第十八单元　临终患者的护理

一、概述

（一）死亡的概念

1.死亡的传统判断标准：呼吸、心跳停止。

2.脑死亡的判断标准

（1）中华医学会脑死亡标准：自发呼吸停止；不可逆性深度昏迷；脑干反射消失；脑电图呈平直线；如果符合上述标准，且这种状态经过12h的反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。

（2）WHO死亡标准：对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动；停止自主呼吸；动脉压下降；脑电图平直。

（二）死亡过程的分期

1.濒死期（临终状态）：是死亡过程的开始阶段。主要特点是脑干以上的神经中枢功能处于抑制或丧失状态，而脑干功能仍存在。此期人体主要器官生理功能趋于衰竭。此期生命仍可复苏。

2.临床死亡期：临床死亡期是临床上判断死亡的标准，此期持续时间一般为5～6min，若得到及时、有效的救治，仍有复苏的可能。此期中枢神经系统的抑制过程由大脑皮质扩散至皮质下部位，延髓处于深度抑制状态。表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。

3.生物学死亡期：是死亡过程的最后阶段。此期中枢神经系统和机体各器官的新陈代谢完全停止。此期无复活的可能。随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等。

（1）尸冷：24h左右尸温与周围环境温度相同。

（2）尸斑：死亡2～4h出现尸斑，最先出现在身体的最低部位。

（3）尸僵：一般在死后1～3h开始出现，4～6h发展到全身，12～16h最硬，24h后开始缓解。尸僵先从咬肌、颈肌开始。

（4）尸体腐败：一般死后24h首先出现在右下腹。

二、护理措施

（一）临终患者的生理变化及护理

1.临终患者的生理变化

（1）肌肉张力丧失：肢体软弱无力，不能进行自主活动，无法维持功能体位，大小便失禁，吞咽困难；呈希氏面容，即面肌消瘦、面色铅灰、下颌下垂、嘴微张、眼眶凹陷、双眼半睁、目光呆滞。

（2）循环功能减退：表现为皮肤苍白、四肢发绀、体表发凉、血压降低或测不出。

（3）胃肠道蠕动减弱：表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。

（4）呼吸功能减退：表现为呼吸不规则、呼吸由深变浅、鼻翼呼吸、经口呼吸、潮式呼吸、痰鸣音或鼾声呼吸。

（5）知觉改变：表现为视力减退、视物模糊、只有光感，最后视力消失。听觉常是人体最后消失的一个感觉。

（6）意识改变：表现为嗜睡、意识模糊、昏睡或昏迷等。

（7）疼痛：表现为全身不适或疼痛，大声呻吟，出现疼痛面容。

2.临终患者的身体护理

（1）改善呼吸功能：保持室内空气清新，定时通风换气；保持呼吸道通畅，吸氧；防止呼吸道分泌物误入气管，神志清醒者可采用半坐卧位；昏迷者可采用仰卧位，头偏向一侧或侧卧位。

（2）减轻疼痛：稳定情绪、转移注意力；协助患者选择减轻疼痛的最有效方法，可采用WHO推荐的三步阶梯疗法控制疼痛。

（3）促进患者舒适：维持良好、舒适的体位；加强皮肤、口腔护理；加强保暖。

（4）加强营养，增进食欲。

（5）减轻感知觉改变的影响

① 眼部的护理：神志清醒患者可以用清洁的温湿毛巾将眼睛的分泌物和皮屑等从内眦向外眦进行清洁，应使用两条毛巾或一条毛巾的不同部位，分别擦洗双眼。处于昏迷状态患者，除清洁眼睛外还要保持眼睛湿润，可以用刺激性小的眼药膏敷在裸露的角膜上，如涂红霉素、金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布。

② 听觉是临终患者最后消失的感觉，护理人员在与患者交谈时语调应柔和，语言要清晰，也可采用触摸患者的非语言交谈方式。

（6）观察病情变化

① 密切观察患者的生命体征、瞳孔、意识状态等。

② 监测心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能。

③ 观察治疗反应与效果。

（二）临终患者的心理变化及护理

1.临终患者的心理变化

（1）否认期：常没有思想准备，极力否认，拒绝接受事实。继而会四处求医，希望是误诊。

（2）愤怒期：通常会生气、愤怒、怨恨、嫉妒，内心不平衡，常迁怒于周围的人，发泄愤怒。

（3）协议期：开始承认和接受临终的事实。患者变得非常和善、宽容，对病情抱有一线希望，能积极配合治疗。

（4）忧郁期：产生很强烈的失落感，表现为情绪低落、消沉、退缩、悲伤、沉默、哭泣等，甚至有轻生的念头。患者常要求会见亲朋好友，希望有喜爱的人陪伴，并开始交代后事。

（5）接受期：是临终的最后阶段，患者对死亡已有所准备，一切未完事宜均已处理好，因而变得平静、安详。患者因精神和肉体的极度疲劳和衰弱，故常常处于嗜睡状态，情感减退，静等死亡的来临。

2.临终患者的心理护理

（1）否认期：不要揭露患者的防卫机制和欺骗患者。坦诚温和地回答患者的询问，并注意保持与其他医护人员及家属对患者病情说法的一致性。注意维持患者适当的希望，根据患者对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听患者的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱。经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足患者心理方面的需求。

（2）愤怒期：认真地倾听患者的倾诉，允许患者有发怒、抱怨、不合作行为，给予患者关爱、理解、同情和宽容。

（3）协议期：积极主动地关心、指导、护理患者，尽量满足患者的需要；患者提出的各种合理要求，护士应尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求，还要给予患者更多的关爱。鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导患者，减轻患者的压力。

（4）忧郁期：多给予患者同情和照顾、鼓励和支持，经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感，创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。

（5）接受期：积极主动地帮助患者了却未完成的心愿，不要强迫与其交谈。给予临终患者安静、舒适的环境，减少外界干扰。

三、尸体护理

1.操作方法

（1）劝慰家属，请家属暂离病房或共同进行尸体护理，屏风遮挡，撤去一切治疗用品。

（2）体位：将床支架放平，使尸体仰卧，头下置一软枕，两臂置于身体两侧。

（3）清洁面部，整理遗容：洗脸，闭合口、眼。若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。嘴不能闭紧者，轻揉下颌或用四头带固定。

（4）填塞孔道：用血管钳将棉花垫塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道。

（5）尸体清洁：脱去衣裤，擦净全身，更衣梳发。用松节油或乙醇擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷料，有引流管者应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎。

（6）填写死亡通知单，体温单上填写死亡时间。

（7）按出院患者护理进行床单位、用物的消毒及文件整理。

2.注意事项

（1）如为传染病患者，应用消毒液清洁尸体，孔道应用浸有1%氯胺溶液的棉球进行填塞，包裹尸体应用一次性的尸单，并装入不透水的袋子中，外面做传染标志。

（2）做尸体护理时，态度应严肃、认真，要满足家属的合理要求。

【考点强化】　答案

1.目前医学界对死亡的判断标准是

A.呼吸停止

B.心跳停止

C.各种反射消失

D.脑死亡

E.瞳孔散大，对光反应消失

2.脑死亡的诊断依据不包括

A.自发呼吸停止

B.循环衰竭

C.不可逆的深度昏迷

D.脑干反射消失

E.脑电波消失

3.大脑出现不可逆变化的阶段是

A.濒死期

B.临床死亡期

C.生物学死亡期

D.临终状态

E.以上都不是

4.濒死期病人最后消失的感觉是

A.视觉

B.味觉

C.听觉

D.嗅觉

E.触觉

5.不属于临床死亡期特征的是

A.瞳孔散大

B.心搏、呼吸停止

C.体温消失

D.反射性反应消失

E.代谢活动微弱而短暂

6.一般情况下临床死亡期持续时间为

A. 3～4min

B. 5～6min

C. 6～10min

D. 10min～1h

E. 1h以上

7.出现尸僵是在死后

A. 1～3h

B. 4～6h

C. 12～16h

D. 24h

E. 48h

8.尸斑多出现在尸体的

A.头顶

B.面部

C.腹部

D.胸部

E.最低部位

9. 临终病人最早出现的心理反应期是

A.否认期

B.愤怒期

C.协议期

D.忧郁期

E.接受期

10.临终病人最后出现的心理反应期是

A.忧郁期

B.否认期

C.协议期

D.愤怒期

E.接受期

11.周某，男，60岁，肝癌晚期，发展快，情绪低落，悲愤、冷漠、哭泣，患者处于哪种心理反应

A.愤怒期

B.接受期

C.协议期

D.忧郁期

E.否认期

12.护理濒死病人时，不正确的措施是

A.每天口腔护理2～3次

B.提供单独的病室并保持安静

C.帮助病人选择最有效的止痛药物

D.用湿纱布盖于张口呼吸者的口部

E.撤去各种治疗性的管道

13.对临终病人的护理措施错误的是

A.尽量满足病人的意愿

B.理解病人，倾听病人诉说

C.保持病室适度的光亮，以增加安全感

D.对病人否认期的行为应及时指出纠正

E.注意语言交流与非语言交流并用

14.某晚期癌症患者，处于临终状态，感到恐惧和绝望。当其发怒时，护士应

A.热情鼓励，帮助患者树立信心

B.指导用药，减轻患者痛苦

C.说服教育，使患者理智地面对病情

D.同情照顾，满足患者的要求

E.理解忍让，陪伴保护患者

15. 某女性，56岁，得知自己患肺癌晚期后，认为医生搞错了，抱着侥幸心理到处求医，希望是误诊。病人属于哪一临终时期；对此期的病人护士应

A.愤怒期：尽量让病人表达其愤怒

B.否认期：不要轻易揭露病人的防御机制，也不欺骗病人

C.协议期：主动关心病人鼓励其说出内心感受，尽量满足病人的要求

D.协议期：医务人员与家属口径一致

E.愤怒期：主动关心病人鼓励其说出内心感受，尽量满足病人的要求

16.临床上进行尸体护理的前提是

A.医师做出死亡诊断后

B.呼吸停止

C.各种反射消失

D.心脏停搏

E.意识丧失

17.进行尸体护理，下列做法不妥的是

A.置尸体去枕平卧

B.装上活动假牙

C.必要时用绷带托扶下颌

D.有伤口者要更换敷料

E.各孔道用棉花填塞

18.尸体料理时，头下垫枕的目的是

A.防止面部变色

B.使尸体包裹外观良好

C.防止下颏下垂

D. 保持尸体位置良好

E.便于家属认领

19.进行尸体护理的做法，错误的是

A.撤去治疗用物

B.放低头部

C.装上义齿

D.洗脸、闭合眼睑

E.用尸单包裹尸体

20.病人死亡后，用棉花填塞的孔道是

A.肛门、尿道、双耳、双鼻孔、口腔

B.器官、双耳、双鼻孔、口腔、肛门

C.双耳、双眼、口腔、阴道、肛门

D.咽喉部、双耳、双眼、阴道、肛门

E.口腔、双耳、双鼻孔、阴道、肛门

（21～23题共用病例）

患者男性，32岁，因高空作业不慎坠落，全身粉碎性骨折，急诊入院。抢救2h无效死亡，护士对其进行尸体护理。

21.进行尸体护理的目的不包括

A.保持尸体整洁

B.减少不必要的医疗纠纷

C.保持尸体姿势良好

D.给家属以安慰，减轻哀痛

E.易于辨认

22.进行尸体护理前评估内容不包括

A.死者的诊断、死亡时间

B.死者面容

C.有无伤口或引流管等

D.死者的职业

E.是否有传染病

23.护士进行尸体护理时，操作不当的是

A.护士洗手、戴口罩

B.医生开具死亡诊断书后，护士应尽快进行尸体护理，以防僵硬

C.正确放置尸体识别卡，以便于识别尸体

D.满足家属的任何要求

E.按出院患者进行床单位、用物的消毒