第二节 教学案例一：细菌性痢疾暴发疫情应急处置

一、实践与教学指导

（一）教学目标

1．知识目标 掌握细菌性痢疾（简称菌痢）的流行病学特征、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断及治疗要点；熟悉菌痢的防控措施及疫情报告程序；了解菌痢监测内容和方法。

2．技能目标 掌握标本采集技术、消毒处置技术及现场个人防护技术；熟悉《传染病报告卡》和（或）《突发公共卫生事件相关信息报告卡》的填报方法与报告程序；了解菌痢暴发疫情个案调查方法及现场流行病学调查步骤；熟悉健康教育技术。

（二）实践指导方法

1．实践指导教师基本要求 具备菌痢防治的基本知识及临床诊治经验；善于活跃课堂气氛，有较强的现场组织能力与临场应变能力；熟悉小讲课、案例讨论、现场操作演练等各种实践教学方法；了解菌痢病例标本采集、个人防护、疫点的消毒处理及流行病学现场调查等技能的操作程序与方法。

2．教学设计

（1）教学进度安排：4学时。其中小讲课60分钟，操作演练60分钟，案例讨论与互动90分钟，考试30分钟。

（2）教学内容：结合具体案例讲授菌痢防治的基础理论知识，包括菌痢病例的识别、临床诊断、治疗要点、病例报告、排查以及菌痢预防与控制的基本方法。

（3）案例分析程序：事先将准备好的案例资料发给学员。可先由学员自行完成案例中问题的答案或经讨论得出结论，以引出下一步的案例分析情景。互动讨论结束后，由教师对整个案例进行小结。

（4）操作演练：菌痢病例标本采集方法；个人防护技能；消毒器械操作；《传染病报告卡》和（或）《突发公共卫生事件相关信息报告卡》的填写指导；菌痢暴发疫情个案调查及现场流行病学调查基本步骤介绍；健康教育内容编制。

（5）教学准备：制作幻灯片、准备典型案例、案例分析、设计提问和测试题。

（6）提问设计：为开放式、封闭式两种。

（7）教学效果测评：①闭卷考试：依据教学目标测试学员相关知识的掌握和应用能力；②教学效果问卷调查：了解学员对实践教学目标的掌握程度，评估实践教学效果，为改进教学方法提供依据。

（三）教学组织与实施

1．小讲课

（1）讲授要点：①菌痢的流行病学特征；②菌痢的临床表现；③菌痢的实验室检查；④菌痢的诊断标准与鉴别诊断；⑤菌痢的治疗要点；⑥菌痢的防控措施。

（2）提问设计：①什么是菌痢？②菌痢的流行病学特征和三间分布有哪些？③菌痢的传染源和传播途径有哪些？④菌痢的易感人群有哪些？⑤菌痢有哪些临床表现？⑥菌痢的体格检查及实验室检查要点是什么？⑦菌痢诊断思路、诊断标准与鉴别诊断有哪些？⑧如何进行菌痢暴发的疫情报告？⑨菌痢的防控措施有哪些？

2．操作演练

（1）标本采集

1）粪便标本的采集：可采用便盒留便、肛拭或采便管采便。应采集新鲜粪便的脓血部分、黏液部分、水样便或稀便，采便量为1～5g（尽量在服用抗生素前采集）。如为水样便，则用吸管吸取1～5ml；如为成形便，则用无菌棉拭子采集成人拇指大小的便量，置于灭菌管内或经增菌后送检。如患者不能自然排出大便，可用灭菌直肠棉拭子先在灭菌生理盐水中蘸湿后，由肛门插入直肠内4～5cm（婴幼儿约2～3cm）处旋转360度采集，棉签应沾有粪便，插入保存液或无菌试管内，严格密封。粪便标本应在2小时内尽快送检，如不能及时送检，应用消毒的棉拭子挑取新鲜粪便的脓血、黏液、膜样、水样便或稀便部分，保存在运送培养基（Cary-Blair）中置冷藏包中（内置新冻的冰排，可保存1天）送检。多次送检可提高检出阳性率。由于存在恢复期带菌者，因此在临床症状完全消失后，仍需送检标本，直至连续培养阴性。

2）呕吐物标本采集：以吸管吸取1～3ml，置可密闭样品管内送检。

3）血液标本采集：当怀疑患者为菌血症时，以无菌操作静脉采取5～10ml血液，按1∶10比例加入血增菌培养瓶中进行培养。

4）食品标本采集：称取可疑食品样品25g（ml），研碎后加入225ml GN增菌液中，36℃± 1℃6～8小时增菌培养。

（2）流行病学现场调查流程与方法

1）调查目的：通过调查菌痢病例的人群特征及疾病流行的三间分布，探索可能的传染源、传播途径及危险因素，为疫情的预防控制提供科学依据；发现和追踪病例的密切接触者，以控制疫情的蔓延。

2）组织与准备：卫生行政部门或疾病预防控制机构获知本辖区内出现菌痢暴发情况时，应及时开展流行病学调查。由县区级卫生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导，县级疾病预防控制机构负责开展菌痢疫情流行病学调查。调查单位应迅速成立现场调查组，制订流行病学调查计划，明确调查目的和调查组人员，确定任务及职责。调查组成员一般包括带队领导、流行病学工作者、临床医生、消毒杀虫人员、实验室工作人员、健康教育、其他相关人员等。

3）调查内容和方法：流行病学调查主要内容为背景资料收集、病例搜索、病例的流行病学调查、高危人群的调查、密切接触者的调查及处理、聚集性病例调查、其他相关调查及研究等。可以根据需要及时开展补充调查，确定暴发的来源、传播因素，以及采取措施后的发病特点，验证有关暴发原因假设。

调查人员在进行入户调查时需要注意：首先要向调查对象介绍自己，说明来意，态度要热情诚恳，最好能够用当地方言进行沟通，让调查对象感觉到一种比较融洽的气氛。若调查对象对该调查存在疑惑，应当结合调查目的给予充分的解释，以争取到调查对象的配合。在调查过程中，对调查对象的病痛和烦恼应抱以同情，以一种友善的方式耐心地倾听调查对象的回答。若中间有人来打扰或者调查对象感到疲倦，应主动请调查对象处理或休息后再行调查。

4）资料的分析、总结和利用：在疫情调查处理进程中或结束后，应对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告。报告内容包括：疫情概况、首发病例或指示病例的描述、疾病流行的基本特征（三间分布）、临床特征、传播因素、控制措施和效果评估等。

（3）菌痢健康教育内容编制：开展健康宣教，动员群众讲究卫生、改变不良卫生习惯是菌痢防制的一项非常有效的措施。一方面，在各级政府领导和协调支持下，把开展健康教育作为长期任务来抓；另一方面，疫情流行时，在疫区要建立健康教育专业队伍，配备宣教器材，并协调多部门参与，进行针对性、多渠道的宣传教育活动。开展菌痢健康教育工作，卫生、新闻、广电、教育、文化和网络等部门要密切配合，充分利用一切宣传工具，采用各种形式如广播、电视、黑板报、橱窗、专栏、宣传单、宣传画、横幅等，进行饮食卫生、便后及接触食物前必须洗手、不喝生水、不吃腐败变质食物和不洁食物、不随地大小便、不乱倒垃圾等卫生知识宣传和咨询，普及菌痢等肠道传染病预防知识，提高群众自我保护能力，把好病从口入关。特别需要注意，应把学校、学生作为健康教育的重点对象，宣传的内容和形式要注重科学性、趣味性、通俗性，增加健康教育的吸引力，提高宣传的实效。

课堂教学步骤为：①学员设计一份菌痢暴发疫情现场健康教育画报版样；②教师提供画报必须具有的核心信息；③教师点评。

（4）《传染病报告卡》、《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填报教学程序：①案例展示；②发放《中华人民共和国传染病报告卡》、《突发公共卫生事件相关信息报告卡》样表；③学员模拟填写；④教师展示正确样表；⑤教师点评。

（5）菌痢的个人防护教学要点：①菌痢的防护原则；②菌痢防护适用对象与用品；③防护用品的要求；④穿脱防护用品顺序简介；⑤手清洗和消毒的要求和方法。

二、细菌性痢疾暴发疫情应急处置案例

（一）案例背景

2010年10月14日一早，Q县Y乡社区卫生服务中心接到Y乡中心小学报告：该校发现多名学生出现发热、腹泻、呕吐症状。Y乡社区卫生服务中心要求学校立即组织发病学生来该院就诊。共有28名发病学生前来就诊，由该院内科初步接诊核实，症状和血常规、大便常规化验结果见表2-1。

● 问题1：Y乡社区卫生服务中心在接诊上述病例后，应如何进行临床排查？

答题要点：

引起急性肠道感染并出现腹泻的微生物有很多，常见的主要有以下几种：

1．病毒性肠炎 多见于婴幼儿，多由轮状病毒、诺瓦克病毒、萼状病毒、星状病毒、腺病毒等导致，有自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法检测到病毒或病毒颗粒可确诊。

2．细菌性

（1）沙门菌肠炎：潜伏期多为8～36小时，主要症状为腹泻、发热、腹部绞痛，也可有头痛、头晕、恶心、寒战、冷汗、全身无力、呕吐等，急性腹泻以黄色或黄绿色水样便为主，有恶臭。

（2）致泻性大肠埃希菌肠炎：分为肠致病性大肠埃希菌、肠产毒性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌、肠集聚黏附大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌5种。

1）肠致病性大肠埃希菌：是婴儿腹泻主要病原菌，主要临床表现为发热、呕吐、腹泻、黏液便（无血）。

2）肠产毒性大肠埃希菌：临床表现多以腹痛、腹泻、恶心、低热、水样便，少数有血样便出现。

3）肠出血性大肠埃希菌：临床表现多为突发痉挛性腹痛，初为水样便后为鲜血样粪便，偶有低热，伴有上呼吸道症状。

4）肠集聚黏附大肠埃希菌：以成人旅游者腹泻为主，病程较长发热（＞38℃）、呕吐、血便。

5）侵袭性大肠埃希菌：潜伏期8～36小时，临床表现为水样便（2～5次/日），并有肠鸣、腹痛、乏力、厌食等症状，部分有恶心和发热。

（3）细菌性痢疾：急性菌痢疾临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、发热等症状，大便镜检可见脓白细胞。

（4）空肠弯曲菌肠炎：人群普遍易感，婴幼儿发病率较高，病变在空肠和结肠，发热、头痛、腹泻，大便呈水样便、黏液血便和血便，无里急后重，镜检可见红、白细胞和吞噬细胞。

（5）副溶血弧菌肠炎：有进食海产品或腌渍食品史，主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重，患者发热轻、腹痛重，粪便量多，呈黏液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味。

（6）耶尔森菌肠炎：易感人群为婴幼儿，临床主要表现为发热、腹痛、腹泻，多为水泻，可带黏液或血性便。

3．阿米巴痢疾 多为散发，缓慢起病，少有发热，腹痛轻，多为右下腹痛，无里急后重，大便次数不多，呈暗红色果酱样，有特殊臭味，粪便镜检红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组织内阿米巴滋养体。该病在我省发病已极低，年报告病例数以个位计。

本案例中，患者临床主要表现为发热（＞38℃）、头痛、腹泻（水样便或稀便）、呕吐，部分病例有里急后重，无明显腹痛者，血常规白细胞和中性粒细胞升高，大便常规多数病例可见白细胞、个别同时可见红细胞，且患者均为小学生。据此情况，结合常见性，考虑侵袭性大肠埃希菌感染、细菌性痢疾、空肠弯曲菌肠炎的可能性，鉴别需做进一步实验室检测。因此，Y乡社区卫生服务中心接诊医生应在用药前及时采集患者粪便标本并规范保存，送上级实验室开展相关病原体检测。采集标本应包括患者粪便或肛拭子、呕吐物进行侵袭性大肠埃希菌感染、志贺菌、空肠弯曲菌的培养和鉴定分型，空肠弯曲菌肠炎还可采集患者急性期和恢复期双份血清进行特异性抗体检测（抗体滴度呈4倍及以上升高有诊断意义）。

● 问题2：Y乡社区卫生服务中心此时还需采取什么措施？

答题要点：

在短时间内，同一学校中出现了多例相似症状的急性感染性腹泻病例，提示该学校可能发生了急性肠道传染病的暴发。Y乡社区卫生服务中心一方面应及时开辟隔离区，对就诊病例进行隔离治疗或留院观察，如隔离条件有限可对症状轻微患者实行居家隔离观察，对于症状较重患者应及时转院至Q县人民医院等上级医院进行隔离治疗；另一方面，应及时将此事件情况、本院接诊、治疗等处置情况向Q县疾病预防控制中心报告，报告内容包括事件发生的地点、时间、波及的范围和人数、发病人数、患者主要症状和体征、临床化验结果、初步判断的事件类别和性质、当地已采取的措施等。

（二）现场流行病学调查

Y乡社区卫生服务中心在向Q县疾控中心报告这起事件后，Q县疾控中心立即派出现场流行病学调查人员前往Y乡开展事件调查，并将Y乡社区卫生服务中心采集到的病例粪便、肛拭子标本及时送至Q县疾控中心实验室进行相关病原体的检测。

● 问题3：Y乡社区卫生服务中心需要向到达现场的Q县疾控中心调查小组提供哪些信息？

答题要点：

疫情概况（发生的地点和时间、波及的范围和人数、发病人数）、患者主要症状和体征、临床化验结果、病例分布情况（性别、年龄、职业、发病时间、班级分布）、已采取的措施、当地和事件发生学校的背景情况、历史疫情等信息。

Y乡位于Q县东北面，距城区约10公里，面积44平方公里，下辖37个行政村，人口2.62万，以常住人口为主，外来流动人口较少，生产以农业为主，养猪业发达，是商品猪的重要生产基地。当地属亚热带季风气候区，据气象资料，10月1日～9日当地天气晴好，10月10日开始降雨，一直持续到10月14日，其中10月10日晚降水量达到31mm,10月12日晚又降水14.4mm。

Y乡中心小学位于Y乡Y村一山坡上，地势北高南低，是一所全日制完全小学。学校有行政办公楼、食堂、学生公寓各1幢，教学楼2幢，分别为小学教学楼和幼儿园教学楼。小学一至六年级共有22个班级，1046名学生，其中男生554名、女生492名，通校生994名、住校生52名，教职工65名（含幼儿园老师）。校园内另有幼儿园一所，为一幢独立的教学楼，共有5个班级，178名幼儿，其中男童91名、女童87名。

据疾病监测信息报告管理系统数据显示，Y乡有感染性腹泻散在病例发生。

在已有病例初步调查的基础上建立病例定义，定义应包括时间、地点、人群范围界限，以及临床表现、实验室检测结果等四项基本内容。病例定义一般可分为确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。在现场调查早期或搜索病例阶段，建议使用敏感性高的病例定义；在病因研究阶段应使用特异性高的病例定义。Q县疾控中心在Y乡中心小学校医处查看了晨检和因病缺课登记，发现10月8日该校登记有2名学生腹泻。根据Y乡卫生院提供的病例临床资料，为尽可能搜索病例，制订了病例定义，为“2010年10月8日以来，Y乡中心小学（含幼儿园）学生、教职员工中，主诉有发热、腹痛、腹泻、呕吐症状之一者。

● 问题4：Y乡社区卫生服务中心该如何配合县疾控中心开展病例搜索工作？

答题要点：

一方面以班级为单位，在班主任老师配合下，按照疾控中心提供的症状一览表，对自诉有上述症状的学生进行逐一登记；另一方面在社区卫生服务中心开展症状监测工作，对接诊的符合上述监测病例定义的患者进行登记并报告疾控中心调查人员，同时及时采集保存病例标本。

Q县疾控中心现场调查人员在搜索病例的同时，又对Y乡中心小学的生活饮用水供应情况进行了调查。该校无市政自来水供应，生活及饮用水主要由两口自备水井供给。其中一口井位于学校办公楼南侧（水井1），深60米，水井北侧约35米处为幼儿园三格式化粪池，东北侧约16米处有乡粮站厕所一个，为水冲式厕所，无三格式化粪池及排污口，东北侧约4米处有幼儿园厕所排污管窨井口，此井水主要供应学校学生食堂、学生寝室、幼儿园使用。另一口水井位于学校操场正南侧墙边（水井2），深94米，作为生活用水主要供应学校教学楼。在幼儿园楼顶有水箱一只，容积约12立方米，学生宿舍楼楼顶有水箱一只，容积约30立方米，此2只水箱的水源同为水井1。教学楼楼顶有水箱一只，容积约12立方米，水源为水井2。学校向幼儿园、小学住校生及教职员工提供开水，不向小学通校生提供开水，其饮用水需自带。学校使用漂白粉对饮用水进行消毒处理，据专门负责饮用水消毒的学校工作人员口述，在水箱中采用漂白粉挂排式消毒（500克/袋，每7天换一次）。本学期开学初，因Q县疾控中心采集水样检测不合格，对幼儿园、学生宿舍楼2个水箱在挂排式消毒的基础上，增加使用漂白粉澄清液消毒（每工作日下午1时投放，漂白粉用量约150克）。学校总务科提供的信息表明，最近一次购买漂白粉时间为2010年5月，共25kg，截至目前尚剩余14kg。而按照校方所诉消毒方法计算，从2010年5月购入漂白粉至今（除去暑假），应使用漂白粉不少于24kg，而实际只使用了11kg的漂白粉。现场测定水源水和末梢水余氯浓度均低于0.5mg/L。

考虑到学校的饮用水源来自自备水井，水源附近存在污染源，消毒剂用量远未达到要求，且近日有持续降雨发生，存在污染水源的较大可能性，本次群体性腹泻疫情的发生很有可能与水源污染有关。因此，Q县疾控中心的工作人员在初步调查的基础上，初步形成了病因假设，按照边调查边控制的现场流行病学调查原则，在采集了相关水样标本后，要求学校立即对水源按照消毒规范进行消毒，为所有学生、幼儿、教职工提供开水，并教育学生、幼儿不喝生水。

● 问题5：此时，作为社区公共卫生医师，该如何协助疾控中心指导学校进行水源的消毒？

答题要点：

1．井水消毒 水井的卫生要求应有井台、井盖，周围30米不得有渗水厕所、粪坑、垃圾堆、渗水井等污染源。井水量计算：圆井水量=[水面直径（m）]2×0.8×水深（m）；方井水量=边长（m）×边宽（m）×水深（m）。

（1）直接投加漂白粉消毒法：将所需量漂白粉放入容器内，加少许冷水调成糊状，再加适量水，静置10分钟，将上清液倒入井水中，用取水桶等工具上下振荡或搅拌数次，30分钟后即可使用，要求余氯浓度达到0.5mg/L，消毒次数一般每天2～3次。所需漂白粉量要根据井水量、规定加氯量、漂白粉含有效氯量进行计算，一般投加有效氯量为2～6mg/L。本案例中水井1直径为0.8m、水深60m，消毒用漂白粉含25%有效氯，规定加入有效氯量为2mg/L，井水量=0.82×0.8×60=30.72m3，应加有效氯量=30.72m3×2g/m3=61.44g，需用漂白粉量=61.44g÷25%=245.76g。

（2）持续加漂白粉法：为减少对井水频繁进行加氯消毒，并持续保持一定的余氯，可用持续消毒法。所需要工具除专用的缓释消毒器外，也可因地制宜使用竹筒、塑料瓶、无毒塑料袋等容器。具体方法为在容器上钻4～6个小孔，孔径为0.2～0.5cm。根据水量和水质情况加入漂白粉，一般竹筒装250～300g、塑料袋装250～500g，将容器口封住或扎紧放入井中，用浮筒悬在水中，利用取水时的水波振荡，使容器中的氯缓慢从小孔中放出，以保证井水中一定的余氯量，一次加入漂白粉后可持续消毒一周左右。采用本法消毒，应有专人负责定期投加漂白粉、测定水中余氯，如余氯不达要求，需及时添加用量。

2．水箱水消毒 方法与井水消毒相同。以幼儿园楼顶水箱水源消毒为例，需用漂白粉量=12m3×2g/m3÷25%=96g。

10月15日，病例快速增多，Q县疾控中心进一步调整了病例定义。①疑似病例：2010年10月8日以来，Y乡中心小学（含幼儿园）学生、教职员工中，腹泻，或发热伴呕吐、腹痛之一者；②临床诊断病例：2010年10月8日以来，Y乡中心小学（含幼儿园）学生、教职员工中，腹泻≥3次/天，或腹泻＜3次/天并伴发热、呕吐、腹痛之一者；③确诊病例：2010年10月8日以来，Y乡中心小学（含幼儿园）学生、教职员工中，临床诊断病例中大便标本培养相应病原体阳性者。10月15日上午10时，Y乡中心小学已发现疑似病例和临床诊断病例69名。10月15日上午10:32, Q县疾控中心在突发公共卫生事件网络直报系统，以一般事件将此疫情进行了报告，事件性质为感染性腹泻。

● 问题6：突发公共卫生事件相关信息报告的时限、内容是什么？

答题要点：

根据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，各级各类医疗机构的医务人员发现突发公共卫生事件相关信息后，应立即报告医院相关部门，由医院组织专家组进行会诊和排查，核实后立即电话报告当地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构。县级卫生行政部门和疾控机构在接到事件报告后，应尽快对事件进行调查核实，确定事件的性质和级别后，在2小时内进行网络直报和向同级人民政府、上级卫生行政部门、疾控机构报告。

本案例事件为传染病类事件，首次报告应：①填写事件信息报告卡，内容包括事件名称（Y乡中心小学一起感染性腹泻暴发疫情）、传染病类别（丙类传染病）、事件严重等级（一般事件）、报告地区和报告单位（Q县、Q县疾控中心）、报告人（宋某某）、联系电话（057×-3456789）、事件信息来源（属地医疗机构报告）、发生地区和详细地点（Q县Y乡、Y乡中心小学）、学校类别（乡小学）、发生时间（2010年10月14日× ×时× ×分）、接到报告时间（2010年10月14日××时××分）、事件波及人口数（1289人）、发病人数（69人）、死亡人数（0）、首例患者发病时间（2010年10月11日××时××分）、主要症状和体征（发热、呕吐、头痛、腹泻、急性面容）、事件发生场所（学校）、初步诊断（其它感染性腹泻病）、致病因素（细菌）、事件发生原因（饮用水污染、其它）、患者处理过程（对症治疗、就地观察、就地治疗、转送定点医院、隔离观察、采样检验、就地隔离）、事件控制措施（隔离传染病患者、区域实行疫情零报、开展流行病学调查、多部门协作群防群治、落实各项公共卫生措施、政府成立专项工作组织、区域实行疫情日报、启动本县区级应急预案、上级督查和指导、调拨储备急需物资药品、宣传教育、消毒、医疗救护、群体卫生防护）。②上传初次报告，内容包括事件名称、初步判定的事件类别和性质、发生地点、发生时间、涉及地域范围、发病人数/死亡人数及其三间分布、主要的临床症状和体征、可能原因、已采取的措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。根据事件的严重程度、事态发展、控制情况等，及时报告事件的进程。

截至10月15日24时，病例数又快速上升至105名。10月16日上午11时，经Q县突发公共卫生事件应急处置专家组和前来指导的市级专家组会商决定将事件级别提高至较大突发公共卫生事件，并请求省级派出专家组对事件调查处置予以指导。同时，之前采集的58份病例粪便或肛拭标本经过培养、生化和血清学鉴定，有37份检出宋内志贺菌阳性，阳性率达到63.79%。初步认为发生在Y乡中心小学的感染性腹泻暴发疫情为一起宋内志贺菌引起的细菌性痢疾暴发疫情，饮用水源污染引起的可能性较大，但尚不能排除经食物和接触传播的可能。

● 问题7：请简述细菌性痢疾的诊断标准、细菌性痢疾暴发疫情的定义？

答题要点：

1．细菌性痢疾诊断标准（根据细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准WS 287-2008）细菌性痢疾（简称菌痢），是由志贺菌属感染引起一种常见的肠道传染病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。其主要临床表现是发热、腹痛、里急后重和黏液脓血便等，潜伏期为数小时到7天，平均1～3天。

（1）菌痢疑似病例：腹泻，有脓血便或黏液便或水样便或稀便，或伴有里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻病例。

（2）菌痢临床诊断病例：患者有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史，具有菌痢的临床表现，且粪便镜检白细胞每高倍（400倍）视野15个以上，可以看到少量红细胞。

1）急性普通型菌痢：起病急，畏寒、发热，可伴头痛、乏力、纳差等毒血症症状，腹泻、腹痛、里急后重、脓血便或黏液便、左下腹有压痛。部分病例症状轻，可仅有腹泻、稀便，为轻型病例。

2）急性中毒型菌痢：发病急、高热、呈全身中毒为主的症状；中枢神经系统症状：如惊厥、烦躁不安、嗜睡或昏迷；或有周围循环衰竭症状，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降或有呼吸衰竭症状；起病时胃肠道症状不明显，但用灌肠或肛拭子采便检查可发现白细胞。

3）慢性菌痢：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2个月以上者。

（3）菌痢确诊病例：粪便细菌培养志贺菌属阳性的各型临床诊断病例。

（4）鉴别诊断：需与急性肠炎、阿米巴痢疾、沙门菌肠炎、霍乱、空肠弯曲菌肠炎、病毒性肠炎相鉴别；急性菌痢应同肠套叠、耶尔森菌肠炎、产肠毒性大肠埃希菌肠炎、类志贺毗邻单胞菌腹泻、亲水单胞菌腹泻等疾患相鉴别。

2．细菌性痢疾暴发疫情定义

（1）《全国细菌性痢疾监测方案（试行）》中对细菌性痢疾暴发疫情的定义为：在局部地区或单位（比如在一个自然村或一个居委会、或一个单位团体）,1周内发生20例或以上痢疾病例。

（2）《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》规定：3天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生10例及以上细菌性和阿米巴性痢疾病例，或出现2例及以上死亡。

Q县卫生局在事件发生后，按照县政府启动应急响应有关工作的要求，积极落实防控措施：①积极治疗现症病例，并采取分流诊治措施，轻症病例在Y乡社区卫生服务中心隔离治疗，由县人民医院派出内科、儿科专家到卫生院驻点指导，较重病例及时转院至县人民医院诊治，确保所有患者健康安全；②开展病例个案调查，市、县疾控中心密切配合，对所有病例全部开展流行病学个案调查，了解发病过程，追踪感染来源；③密切接触者管理，调查登记所有病例的密切接触者，并进行医学观察；④采样检测，采集患者肛拭标本送往市、县疾控中心实验室开展检测；⑤由县疾控中心在学校密切配合下，对学校教室、食堂、厕所、宿舍、水井等开展消毒处理，对全部学生供应开水，教育学生不喝生水，对校园外环境进行了清理整治，清除垃圾堆等苍蝇孳生地；⑥开展事件病因、危险因素的深入流行病学调查，并邀请省级专家组对调查工作进行现场指导。

● 问题8：细菌性痢疾的隔离治疗要求有哪些？

答题要点：

菌痢的病例和疑似病例（在排除前）均应进行隔离治疗，确诊病例和疑似病例应分开隔离。一般情况下，对于轻症病例可采取居家隔离治疗的方式，病情较重的病例在医院设立隔离病房进行治疗。在家中或医院内隔离治疗的病例在症状消失后进行隔日大便培养连续两次阴性方可解除隔离，如基层医院不具备细菌培养条件，患者经正规治疗，症状消失、大便正常一周后可解除隔离。

急性菌痢的治疗要点：①一般及对症治疗：按肠道传染病隔离，餐具、水杯要单用、消毒，饭前便后洗手，患者吐泄物要经消毒处理后排放；进食少渣易消化流质或半流质饮食；保证水、电解质平衡，脱水者及时补充之；腹痛明显者可给予解痉药，如颠茄片、阿托品；高热用物理降温或退热剂等；中毒症状重者在抗菌治疗基础上可酌情使用肾上腺皮质激素。②抗菌治疗：选择强力、敏感药物，静脉给药，待病情好转后口服给药。目前常用第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟；喹诺酮类药物：如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，注意可引起胃肠道不良反应，儿童及孕妇不宜首选；复方新诺明；利福平、甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星等。

● 问题9：除隔离治疗患者外，Y乡社区卫生服务中心还需要协助疾控中心对患者及事件中的其他人群开展哪些工作？

答题要点：

1．患者随访 社区公共卫生医师需要对辖区内居家隔离治疗的轻症患者进行定期随访，初期需要去病家进行现场随访，后期可采取电话随访的方式。随访内容包括了解记录患者当日的症状（尤其是大便次数、数量和性状）、周围是否有出现类似症状的其他人、督促其规范输液或服药治疗、督促患者在症状消失后及时采集粪便标本并送检、指导患者单独使用餐具、杯子等并在使用后煮沸消毒、为病家提供必需的消毒药品，对患者粪便进行消毒处理后排放、指导病家做好灭蝇防蝇工作、对患者家属等共同居住的密切接触者进行健康教育并了解记录其有无症状出现等。

2．密切接触者管理 配合疾控中心追踪患者的密切接触者，包括与患者发病后共同生活、居住、工作、学习、进餐、未采取有效防护措施的看护等人群，将密切接触者的信息详细记录在册，并对其进行自最后接触时间起为期一周的医学观察，期间尽量减少不必要的活动。必要时，根据疾控中心的防控措施意见，由具有执业医师资格的医生对密切接触者进行抗生素的预防服药，常用诺氟沙星（氟哌酸）0.4g,2次/日，连服3天，并详细记录每一个人的服药情况。对于事件中的共同暴露人群也要采取自最后暴露时间起为期一周的医学观察。

3．疫点消毒 本次事件中收治患者的病区、患者家庭、学校都是疫点，应该做好对疫点的随时消毒和终末消毒。

（1）患者的排泄物和呕吐物：如比较稀薄则每1000ml加入漂白粉50g或2000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液2000ml，搅拌后放置2小时后倒入厕所。成形粪便不能用干漂白粉消毒，可用20%漂白粉乳剂（含有效氯5%）或5000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液2份加于1份粪便中，混匀并作用2小时后倒入厕所。

（2）厕所：四壁和地面采用1000～2000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液喷雾，喷药量要求墙面不超过墙壁的吸液量（水泥墙、木板墙、石灰墙为100ml/m2，泥土墙为150～300ml/m2），地面为150～300ml/m2，地面消毒先由外向内喷雾一次，再由内向外重复喷雾一次，以上消毒作用时间不少于60分钟。粪坑内的粪便可按粪便量的1/10加入漂白粉，或加入含氯消毒剂干粉或溶液（有效氯浓度为2000mg/L），搅拌均匀作用12～24小时。

（3）盛排泄物或呕吐物的容器：2%漂白粉上清液（含有效氯5000mg/L）或5000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡30分钟。

（4）餐饮具：首选煮沸消毒15～30分钟，也可用250～500mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡30分钟后用清水洗净。

（5）患者的生活污水：尽量集中在缸、桶中消毒后排放。每10L污水加入10000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液10ml，或漂白粉4g，混匀作用1.5～2小时，余氯浓度达到4～6mg/L时即可排放。

（6）饮用水消毒：水井水和水箱水消毒方法见问题5。缸水消毒采用漂白粉或漂白粉精片，用量根据水的污染程度，加入1～3mg/L，作用30分钟，测定余氯浓度达到0.3～0.5mg/L，即可烧开饮用。

（7）耐高热的患者衣服被褥：采用煮沸30分钟方法消毒。

（8）灭蝇：要将清除苍蝇孳生地和化学灭蝇结合起来，重点为厕所、垃圾堆放点、牲畜棚等苍蝇容易孳生的环境。及时清除孳生地，如一时无法清除，则要喷洒杀虫剂进行控制，可在大清早用0.03%溴氰菊酯每平方米喷洒40～50ml灭成蝇，家庭灭成蝇也可采用粘蝇纸。敌敌畏杀蝇效果好而快速，但由于是国家禁用的剧毒类农药，为避免污染环境和造成中毒，如非特殊情况，不提倡使用。

4．健康教育 通过入户发放宣传单、张贴画报、拉横幅、集中讲课、媒体宣传、广播等多种形式向学生、教职工、群众宣传菌痢等肠道传染病防治知识。宣传内容包括：①菌痢的传染源和传播途径；②菌痢的主要症状和体征；③菌痢的预防措施：管好饮用水、食品、粪便垃圾和灭苍蝇（三管一灭），勤洗手、喝开水、吃熟食，不吃腐败变质和不符合卫生要求的食品，不喝未经过消毒处理的水，发现可疑症状及时就医等。

5．开具复学、复工医学证明 为痊愈解除隔离学生、教职工、学校食堂从业人员开具复学、复工医学证明后方可重新返校上学、上班。

为进一步明确病因，查明危险因素，采取针对性措施控制疫情，10月16日上午，省疾控中心派出专家到现场指导疫情调查处置工作，深入开展现场流行病学研究。10月18日省卫生厅领导、省卫生厅应急办、省卫生监督局相继赴现场指导疫情应急处置。

最终调查确认本次疫情自10月13日开始出现病例，截至10月17日共报告178例，其中临床诊断病例96例、确诊病例82例，无重症和死亡病例。首发病例为王某某，女，11岁，四（4）班，通校生，10月13日8:30出现头痛、发热、呕吐、腹泻4次。住院病例为张某，男，8岁，二（2）班，通校生，10月13日放学回家时头痛、呕吐1次，当晚24时开始腹泻，为黄色水样黏液便，14日4时出现高热惊厥，立即前往县人民医院住院治疗；血液生化检查：超敏细胞反应蛋白（CRP）12.6mg/L；血常规检查：白细胞9.4×109/L，中性粒细胞比例81%；大便常规检查：镜检白细胞（++），红细胞（+），隐血（+）。

178例病例的发病时间分布与降雨量的关系见图2-1。

● 问题10：从图2-1流行曲线图中你可获得哪些信息？

答题要点：

按照发病时间，10月13日开始出现病例，15日达到最高峰，16日病例开始下降，流行曲线呈单峰型，但高峰段有平台期存在，提示本次疫情为同源持续暴露。根据菌痢平均潜伏期2天来推算，从发病高峰时点向前推一个平均潜伏期，推断疫情首次暴露时间可能在10月13日。

截至10月16日下午，一共报告病例172例，罹患率为13.34%，其中临床诊断病例90例、确诊病例82例。172例病例中，男性罹患率12.09%，女性罹患率14.73%，两者之间无统计学差异；小学生发病165例、罹患率15.77%，幼儿发病6例、罹患率3.38%，教职工发病1例、罹患率1.54%，三者发病率存在统计学差异；病例按照班级分布，罹患率的差异也存在统计学意义，不同班级的发病人数分布情况见图2-2。

（三）卫生学调查

1．生活饮用水 调查内容详见“现场流行病学调查”中学校生活饮用水供应情况调查。

2．学校食堂

（1）食堂整体环境卫生：较差，分菜间无纱窗、纱门，每个视野可见苍蝇3～5只，食品储藏室内食品未离地离墙10cm摆放，并且摆放杂乱。

（2）食堂现有从业人员：共5名（1名厨师、1名分菜工、2名洗切菜工、1名蒸饭工），均持有有效健康证明，均穿戴工作衣帽上岗。

（3）餐具消毒情况：学校学生、老师、食堂从业人员均自带餐具，幼儿园学生餐具由幼儿园统一提供。据食堂从业人员说，食堂使用不锈钢桶盛菜，用后统一经自来水清洗和开水烫泡，下一次使用前再烫泡。

（4）食品保存条件：食堂面点间有冰箱一只，留样菜肴存放在冷藏室，留样盒上有标识。2只冷柜存放食品，无生熟食品混放现象。

（5）食品采购台帐：查看学校食堂食品原料采购台帐登记，10月13日采购鸡大腿、卤鸭头、八爪鱼、豆芽、南瓜饼；14日采购猪肉、小公鸡、黄豆干、卤鸭头。

（6）可疑餐次食物溯源和加工：10月13日早餐供应学生粽子、稀饭，粽子为12日下午加工，13日早上加热处理后供应。13日中餐卤鸭头（熟食）统一由Q县ST蔬菜配送有限公司早上6时20分送到学校，摆放在分菜间台面上，食用前未经重新加热；上午8时在餐厅里摆好不锈钢桶，由低年级到高年级，分好后加盖摆放在餐厅（每袋40只，每班拆一袋，超过40个学生的班级，另从拆袋中补齐）；豆芽经清洗后加工，于上午9时开始烹饪，学校于中午11时30分开始供餐。13日晚餐炒洋葱、豆腐干和紫菜汤供应住校生与值班老师食用。

3．卤味店 经调查10月13日由Q县ST蔬菜配送有限公司配送Y乡中心小学的1200只卤鸭头购自Q县CX卤味店，该店位于Q县某菜场南大门左侧。

（1）有关证照：该店具有有效《食品卫生许可证》及《个体工商户营业执照》。

（2）从业人员：店内有从业人员3名，其中2名从业人员的健康证明已失效一年，另1名从业人员未见有效健康证明。

（3）可疑食品溯源和加工：该店主于2010年10月12日上午从县农贸城一店铺购进冷冻鸭头10箱（1560只），每箱中均含有产品检验合格证，并索取了《检疫证》及《动物产品运载工具消毒证明》;12日下午经解冻、清洗、卤制，于13日凌晨3时开始包装，5时将1200只鸭头送至Q县ST蔬菜配送有限公司。

● 问题11：结合学校饮用水、食品卫生学调查结果，你能得到什么事件病因线索？

答题要点：

根据现场卫生学调查，认为学校饮用水源存在污染的可能性，而且由于学校饮用水消毒和食堂卫生管理措施落实不到位，在食物原料清洗、加工、分装过程中，食物、餐具、食物盛放容器存在被污染水污染的可能性。

（四）危险因素分析

据上述调查信息提示，提出本起事件的病因假设，水源污染是主要危险因素，食物污染可能性不大但尚不能完全排除。

● 问题12：如何应用流行病学方法来验证水是危险因素的病因假设？

答题要点：

1．利用四格表卡方检验 结果表明饮水来源相同的住校生与通校生罹患率无统计学差异，饮水来源不同的教职工、幼儿园学生与小学部学生发病率有统计学差异，提示水是本次暴发疫情的危险因素。

2．开展病例对照研究 显示发病学生喝生水比例明显高于未发病学生，两者间存在统计学差异（OR=2.67,95%CI为1.509～4.606），说明喝生水是引起发病的危险因素。

3．终止效应 采取针对水源的控制措施后，疫情迅速降低，见问题10所提及的流行曲线图。

4．流行曲线特征 流行曲线显示在发病高峰段有平台期，符合水源污染持续暴露的特征，见问题10所提及的流行曲线图。

5．卫生学调查结果 经现场卫生学调查显示水源存在受污染的较大可能性。

● 问题13：如何应用流行病学方法来验证食堂食物污染不是直接危险因素？

答题要点：

1．在本次疫情的发病主体小学生中采用回顾性队列研究，结果见表2-2，说明小学生在校就餐与不在校就餐罹患率无统计学差异，在校就餐不是危险因素。

2．采用病例对照研究，结果见表2-3，说明病例组和对照组食用卤鸭头的暴露率无统计学差异。

（五）实验室检测

本次疫情中，市、县两级疾控中心和县人民医院开展了大量标本的采集检测工作，结果如下：

1．病例标本检测 市、县两级疾控中心和县人民医院共从172例病例大便标本中培养出82例宋内痢疾杆菌阳性，阳性率为47.67%。10月14日采集的3例病例呕吐物，检测菌痢均为阴性。

105名患者血常规检测，有81.9%的病例白细胞总数升高（＞10×109/L），其中86.7%病例中性粒细胞升高，大便镜检显示65.2%病例白细胞1+以上。

2．疑似人群标本检测10月14日采集食堂从业人员肛拭标本5份，2名食堂从业人员宋内痢疾杆菌阳性。

10月17日傍晚采集27名教师肛拭子标本培养菌痢结果全部阴性。

18日下午3点半，采集Q县CX卤味店从业人员肛拭标本2份，经检测痢疾杆菌为阴性。

3．水样标本10月11日学校送食堂末梢水1份到Q县疾控中心检测，18日报告结果显示细菌总数、大肠菌群、耐热大肠杆菌均超标。10月14日、10月15日采集的学校管网末梢水9份，菌落总数和大肠菌群均符合标准。

4．外环境标本10月15日采集学校围墙外厕所标本（邻近学校水井16米左右）5份，检测痢疾杆菌均为阴性。

5．食品标本10月14日采集留样食物（13日的豆芽、鸭头、紫菜汤、豆腐干）4份，结果紫菜汤检出宋内痢疾杆菌阳性。

6．抗生素药敏试验10月16日，Q县人民医院先后对分离到的10株患者菌株进行药敏试验，结果显示氨苄西林、复方新诺明、四环素基本耐药，对庆大霉素、头孢西林、氨苄西林显示不宜用，对头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、哌拉西林等基本敏感。

（六）事件原因的推断

● 问题14：流行病学病因推断的标准是什么？

答题要点：

1．关联的时间顺序 也就是说暴露在前，发病在后。

2．关联强度R R值或O R值大于1，且其95 % CI不包含1，暴露与发病间存在剂量-反应关系等。

3．暴露与疾病分布的一致性。

4．关联的可重复性。

5．关联的合理性。

6．终止效应 即停止暴露后发病即告停止或明显缓解。

● 问题15：本次疫情，你根据以上流行病学、卫生学调查分析和实验室检测结果，可以得出什么结论？依据是什么？

答题要点：

本次疫情是一起学校生活饮用水源被污染引起的宋内菌痢暴发疫情，喝生水是疫情的直接危险因素，而食物在加工环节中被水污染是间接危险因素。依据如下：

1．井水存在较大的被污染可能性 ①水源周边环境卫生条件差，离水井北侧约35米处为幼儿园三格式化粪池，水井东北侧约4米处有幼儿园厕所排污管窨井口，水井东北侧约16米处有粮站厕所一个；②国庆期间和10月10日，学校因放假不使用井水，井水不流通易被污染；③Y乡10月10日开始降雨，一直持续到14日，其中10月10日晚降水量达到31mm, 10月12日晚又降水14.4mm，地面污染物被水流冲刷扩散，导致水源被污染的可能性增大；④井水消毒不到位，学校10月11日送检水样大肠菌群超标，14日、15日上午检测末梢水余氯均不达标；⑤当地存在感染性腹泻散发病例，社会上有可能存在菌痢的传染源。

2．卫生学调查结果 食品清洗、加工、分装过程中，食物、餐具、盛放食物容器存在被污染水污染的可能性，留样食物紫菜汤检测到宋内痢疾杆菌，与其加工过程用到较大量水、加热不彻底有关。

3．学校存在较多经污染水感染菌痢的途径 ①直接感染，如学生喝生水、饭后生水漱口等；②间接污染，如饭前、饭后用生水洗自带餐具，食堂盛放饭菜容器生水清洗后消毒不彻底等。

4．病例对照研究结果 发病学生喝生水比例明显高于未发病学生，两者间存在统计学差异（O R=2.67,95 % CI为1.509～4.606），喝生水是本次疫情的危险因素。

5．回顾性队列研究结果 小学生在校就餐与不在校就餐罹患率无统计学差异，病例对照研究显示病例组和对照组食用卤鸭头的暴露率无统计学差异，食物污染不是本次疫情的直接危险因素。

6．存在终止效应 采取针对水源的控制措施后，疫情迅速降低。

7．符合关联的时间顺序 本次事件中水源污染在前，菌痢发生在后。

● 问题16：菌痢患者治愈的标准及疫点解除的标准分别是什么？

答题要点：

在接诊末例病例7天（一个最长潜伏期）后无新患者出现，所有患者在症状消失后进行隔日大便培养连续两次阴性，即可解除隔离出院（如基层医院不具备细菌培养条件，患者经正规治疗，症状消失、大便正常一周后解除隔离出院），患者家庭成员等密切接触者经一周医学观察未出现类似症状，水源卫生管理等防控措施落实到位，达到以上条件后可解除疫点。

（七）事件启示

本次突发公共卫生事件是一起由饮用水污染引起的细菌性痢疾暴发。在接到社区卫生服务中心的相关报告后，县疾控中心迅速做出反应，派出调查小组到现场展开调查和病例排查，控制了事态的进一步发展。由于领导重视，多部门联合行动，密切配合，各项疫情控制措施相继得到了落实。在实行了严格的患者隔离治疗、预防性服药、“三管一灭”和健康教育等综合措施后，疫情很快得到了控制。

但本事件也突出反映了当前在一些生活、环境、卫生条件较差的农村地区学校一个亟待解决的重要公共卫生问题。教育部门和卫生部门应加强联防联控，做好学校传染病防控工作。同时，政府有关部门加快农村地区改水、改厕工作进程是杜绝痢疾、伤寒等急性肠道传染病暴发、流行的治本之策。

（八）事件整体处理流程图（图2-3）