13] [14] [15]
（二）法人治理结构的模式
自19世纪确立了公司设立准则后，公司作为一种私法上的自治组织，明文规定“公司成员就是股东，股东会是公司的最高权力机关，董事会作为公司的代理人接受股东会控制”，形成了董事会依附于股东会的“股东会中心主义”。[16] [17]
随着经济的发展与市场环境的变化，特别公司间竞争的加剧以及证券市场的日臻完善，股份的流动性日益加强，出现了少数大股东控制公司和小股东众多的情形，股东大会也因为小股东的弱势和缺乏应有的知识、精力而逐渐被疏于监督，[18]最终导致“没有控制权的财产所有权与没有财产权的控制乃是股份公司发展的逻辑归结”, [19]“股东会中心主义”变成了“董事会中心主义”。
由于董事会及其代表——经营者因业务与经营的需要被赋予了更多的权限，他们所能受到股东会的监管亦日益弱化，股东会对经营行为近乎失控。在此状态下，以美国为首，各国自20世纪80年代末纷纷针对公司股东、董事、员工、利益相关者利益关系等问题进行研究与变革，逐渐形成了以谋求公司各方利益相关者的利益平衡与协调、适应当代市场经济条件下的公司法人治理结构，并在资产所有权与经营权的分离的前提下，呈现出大股东对“内部人”控制、职工参与度与金融机构在公司法人治理结构中的地位和作用都日趋加强的趋势。[18]
由于各国经济发展水平、政治体制与文化因袭，各国的法人治理结构也不尽相同，目前具有代表性的主要是英美模式、德国模式与日本模式。
1．英美模式
该模式以美国为代表，主要在英美法系国家中如加拿大、澳大利亚等使用，采取的是单一委员会制，股东组成的股东会是公司的最高权力机构，董事会由股东会选举产生，不设立监事会。董事会行使战略决策权，日常的审核与监督工作由公共会计师（美）或审计员（英）执行，董事会自身则接受股东会的监督，权力通过合理分配来实现各利益相关者间的有效制衡。
2．德国模式
德国模式也称为大陆模式，普遍被以德国为代表的大陆法系国家所采用，如丹麦、瑞士等，其最突出的特点是，股东会选举成立的监事会对公司的日常经营实行监督，而监事会则具有选举和罢免董事会的权限，并规定监事会与董事会中都必须设有“劳方代表”，强调股东、经营者与职工共同参与决策与公司的治理，即职工参与制。该模式不仅使公司的日常运营得以被有效监督，同时由于职工的参与，更能在加强公司凝聚力的同时激励员工。
3．日本模式
以日本为代表的亚洲模式，可以说是英美模式与德国模式的结合体。它以德国模式为基础，同时吸取了英美模式的一些内容，形成了以股东会、董事会、监事会和代表董事与会计监察人为核心的治理结构模式。监察人由股东大会选出，其主要任务是监督董事的经营活动与财务，以防止因权力而产生腐败。由于该模式下的董事会仅为一会议制机关，因此监察人尚可代表公司董事在发生诉讼时进行起诉或应诉。
（三）公立医院法人治理结构
“医院是人类文明的产物，可随着时空的改变及人们的需要而改变或重组。”[20]
公立医院法人治理结构的理论直接来源于企业法人治理结构，是关于政府、公立医院及医院管理者的责、权、利规制架构，包括界定政府与医院的相互关系，有效提高医务人员的积极性和有效约束医院各利益的主体行为，保证各利益主体应有权益的制衡机制。[21]其实质旨在明确医院资产所有者、支配者及经营过程中的经营者、决策者，并在所有权和经营权分离的情况下，针对各方建立起相应的权责与约束、激励机制，制衡并规范包括所有者、经营者在内的各利益相关者间的关系及其行为，最终实现公立医院出资者目的与各方参与者的效益最大化。
作为公立医院法人治理结构的主体，董事会代表的是政府与社会公共利益，由出资方（如卫生管理）以股东身份确立董事会人选并将自己的资产交与其管理，与医院管理层之间形成一种委托代理关系，接受监事会的监督与管理。在此三者“三权分立”的制度环境下，以往的行政隶属关系（包括医院与卫生主管部门之间、医院与医院之间等）不复存在，取而代之的将是机构的法人，他们为机构的所有行为与活动承担着所有法律责任。
由于医院所有权、控制权与受益权相分离这一客观事实的存在，也出现了委托代理关系并引发代理问题。目前国内的医院，普遍存在着三个不同的利益相关者，即出资者（政府）、医院经营管理者与医院员工，三者所追求的目标不一致，且在很大程度上出现了信息不对称。一旦难以有效地对代理人进行监督、约束，不排除会发生代理人损害委托人利益而追求个人效益行为的可能。因此，要明晰资产所有权、实现自主管理与“管办分离”，必须在公立医院建立法人治理结构。
（四）法人治理结构的激励与约束机制
激励机制的本质在于保持医院所有者（委托人）与经营者（代理人）的目标一致，从而产生（经济与社会）效益的最大化。
由于代理问题的存在，委托人的契约必须能够有效地制约与约束代理人行为，使代理人以最低的代理成本在最大程度上实现委托人的利益，因此委托代理理论认为，应建立一套既能够有效约束代理人的行为，又能激励其按委托人的目标并为委托人的利益而努力工作，从而大大降低代理成本，实现委托人与代理人双方的“帕累托最优”的机制或制度安排，[22]但前提是医院代理人所承担的风险应当与对医院的控制支配权相匹配。[23]“参与约束”和“激励相容约束”成为选择激励机制的两个前提条件。[24] [25]
因此，激励与约束机制也构成了公立医院法人治理及结构的重要组成部分。
二、“新医改”时期公立医院法人治理结构现状
在社会主义计划经济体制向市场经济体制转型期间，在新一轮的医药卫生体制改革的大潮下，中国的公立医院正在由传统的政府行政管理向现代医院法人治理转变，其间由于需要对医疗卫生的责、权、利在市场与政府之间重新进行配置，将不可避免地触及到那些体制性、结构性的矛盾并进行变革，公立医院的体制改革遂成为此次“新医改”中重点要抓好的五项改革之一。
早在2009年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺就提出了公立医院法人治理结构改革的要求：“界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。”2010年2月，由卫生部等五部门联合公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中，“探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构”作为一项重要内容被提出。
（一）探索与尝试
由于中国医院体制改革较企业改革滞后，且医院管理者大多数是临床专业出身，他们在管理医院的运营时仍然套用以往的行政化管理模式，出于多种考虑因素，对“法人治理结构”抱着“不知道也不想知道”的态度。
然而随着民营、外资医院不断涌入，政府对公立医院开始采取“减投放权让利”的政策（减轻财政负担），公立医院遂进行了变革，以适应市场的竞争与选择的同时兼顾效率（经营管理）与公平（社会责任）。由于公立医院与企业有一定的共性（如效率低下），企业改革的成功与教训因此成为公立医院改革的借鉴与样板。如北京大学首钢医院、深圳医院等公立医院自引入现代企业制度与法人治理结构后取得了不错的成效，浙江省东阳人民医院十多年的实践经验更使其成为公立医院法人治理结构的领军者。在医院管理体制变革的过程中，还有不少地区借鉴法人治理结构的模式，组建第三方，形成对医院经营、资产的分离管理，如江苏无锡成立公立医院管理委员会、山东潍坊由全市卫生行政部门独立内设机构分别承担管与办职能、上海多家医院委托医院管理公司对其医院进行托管、安徽马鞍山成立市立医疗集团对全市公立医疗机构进行规模化与集约化管理以及北京海淀区成立公共服务委员会以分别对医院的人财物进行自主管理等。
（二）存在的问题
由于公立医院法人治理结构在国内尚属一个新兴理念，各地在探索实践中都会产生这样或那样的问题。现将一些具有共性且突出的问题列举如下。
1．照搬企业改革模式
在中国，公立医院与企业还是有着极大差异的，如医院追求的是社会福利与社会效益的最大化，而不能像企业追求利润最大化；同时因“三医联动”（医疗、医药与医保）的性质与医疗行业受社会的关注程度，其改革不能盲目照搬企业的经验。
针对法人治理结构的部分文献研究表明，目前医院法人治理结构过度重视经济利益的实现与收益分割，[26]沿用甚至照搬企业公司化法人治理结构的改革套路，[27]以及现行的政府对医院“超支不补，结余留用”的补偿机制，驱使医院走向以营利为目的并寻求经济效益最大化的道路，将其公益性质逐渐抛诸脑后。
而Kristof曾在2003年左右通过对比利时的82家医院治理结构的调研后得出：非营利性的医疗机构不能直接套用应用于企业（或公司）的治理结构。[28]
2．产权与出资者不明晰
医院资产所有权与经营权的分离是实施法人治理的前提与基础。目前卫生主管部门只是名义上的资产所有人，实际中并没有对医院资产的归属权进行明确的界定或划分，造成产权的虚置，因此主管部门不能有效行使其应有的权利与义务。
中国公立医院的多数是由卫生行政部门代表政府出资组建的，产权虚置使其权益得不到有效的保障。这种出资者的缺位状况导致了出资人的角色最终往往被医院的“内部人”所替代。作为多方利益相关者的代言人，他们不具备法人治理结构中“股东”的性质，因此政府及相关部门对公立医院的控制与监督成为一纸空文，进而对医疗卫生资源难以实现最优的配置，形成医院的资产保值的难题。
3．法人治理尚未普及
据卫生部医院管理研究所“公立医院法人治理结构课题组”的调查，课题组的调查对象中，82.69%表明其所在医院采取的是院长负责制和职工代表大会相结合的管理体制，设有股东会、董事会和监事会的只有1.92%。[29]因此从中可以推断，实行了经营权与所有权分离的公立医院仍然为数不多，公立医院中实行法人治理的结构尚不普及。而在现有已经实行法人治理结构的公立医院中，主要是经过股份制改造后由社会资本控股的公立医院，以及由城乡基层医院改制建立的股份合作制医院。而在实际中，通过对一些大规模实施了法人治理结构的城市的公立医院的走访调查，发现多数的法人治理结构下的管理层、经营模式依然沿袭着其原有的领导班子成员与管理方法，人员聘用采取“老人老办法，新人新办法”，而在职称的评定中则由原来的“差额晋级、等额聘任”转为现在的“等额晋级、差额聘任”的制度，以平衡编外医务人员的心态。
问题的形成源自于中国公立医院的属性——由政府出资组建并兼任管理者、监督者。在政府的长期庇佑下，公立医院一方面获得了各项优惠政策，另一方面在非公平的市场竞争中，凭借其掌握的优质医疗资源对患者几乎形成了垄断。既得的利益与优势，使现有的“领导人”难以做到真正的“放权”，不是委蛇拖延、置若罔闻，就是“换汤不换药”；而在医院中普遍行使的纪检与内部监管，也往往会因为部门间利益关系的趋同性导致徒具其表。实际走访发现，更有一些实施了法人治理结构的医疗机构对于自己过快的“改革”步伐感到懊恼或埋怨。
4．法人地位难以保证
在已经实行了法人治理的结构的公立医院中，在原有管理体制模式的惯性下，沿袭着资产单一产权制，经营权与所有权一时难以实现真正、彻底的分离。两者无法分离，使公立医院的法人其地位与权责无法确立，法人处于公法人与私法人的夹缝中。通过走访发现，目前医院的“法人”与政府，都将他们的注意力放在了人员聘用、盖楼添设备的日常经营决策上，而不是改善运营效率与有效机制的设计上，从而形成了重叠与多头管理、权限职责不清，各利益相关方不能形成彼此间有效制衡的机制。其间一旦各出资者的目标出现不协调或分歧时，对公立医院的行为约束就会落空，成为市场经济系统里的“阿基里斯之踵”。[30]
在这样的大环境下，医院不仅增加了运营管理成本、弱化应有权责，导致了医院无法建立起有效的监督（管）机制与约束机制，政府也不能从公平、客观的角度出发，为所有医疗卫生服务机构营建一个真正公平竞争的市场环境与氛围。
随着中国医疗市场的不断开放与日臻完善，以现代医院经营管理制度与公立医院法人治理结构的建立与日趋完善是此次医药卫生体制改革的重点目标。
三、借鉴国际经验推动中国公立医院治理结构改革
随着全球人口数量的加速增长以及迈向老年型社会的国际大趋势，医疗费用增长成为卫生费用中增长幅度最快的部分。面对医疗费用的急剧增长且增幅不断上升，以及国有医疗服务体系的效率低下、资源浪费、就医公平等问题越来越严重。除此之外，全球化经济不仅改变了医院的融资方式和股权结构，而且资本全球化的力量也促使以银行为主导的金融市场开始解除规制而形成财产体制上的变革，变革使医院按市场的要求重新安排公司治理结构成为可能。[31]
世界银行的经济学家经研究指出，公立医院之所以会存在上述弊端主要源于公立的医院属性——缺乏改变其行为模式的奖惩机制进而缺乏改善其经营绩效的动力和手段。[32]
（一）明晰产权，变革（管理）体制
产权关系的规范与明晰、治理结构的完善与监管机制的健全是各国对公立医院治理有效的必要条件。
中国公立医院在设立之初，其目标就是从事公益性事业。因此在传统观念下，医院就应当由政府主导，既要负责出资组建，又要对医院实行监督管理，同时还要向医院为公民购买公共卫生服务和一些基本医疗卫生服务。资产效益无法保障、监管不力、公共卫生与基本医疗服务提供的缺口大，这些问题充分说明了“一把抓”的后果往往是一头也没抓好。
而在情况类似（95%的医院都属于公立医院）的英国在上世纪也同样面临着政府财力（投入）不足、公立医院效率低下等问题，因此对公立医院进行了改革：在不改变公有制医疗机构产权的前提下，突破了原有医疗提供系统内的等级化的官僚体系组织模式，转而以股东意志为主导并提倡股东自治，并施行由董事会领导、院长和职能机构共同决策与指挥的（管理）体制，同时引入竞争以提高工作效率，分别赋予了患者与医院更多的选择权与自主权。该模式在以公立医院为主导的英国与北欧取得较大的成绩，并成为“新公共管理运动”的典范。[33]
因此，医院治理的首要任务就是政府必须将其承担的三项责任逐一进行分离，合理划分政府、医院、医院法人与社会的责、权、利，从制度甚至是法律上明确公立医院的经营目标、利益归属。
对国内的文献研究的结果表明，中国公立医院的产权改革在理论上是可行的：如冯显威认为目前的公立医院已难以适应市场经济运营环境，产权不清使公立医院治理无法深入，也是医院资产重组与医疗资源优化的绊脚石；[34]殷大奎认为对公立医院的产权改革是中国医疗体制改革的现实选择和必然趋势，以产权改革为关键的医院改革是时间问题，早改早主动。[35]但李卫平等认为，在实行分级财政而公共财政功能尚未完全到位的情况下，因迫于地方财政困难而进行产权改革是具有一定的风险的；[36]许树强则指出，改革中需要健全和完善非营利性医院的法人治理结构，这是一个比公立医院的产权改革更为关键的问题，因为“改制”只是强化法人治理结构的工具，并不能代替医院自身管理等基础性的工作，[37]“管办分离”势在必行。
（二）明确“公司化”改革下的政府职责
前文已经谈到，中国的公立医院在实施法人治理结构时往往会借鉴企业的经验教训。由于公立医院的公益属性与企业的营利性之间的本质区别，使得公立医院在实施的过程中会出现因无法把握之间的“度”而导致“法人化”演变为“公司化”，盈利逐渐成为其主要目标。
普遍实施“公司化”改革的马来西亚、新西兰、新加坡等国，却成为公立医院法人制度改革最成功的国家（其中以新加坡为代表）。改革后的公立医院可以像私立医院一样，依据市场需求为患者提供定制化的医疗服务并实行自主定价；此时政府则相应设立了贫穷患者救助专项基金、向公立医院的中低等级的病床提供补贴等措施，以确保医疗特别是基本医疗服务的可及性与公平性。[38]
（三）组建第三方监管机构，明确各方权责
按照现代医院制度的要求，规范的法人治理结构包括股东会、董事会、监事会和医院管理层四个层次。其中对公立医院的日常运营活动进行公平、有效的监督，是公立医院法人治理结构中的核心问题。因此交由第三方——管理委员会进行是一个能为各方所接受的形式。澳大利亚与德国的医院董事会，以及中国香港的医院管理局和台湾的财团法人医院等，都是该模式下的产物。他们均是由来自各个行业、被推选出的成员组成，对一定区域范围内所有医院的日常运营、财务进行监管，甚至代理区域卫生行政部门行使权利。[10]
目前不少中国的公立医院正是借鉴的此种改革模式，而亟待改革的是将现有的“领导班子”，改为由董事会、高层管理人员与医务人员分别代表医院的权力机构、决策机构、监督机构和执行机构，各司其责；与此同时，医院管理者不再是干部，是职业管理者（或职业经理人）。职业化的管理人员最关心的是其管理的机构在市场竞争中所处的地位，而不是以往的职级。
（四）借鉴私有化的经验，引入充分竞争
“私有化”是美国医疗机构的主要特征。该国的社区医院被普遍私有化，但其非营利的性质依然如故，政府更多地通过依赖私人机构向民众提供医疗卫生服务。[39]私有化的医疗机构，较多地吸收了本国在公司治理方面的经验，对私有非营利性医院的董事会进行改革，最终形成由董事会、首席执行官与医务人员组成的三角状结构关系，实现各利益相关者间的制衡。
从美国私有化的经验中，我们可以看到，无论是对公立医院还是私立医院，其治理成功与否，其中一项重要指标就是看该医院的医疗服务提供的竞争力。将公立医疗机构私有化的最大一个优点就是能在其中充分引入竞争机制，以提供的医疗服务质量、数量与价格来决定患者乃至政府对该家医疗机构的扶持度与忠诚度，从市场角度出发对代理人形成约束与激励，打破原有部分公立医院垄断医疗市场的积弊，将员工、科室、医院和患者的利益都紧紧地融为一体（如代理人拥有剩余索取权使得委托人与代理人的目标尽可能一致、根据代理人不同的效用需求激励代理人并对代理人的工作进行严格监督和准确度量评价等）；同时利用政府的威信与职能，专司其责地加强对公立医院的监管力度，并借助伦理与舆论的力量，将缺失的道德逐步恢复，在医院内部形成新的约束。
需要明确的是，政府和医院之间存在的目标不一致性和信息不对称性不可能完全消除，所以没有一种激励机制是可以彻底解决代理问题的，只能是通过一个机制使目标的实现程度无限趋近于委托人的期望值，即“次优”状态。
四、总结
此次“新医改”对公立医院进行改革的主要目的就是要提高医疗卫生服务的效率和质量，满足人民群众对医疗卫生服务的需求。历次“医改”的经验证明，在政府全盘主导运营下的公立医院，缺乏竞争与激励，是造成目前医疗资源短缺和“看病难”的根源之一。
对比与总结国外的改革模式与经验，并研究中国现代公立医院的发展历程与轨迹，可以得出：目前中国的公立医院法人治理结构改革尚着重于对理论进行探讨的初级阶段，未能形成一个健全、完善的政策与制度环境，现有的治理大都还停留在计划经济时代的行政型治理模式，即在资源分配、经营目标设立甚至人事任免等机制上，都以行政化的方式予以定夺，造成政事不分、效率低下，并且因此产生了巨额的治理费用。因此，改革应当从医院的内外部着手进行：外部改革的主要对象是陈旧的体制与政府在医院中的职能，内部则需要建立、健全医院法人治理结构的基本架构，规范相应的机制。
由于中国公立医院在卫生资源中的比重很大且涉及面广，牵一发而动全身。实践证明，不存在一个放之四海而皆准的治理结构，因此在公立医院治理改革的过程中应当仿照日本在医院治理所奉行的“个案推进”原则——成熟一家推出一家，在每一家的推进中均要做出充分的可行性研究和细致的方案设计，对不同性质、类别、等级的医院分别进行个性化的制度模式架构，避免粗线条的行政化或“一刀切”。
公立医院只有进行法人化的治理，将政府（委托人）与其代理人——医院的目标尽可能地进行统一，增强两者间的信息交流能力，最大限度地减少代理问题的发生，才能使其在一个良好的制度环境中发展、改善，并根据自己的实际情况制订适宜的治理模式与发展策略，使医疗资源得以合理的配置与使用，并在竞争的市场环境中，提供更多质优价廉的医疗卫生服务奉献社会、回报社会。
只有这样的改革才能持续并最终取得成效。
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