第五节 地中海贫血的治疗

轻型地中海贫血无须特殊治疗。中间型和重型地中海贫血应采取下列一种或数种方法给予治疗。

1．一般治疗 主要是注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。

2．输血和去铁治疗 主要是进行规范的长期输血和去铁治疗，这是本病最主要的治疗方法。

（1）红细胞输注：输血的目的在于维持患儿血红蛋白浓度接近正常水平，保障机体携氧能力，并抑制患儿自身骨髓产生的缺陷红细胞。少量输注法仅适用于中间型α和β地中海贫血，不主张用于重型β地中海贫血。重型β地中海贫血应从早期开始给予适量的红细胞输注，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。推荐：①Hb＜90g/L时启动输血计划；②每2～5周输血一次，每次输浓缩红细胞0.5～1U/10kg（中国将200ml全血中提取的浓缩红细胞定义为1单位），每次输血时间大于3～4小时；③输血后Hb维持在90～140g/L。

选择血液制品的原则：①应选择ABO及Rh（D）血型相同的红细胞制品，有条件时还可选择与抗原C、E及Kell相匹配的红细胞制品；②推荐使用去除白细胞的浓缩红细胞制品；③对有严重过敏反应者应选择洗涤红细胞；④避免应用亲属的血液。

（2）铁螯合剂：去铁治疗是改善重型地中海贫血患者生存质量和延长寿命的主要措施。目前临床上使用的药物有去铁胺（deferoxamine）、去铁酮（deferiprone）和去铁斯若（deferasirox）。通常在规则输注红细胞1年或10～20单位后进行铁负荷评估，如有铁过载（SF＞1000μg/L），则开始应用铁螯合剂。近年，已经有报道采用MRI-T2*的技术进行肝/心铁过载状态的评估，以指导临床的除铁治疗。

去铁胺每日25～40mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静脉滴注8～12小时；每周5～7天，长期应用。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C与去铁胺联合应用可加强其从尿中排铁的作用，剂量为每天2～3mg/kg，最大量为200mg/d。

去铁酮是一种二齿状突起的口服铁螯合剂。适用于6岁以上的儿童，标准剂量为75mg/（kg·d），分3次口服，每日最大剂量不超过100mg/kg，有报道去铁酮对心脏铁沉积有较强的治疗作用。口服去铁酮时应注意：①目前维生素C在去铁酮治疗中的联合作用尚未明确，不推荐联合应用。②去铁酮常见的副作用是关节痛（主要是大关节）、一过性的谷丙转氨酶升高，还有胃肠道反应和锌缺乏。③严重的副作用是粒细胞减少症（＜1.5×109/L）和粒细胞缺乏症（＜0.5×109/L），建议定期检测外周血常规。若出现粒细胞减少症应暂停使用，若出现粒细胞缺乏症则应禁用。

去铁斯若（地拉罗司）为一种新型的三价铁螯合剂。适用于2岁以上的儿童，每日一次，餐前口服。用药方法：接受10～20次输血治疗后，地拉罗司的常用剂量为20mg/（kg·d）；如患儿铁负荷量高，则其剂量为30mg/（kg·d）；如患儿铁负荷量低，则其剂量为10～15mg/（kg·d）。口服去铁斯若应注意：①该药可引起胃肠道反应、皮疹，还有谷丙转氨酶升高，偶有听觉减退；②该药还可引起血肌酐升高，建议定期检查肾功能，肾功能不全时应慎用。

对于单独应用去铁胺或去铁酮的去铁疗效不佳的患儿，可两种药物联合应用。目前，去铁斯若与去铁胺或去铁酮的联合尚属探索性方案，暂不建议推广。

3．脾切除 脾切除对血红蛋白H病和中间型β地中海贫血的疗效较好，对重型β地中海贫血效果差。应严格掌握脾切除的适应证。脾切除指征：

（1）依赖输血量明显增多，如维持Hb＞90～105g/L，每年红细胞输注量＞200ml/kg者；此外还须评估铁负荷，对有效去铁治疗的患儿，尽管输血量增加，脾切除也暂不考虑，而对于经过规则的去铁治疗而铁负荷仍增加的患儿可考虑脾切除。

（2）脾功能亢进者，患儿出现红细胞破环增加，持续的白细胞减少或血小板减少，临床上出现反复感染或出血。

（3）脾脏增大并有伴随症状者，如患儿出现明显左上腹疼痛或易饱感，巨脾引起压迫及脾破裂等可能。

（4）年龄至少在5岁或以上，5岁以下进行脾切除会增加严重败血症发生的风险。

4．造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前能根治重型β地中海贫血的方法。如有HLA相配的造血干细胞供者，应作为治疗重型β地中海贫血的首选方法。

血缘相关供者的HSCT尤其是骨髓移植已经历近30年的考验，其临床疗效肯定；非血缘相关供者的HSCT实际临床应用时间尚短，属探索性的治疗。根据干细胞来源分为骨髓移植（BMT）、外周血干细胞移植（PBSCT）和脐血移植（UCBT）。

移植前应对患儿进行危险因素评分：①肝大：“0”分为肋下小于2cm; “1”分为肝大大于2cm。②肝纤维化：“0”分为无纤维化；“1”分为纤维化。③铁螯合剂应用史：“0”分为规则使用，“1”分为不规则使用。由此把患儿分为3度：Ⅰ度者：0分；Ⅱ度：1～2分；Ⅲ度：3分。Ⅰ度者移植治愈率高且合并症少。在中国重型β-地中海贫血患者中绝大多数属于Ⅱ度及以上，少有Ⅰ度。年龄大小与病程长短、铁负荷、器官损伤程度是一致的，故本病年龄越小，移植效果也越好，有条件患儿应尽早（2～6岁）接受HSCT。

5．基因活化治疗 应用化学药物可增加γ基因的表达或减少α基因的表达，以改善β地中海贫血的症状，已用于临床的药物有羟基脲、5-氮杂胞苷（5-AZC）、阿糖胞苷、白消安、异烟肼等，目前正在探索之中。

（骆明勇 梁志成 方建培 唐斌 李兵）