第二章
用快速思维进行诊疗：医疗过错的根本原因
我很少看电视剧，偶尔看了几集《产科医生》，碰巧其中的一段剧情让我突然发现，医疗过错的根本原因，是因为医生在诊疗过程中凭自己的第一反应作出决定，而不是依据规范，这是一个思维方式的问题。《产科医生》中有一段剧情是关于产妇胎盘残留造成产后出血的处理过程。不论是医生做出的髂内动脉栓塞止血，还是凝血酶原灌注止血，还是准备采取的子宫切除止血，都是靠医生灵光一现的第一反应，而不是诊疗规范，都是针对产后出血所想起的第一个想法，没有考虑其他可能。
第一节
诊疗规范：被忽视的诊疗行为依据
一、医疗过错的根本原因是医生作出诊疗措施决定时所依据的是个人经验和第一反应，而不是诊疗规范
电视剧《产科医生》中有一段的剧情，大意介绍如下：第一产科进修医生朱医生与林医生为产妇实施剖腹产手术，产妇在手术后出现大出血（后来知道是因为残留的胎盘造成的产后出血）。恰巧此时，留洋的博士肖程到了医院，于是肖程决定采取髂内动脉栓塞止血。产科副主任魏丽丽已经考虑到可能是胎盘残留造成的产后出血，于是派刚来的进修医生何晶检查胎盘是否完整。
何晶发现了胎盘不完整，说明在产妇子宫内存在胎盘残留。产后出血极有可能是残留的胎盘引起的。但是恰巧这时朱医生告知何晶产妇已经止住血了，肖程的髂内动脉栓塞止血手术成功。所以何晶并未将娩出的胎盘不完整的情况告知魏丽丽主任。
肖程的手术很成功，医院领导为肖程摆宴庆功。结果在庆功宴进行中，产妇再次出现阴道大出血，产科副主任魏丽丽从庆功宴赶回医院，准备切除产妇子宫止血。
在产妇坚持保住子宫的情况下，进修医生何晶坚持主张采取凝血酶灌注止血，而不切除子宫。在何晶的坚持下，魏丽丽同意何晶采用凝血酶原灌注止血。而对于凝血酶原灌注止血，是存在争议的，而且，曲晋明副院长曾有一个失败的案例。
虽然最后的结果是皆大欢喜，产妇的子宫保住了，同时也保住了性命，该剧情就此结束。但是，需要我们考虑的是，留洋回国的博士肖程没有解决一个产妇出血的问题，一个进修医生用一个存在争议的治疗措施凝血酶灌注解决了问题，这显然得打一个问号。当然这是剧情的需要而设置的桥段，也仅仅是电视剧中的剧情而已。因胎盘残留引起的产后出血，残留的胎盘的因素不去除，还是会再出现产后出血。而一旦再出现产后出血，则可能是悔之晚矣。
从结果看，在这个案例中，医生先后对产妇采用了髂内动脉栓塞止血、凝血酶原灌注止血，至少从目前来看，第一个措施是无效的。而根据剧情的交代，产妇的产后出血是因为胎盘残留造成的。但是在上述的两个处理当中，都没有考虑到产后出血的原因是什么，如何去除产后出血的病因，只是一味针对出血的症状去应对和治疗。
即使何晶已经发现娩出的胎盘不完整，应当考虑到产后出血极有可能是因为残留的胎盘造成的情况下，何晶也没有按照诊疗规范要求，去除残留的胎盘因素，只是针对出血的症状治疗，所谓治标不治本。
遵守诊疗规范应当是一个常识，也是法律所要求的，但是为什么医生不去遵守呢？当医生面对患者，如何决定患者的治疗措施，作出决定的依据是什么呢，是靠医生的灵光一现还是靠诊疗规范？
解析一：肖程作出髂内动脉止血治疗违反了产后出血的诊疗规范，存在过错，而违反诊疗规范所导致的后果是髂内动脉栓塞止血无效，产妇再次出现产后出血。
《妇产科学》中规定了产后出血应当对病因做出明确的诊断，才能做出及时和正确的处理。对于因胎盘因素引起的产后出血，治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。
《妇产科学》同时还规定，剖宫产术后阴道流血，少量或者中等量应住院给予抗生素严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应当慎重。若保守治疗无效，应适时开腹探查。若组织坏死范围小，炎性反应轻，患者又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉结扎法、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。必要时切除子宫。
根据上述《妇产科学》中记载的产后出血的诊疗规范，产后出血，首先要明确病因，要根据病因做出相应的治疗。如果是胎盘残留造成的产后出血，应当是先去除胎盘因素，然后根据情况采取刮宫手术，保守治疗无效，才进行开腹探查，尽量保留子宫，只有在没有办法的情况下才能切除子宫。
肖程初来乍到，恰巧碰上产妇剖腹产后大出血，没看病历，没问病情，直接决定为患者实施髂内动脉栓塞止血。产妇出血的原因是什么，产妇的身体情况怎样，一切都是未知的。那么，作为一个海归的洋博士，他是如何作出决定的呢？
我们分析一下肖程的诊疗思维过程：产妇产后大出血，因为髂内动脉栓塞可以止血，所以决定采用髂内动脉栓塞止血。
诚然，有一些原因的产后出血可以用髂内动脉栓塞止血，但是并不是所有的产后出血都能采用髂内动脉栓塞止血，比如胎盘残留引起的产后出血。
在产妇出现产后出血的时候，首先要明确的是出血的原因，因为只有找到病因，才能从根本上解决产后出血。这也是诊疗规范所要求的。但是肖程并没有考虑出血的原因，直接作出了髂内动脉栓塞止血的决定，只考虑了这一种可能，没有考虑到胎盘残留造成的产后出血。他由产后出血的表象所推导出的用髂内动脉栓塞治疗的结论是一种或然性推理，可能是对的，但是也可能是错的。因为他忽视了产后出血的原因，只考虑到了一种可能。
我遇到过一个现实的产后出血的案例。产妇是顺产，其后出现间断的阴道出血，医生开始以为是子宫颈裂伤的原因，所以缝合了子宫颈的裂伤。但是之后还是有间断的阴道出血，量都不多。B超检查提示有大约10cm×8cm的宫腔残留。医生在没有确诊这个宫腔残留的性质的情况下，让产妇出院。
产妇在出院后，又出现阴道大出血，出血量达到1000ml，入院紧急手术，剖腹探查，发现是胎盘残留，清除残留的胎盘，才止住血。在这个案例中没有切除子宫。所以说，因胎盘残留引起的产后出血，不去除胎盘因素，即使暂时能够止血，还是会再次出血。因为残留的胎盘会造成子宫收缩乏力甚至残留胎盘部位的组织坏死，造成血窦无法闭合，出现产后出血。
就像本案剧情中的情况一样，髂内动脉栓塞暂时是起作用了，但是之后又发生了第二次的出血，这就是治标不治本的后果。
正是基于这样的原因，产后出血的诊疗规范要求首先要明确产后出血的原因，并要求从根本上去除病因，才能达到彻底有效止血的目的。
所以肖程的错误是因为没有遵守诊疗规范的规定，只是根据自己的第一反应作出决定，只是考虑到髂内动脉栓塞可以止血，就采用这个措施，没有考虑诊疗规范是怎么要求的，没有考虑到产后出血的原因是什么，是否符合髂内动脉栓塞止血的指征。这就有两种可能，一是正好产妇的情形属于髂内动脉栓塞止血的适应症，那自然是没问题，能止住血。二是，产妇的情形恰巧不是髂内动脉栓塞止血的适应症，就像本案剧情中的情节一样，是胎盘残留引起的产后出血。这种情况下，髂内动脉栓塞就是无效的。肖程的这个决定就是错误的。所以，肖程面对产妇出现的产后出血，依据大脑的第一反应作出的髂内动脉栓塞止血的决定可能是对的，也可能是错的，而往往错的概率更大。产妇第二次出血证明肖程的第一反应是错误的。
如果说，肖程按照诊疗规范，或者是其他医生按照诊疗规范的要求，在进行髂内动脉栓塞止血手术之前先去检查一下胎盘是否完整，就能发现胎盘是不完整的，就能发现肖程作出的决定是错误的，就能让产妇避免一次无谓的手术伤害。
因为根据剧情的交代，产妇是因为胎盘残留引起的产后出血，如果清除胎盘因素，是应该能够止住血的。而且针对病因的治疗才是正确的、彻底的。如果遵守诊疗规范的规定，就会一步到位，彻底地从根本上止住出血。所以，如果医生遵守诊疗规范原则，就不会出错。所以，诊疗规范指的作用在于，它能引你一步步找到疾病的本质，从本质上解决这个疾病。
解析二：魏丽丽明知肖程的治疗措施可能存在错误，而放任这种错误的发生，也是存在过错的。
魏丽丽作为第一产科的副主任，在明知道可能是胎盘残留造成产后出血的情况下，她知道，肖程进行的髂内动脉栓塞手术是有可能失败的。所以一边进行手术，一边让何晶检查胎盘的完整性。但这正是她的过错所在。
虽然魏丽丽让何晶去检查胎盘的完整性，但是没有中止手术，即使检查出胎盘不完整，手术已经进行，对患者的损伤已经造成，甚至会影响患者的生命。而检查胎盘耽误不了几分钟，完全可以在检查完胎盘之后再决定是否进行手术以及如何处理。
并且，查明产后出血的原因是诊疗规范所要求的，是必须要做的，不是可做可不做的。所以魏丽丽作为产科代主任同意肖程进行髂内动脉栓塞手术止血违反诊疗规范，也是存在过错的。
当然这里有一个问题需要解决，就是谁有权中止治疗决定，如果中止治疗的决定是错误的，由谁承担责任？
丰田公司的管理方法中，有一个“安灯拉绳”（Andon cord）：“即组装线上垂有一根根细细的灯绳，任何工人发现问题，都可以拉绳，借此暂停生产，这就是丰田著名的“安灯”装置。如果问题车在被移到下一个工作位之前仍需要额外的时间去解决已出现的问题，那么整个生产线将暂时停止运转。在99%以上的案例中，通常都是经生产队长帮助，问题很快解决，无须暂停生产。这样问题就从源头上解决了，而不会拖到生产线的最末端。”
当魏丽丽安排何晶去检查胎盘是否完整的时候，她是明知可能是胎盘残留造成的产后出血，她明知即将进行的髂内动脉栓塞止血可能是失败的，但是没有要求暂停手术。她作为妇产科的副主任，是代主任，是有权决定暂时中止手术的。应该是确定产后出血的原因之后再决定是否进行介入手术。
但是她并没有暂停手术，可能是因为照顾肖程一个“海归”博士的颜面（还有业务院领导的陪同），可能是顾及第一例产科介入手术的光环，也可能是怕自己的判断错误，承担责任，因为胎盘残留引起的产后出血仅仅是一个可能，髂内动脉栓塞也存在止住血的可能性。
而实际上，对于纠错机制的缺失，可能是魏丽丽没有暂停手术的根本原因。因为医院没有一个“安灯拉绳”，医院的管理制度没有赋予医务人员发现可能出现的问题时随时叫停的权力，而即使出现判断的失误也不会受到追究和报复。
就如本案中，如果只是等一等，等等胎盘检查的结果，再决定是否进行手术，就可能确定产后出血的原因是胎盘残留，就不需要进行髂内动脉栓塞止血，就有可能采取正确的治疗措施，避免再次出现产后出血。
但是可能还会有人问，如果暂停手术，耽误了患者的抢救，这个责任谁来承担？
再急的患者，也需要一个诊断的过程。如果这个患者是因为没有确定出病因而导致死亡和这个患者采取了错误的治疗措施而死亡，相比而言，第二个肯定是错的，肯定是承担责任的，而且你没有辩解的理由，因为你的治疗是错误的，因为你没有查明疾病的原因，治疗措施缺乏依据。
而第一种情形，如果时间确实紧急，你的诊断符合诊疗规范，你积极地采取能采取的手段去诊断和判断，虽然暂时中止手术耽误了一点时间，但是判断对了，还可能有救治的机会。但是如果仅仅是为了匆忙的应对而忽视对错，治错了，就没有弥补的机会了。
当然，并不是急诊来了，必须等所有的结论明确了再采取治疗，应急的、确定的措施或者是常规的措施还是要用的，而且是必须要用的，不确定的治疗是需要暂停的（个人观点，谨慎参考）。积极的抢救和治疗是必需的，但是心一定要静下来。越急的时候，心越是要稳，心稳了才能看得准。心由境转是凡人，境由心转才是圣人。我们都不是圣人，但是我们可以向圣人学习。稳并不是慢，是寻找诊断的依据和治疗的依据，找到疾病的本质，然后去治疗，而不是盲目地治疗。只有这样，才能从根本上掌控疾病，才可能跑到疾病的前面，才有可能阻抑病程的进展。
但是与之相反，是疾病控制了我们，我们虽然步步设防，但是节节败退。因为我们的应对仅仅是针对症状（现象），而没有防住病因（本质）。就如堤坝出现的暗涌，如果不从堤坝的里面堵住缺口，仅仅是在外面堵，可能短时间内是有效的，但是里面的缺口会越来越大，外面还会出现漏水，还得再堵，随着里面的缺口越来越大，一旦溃破，则是决堤狂泻，这就是洪水，这就是灾难。
医生根据第一反应作出诊断和治疗的决定是危险的。因为第一反应仅仅是限于表面的应对。疾病的病因不去除，疾病是越来越厉害，因为治标不治本。医生所采取的诊断和治疗措施如果仅仅是对症的治疗，顶多是延缓疾病的进展，一旦发展到一定的程度，则如堤坝的溃破，洪水狂泻，而对于病人，则是病入膏肓，已是不治。医生根据第一反应作出决定，有时只是延缓了疾病，但是没有掌控疾病，医生跟着疾病亦步亦趋，这就是医生出现过错的根本原因。
本案的病例很好地说明了这一点。剖腹产的医生没有遵守诊疗规范，导致胎盘残留，引起产后出血。肖程没有遵守规范，没有查明出血的原因，只是针对产后出血的表面现象采取髂内动脉栓塞止血。但是好景不长，再次出现出血。何晶采取凝血酶原灌注止血。虽然剧情交代产妇最后止住血。但是胎盘残留没有去除，还是会再次出血。
所以，虽然医生面对产妇的病情（产后出血），是采取了一步一步的应对措施，但是，仅仅是针对表面现象的反应和应对，没有从根本上解决问题，所以节节败退。如果再次出血，产妇的体质能否再承受第三次手术，未尝可知。一旦再次判断失误，则可能是致命的错误。即使最终产妇侥幸未出现其他的不利情况，这种思维方式有可能会在其他的患者身上出现错误。
严格遵守诊疗规范，根据诊疗规范的指引去诊断和治疗，防范风险，这才是正确的诊疗思维方式。如果剖腹产医生严格遵守规范，检查胎盘的完整性，就会发现胎盘残留，及时去除胎盘因素，就不会出现产后出血。如果在出现产后出血时，能够按照诊疗规范的规定诊断和治疗，也能够采取正确的治疗措施，产妇也不会出现第二次出血。
解析三：当魏丽丽知道产妇出现第二次产后出血的时候，她的决定是切除子宫，她也是根据自己的第一反应作出的决定，而不是根据诊疗规范。
前面讲到，《妇产科学》中关于产后出血的诊疗规范是：因胎盘残留引起的产后出血，需要去除胎盘因素，可以采取刮宫手术，如果不能止血，再采取剖腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，患者又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉结扎法、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。必要时切除子宫。
产后出血诊疗规范所规定的胎盘因素引起的产后出血的治疗措施，先是保守治疗，保守治疗无效再开腹探查，尽量保留子宫，只有当采取了一切措施之后无法止血的情况下才能切除子宫，并不是出现产后出血就切除子宫。
所以，当魏丽丽知道产妇出现第二次产后出血的时候，她的决定是切除子宫，她也是根据自己的第一反应作出的决定，而不是根据诊疗规范。
如果魏丽丽切除子宫的手术得以实施，如果事后产生争议，也可能是存在过错的，因为她同样违反了诊疗规范的规定。就像我前面遇到的那个案例，产妇在出院后出现产后出血，虽经剖腹探查，但是并未切除子宫，去除残留的胎盘之后，就止住血了。
解析四：何晶坚持凝血酶原灌注止血，也不是依据诊疗规范作出的决定，而是根据自己的经验和第一反应。
当魏丽丽让何晶检查胎盘的时候，就已经怀疑可能是因为胎盘残留引起的产后出血。而何晶已经发现了娩出的胎盘不完整，就说明存在胎盘残留，产后出血很可能就是胎盘残留造成的。但是何晶并没有把胎盘不完整的事实告诉魏丽丽，这是何晶的第一个错误。何晶的第二个错误是坚持凝血酶原灌注止血。
何晶坚持凝血酶原灌注止血，是因为有她自己在基层医院的经验。她的这个经验的对与错我们无法证实。但是有一点是明确的，就是在《妇产科学》关于产后出血的诊疗规范中并没有凝血酶原灌注止血这一个治疗措施。
如果凝血酶原灌注止血是有效的，可能不会产生争议。但是如果凝血酶原灌注止血无效，同样因为违反诊疗规范而存在过错。虽然剧情中交代的是产妇经过凝血酶原灌注治疗之后，止住血了。但是我们需要注意的是，因胎盘因素引起的产后出血，不去除胎盘因素，是很难彻底止血的。凝血酶原灌注止血的有效性值得怀疑。何晶作出凝血酶原灌注止血的决定也不是依据诊疗规范，而是自己的经验和第一反应。这很可能是错的，因为诊疗规范中根本就没有这一治疗措施，一旦失败，将不可避免地因为违反诊疗原则而被认定为过错，承担责任。在这种情况下，医生可能感到很冤枉，因为医生积极抢救了，不但没有功劳，反而是成了错误。但是，我们需要考虑的是，这是一种错误的诊疗思维方式，它有时看起来得到了一个“好的结果”，但是这是一种歪打正着的巧合。它更多的时候带来的是对患者的致命伤害，并且不止给一个患者带来伤害。诊疗思维方式的正确，出错是例外；而诊疗思维的错误，正确是例外。
二、思考：为什么整个过程中，每一个医生都存在过错？
产后出血的始作俑者，是剖腹产的医生。《妇产科学》对于第三产程的规定中必须要检查胎盘的完整性。但是剖腹产医生，在进行剖腹产手术之后，并没有检查胎盘的完整性，导致了胎盘残留未被发现，从而引起产妇的产后出血。如果剖腹产医生按照诊疗规范的规定检查胎盘的完整性，及时发现胎盘残留，及时去除残留胎盘，就不会出现产后出血。此后的一切问题均不会发生。产后出血本身就是剖腹产医生没有遵守诊疗规范造成的。
在产妇出现产后出血后，肖程认为髂内动脉栓塞能够止血，所以决定进行髂内动脉栓塞手术。虽然魏丽丽知道可能是胎盘残留引起的产后出血，但是她并没有制止肖程的手术。当肖程采取的髂内动脉栓塞治疗无效，产妇出现第二次产后出血时，魏丽丽作出切除产妇子宫的决定。在何晶的坚持下，采用凝血酶原灌注止血。虽然结局是好的，但这只是电视剧的故事情节，胎盘因素不去除，还是会出血的。同时我们还应当看到，在整个产后出血的治疗过程中，所有的医生作出决定都是根据自己的经验和第一反应，而不是诊疗规范。
所以，这种诊疗思维方式作出的决定导致了肖程采取的髂内动脉栓塞治疗无效，导致产妇出现第二次出血；这种诊疗思维方式造成魏丽丽作出切除子宫的决定，虽未实施，但也是违反诊疗规范的；这种诊疗思维方式造成何晶坚持对胎盘残留引起的产后出血采用凝血酶原灌注止血，虽然剧情交代是有效的，但是这个决定本身是违反诊疗规范的诊疗规范中并没有这种治疗措施。而胎盘的因素不去除，还是会再次出血的，而一旦再次出血，将把患者推向极度危险的境地。就像我遇到的那个案例，在产妇出院后，又出现大出血，就是因为胎盘残留造成的。
而如果医生在诊断和治疗中严格遵守诊疗规范，明确产妇产后出血的原因是胎盘残留，直接去除胎盘因素，采取刮宫手术可能就能止血。这样针对病因施治，可以一步到位，既快又准。减少产妇的危险又能节省时间和精力。或者剖腹产的医生如果遵守诊疗规范的规定，发现胎盘残留，及时去除，就不会出现产后出血。产妇就不会陷入产后出血的危险境地。所以，我们应该看到，诊疗规范是指引医生找到疾病的本质以及采取正确应对方式的方法，医生在诊断和治疗中严格遵守诊疗规范，这是一种正确的诊疗思维方式。这种正确的诊疗思维方式能够让医生作出正确决定采取正确的治疗措施，避免出错，避免患者受到无端的伤害。
《产科医生》的这段剧情中所涉及的医生过错是因为在作出决定时是依靠第一反应和经验，没有考虑到诊疗规范，所以他们的决定就出现了错误。所以，医生犯错的原因是因为医生在诊疗过程中依据的不是诊疗规范的规定，而是自己的第一反应，医生的第一反应并不总是对的，甚至往往是错的。我感到困惑的是，为什么医生应当遵守诊疗规范，但是医生在诊疗过程中却不是依据诊疗规范作出决定呢？
第二节
错误的诊疗思维方式：快速思维
快速思维是让医生依靠第一反应作出决定的原因（诊疗思维方式），这也是医生犯错的根本原因。
根据《产科医生》剧情的交代，肖程到医院恰巧遇到产后出血的病例，因为其研究的是介入治疗，第一反应就是想到髂内动脉栓塞可以止血，所以就立即决定了采用髂内动脉栓塞止血的治疗方式。
他在诊断和治疗的过程中没有考虑到产后出血的诊疗规范，他只是想到髂内动脉栓塞可以止血，但是患者的病情未必适合这种措施，所以这是一种或然性推理，如果碰巧适合，可能是有效的，但不巧的是，恰巧是不适合的，所以治疗措施是无效的。所以医生依据第一反应作出决定，可能是正确的，也可能是错误的。医生在遇到问题时根据第一反应作出了一个确切的决定，忽略了其他的可能，但是往往，忽略的其他可能才是疾病的根本。这是一种或然性推理，不是都会出错，但是总会出错，这是问题的根本所在。
后来我看到一本书，印证了我的想法，只不过它使用的是“快速思维”的概念，但是和我前面说的“或然性推理”的概念在本质上是一样的。
《大数据时代》一书中讲到“人有两种思维方式，第一种是不费力的快速思维，通过这种方式几秒钟就能得出结果；另一种是比较费力的慢性思维，对于特定的问题，就是需要考虑到位。我们的快速思维模式使我们直接将其归于任何我们能在第一时间想起来的因果关系，因此，这将导致我们作出错误的决定。这种因果关系的方法也是我们大脑用来避免辛苦思考的捷径。”
这本书中的观点证实了我的想法，快速思维是医生犯错的根本原因。因为快速思维是让医生把对疾病的诊断和治疗归于第一时间想起来的“答案或者是决定”。但是我认为，快速思维和慢性思维的区别并不仅仅是因为思维时间的快与慢，更重要的是思维的正确与否。
快速思维，实际上是由现象为基础的推导，结果是或然性的，可能对，也可能错。在这种思维方式下，正确是例外，错误是经常。慢性思维，是透过现象看到本质，以本质作为推理的基础，结果一般情况下就是对的。在这种思维方式下，正确是经常，错误是例外。
诊疗规范就是透过现象看到本质的一种方法，这是慢性思维所遵从的原则。所以医生在诊疗活动中严格遵守诊疗规范，是一种正确的思维方式，是慢性思维。
肖程的错误在于浮于表面，没有找到产后出血的原因。结果却是浮于产后出血的表象，去寻找治疗出血的方法，虽然找到了方法，但是并不能从根本上解决胎盘残留引起的产后出血。
快速思维这种由表象推导的思维方式的结果是，只考虑了一个可能，忽视了其他的可能。考虑到的这个可能不是根据诊疗规范，而是第一反应。有些时候第一反应是对的，那是幸运。有些第一反应是错误的，就是悲剧。但是不论结果的如何，这都不是我们想要的诊疗思维。
医生在诊疗活动中运用快速思维进行诊疗的后果是，在作出决定的时候，不是依据的诊疗规范，而是根据大脑的第一反应，所以很难看到疾病的本质，就很难作出正确的诊断，很难找到正确的治疗措施，所以很容易犯错。
很多的时候，我们没有掌控疾病，而是疾病掌控了我们，我们面对疾病，步步应对，但是步步后退。稍有疏忽，则是满盘皆输。
但是，我们本应要做的是掌控疾病，发现疾病的根源，从本质上阻断疾病的进展。而不是盲目地应对表面的现象。遗憾的是，我们的诊断和治疗都是滞后的，都是被动的应对，而不是主动的干预和防范，更没有预判。
诊疗规范是指引我们找到疾病根源的正确方法，严格遵守规范才能避免出错。遗憾的是错误的诊疗思维方式让人们习惯于根据第一反应作出决定，忽视诊疗规范的意义和重要性，遗憾的是这个决定往往是错误的。
所以，医疗过错的根本原因是因为医生在诊疗过程中使用快速思维作出决定，这是一种错误的诊疗思维方式，这种错误的思维方式凭借第一反应作出决定，而不是根据诊疗规范。
这就是为什么诊疗规范在那里，医生还是违反的原因。因为在诊疗过程中，医生所使用的是一种错误的诊疗思维方式：快速思维，并没有用到诊疗规范或者没有用到完整的诊疗规范，所以无法找到疾病的本质，无法从根本上找到解决的方法，所以就容易犯错。而当我们在事后再用诊疗规范去衡量医生的行为时，就会发现，诊疗规范就在那里，但是医生就是“视而不见”，还是违反了。
第三节
忽视法律法规的医生
除了不遵守诊疗规范的问题，在诊断治疗中，医生也忽视了法律法规的有关规定。
在《产科医生》的这段剧情中还涉及当魏丽丽决定切除子宫，而何晶坚持采用凝血酶原灌注止血的方案，两个人对医疗措施产生争议的时候，如何处理？这是一个诊疗流程的问题，就是在不同的医生针对同一患者出现不同的意见时，如何决定？
《医院工作制度》中关于实施手术的几项原则：“凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定手术者和助手。”
根据以上的规定，如果医生之间意见不同，产生争议，程序上是需要集思广益，进行讨论的，而不是听信谁的一家之言。实体上是需要进一步明确诊断，手术适应症。
而明确诊断、手术适应症所要遵循的仍然是诊疗规范。如果在魏丽丽和何晶对治疗措施产生争议的时候，她们能够按照规章的规定进行讨论，进一步明确诊断和手术的适应症，可能就会发现疾病的本质，从而作出正确的判断。如果是这样的话，可能就不会出错。所以，遵守诊疗规范、部门规章是必要的，它在程序上保证了诊疗行为的正确性，避免出现医疗过错。
法律、行政法规、部门规章大多是对治疗的主体资格和程序方面作出的规定。诊疗规范是针对如何诊断治疗疾病的实体方面的规定。法律要求医生的诊疗行为符合法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范的规定，目的是从不同的层面保证医疗行为的正确性。谈到这里，我们再谈一下肖程是否存在违法行为的问题。
《执业医师法》第十三条第一款规定，国家实行医师执业注册制度。本条第二款规定，取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。
《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
肖程作为留洋博士回国，他有没有中国的医师资格，尚未可知。即使他有中国的医师资格，还需要经过卫生行政部门的批准获得执业资格，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
并且，作为产科的第一例的手术，医院是否具备开展髂内动脉栓塞介入手术的资质？
《医疗技术临床应用管理办法》第五条：国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。
肖程是第一天到医院，肖程采取的髂内动脉栓塞止血，是第一产科的第一例介入手术，纯粹是临时起意，产科很可能就没有介入治疗的资质。如果没有经过卫生部门的批准，不具备介入手术的资质，是不能开展产科介入手术的。
与诊疗规范不同，法律法规是对医疗行为在主体和程序上的要求，是尽量通过对医生资格和程序的要求，保证一个结果的正确。所以一个医疗行为的合法与适当，是需要根据法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范去衡量和评价的。只有医护人员根据法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范依法依规行医，医疗行为才是安全的，才能避免犯错，患者才能安全。
从《产科医生》的这段剧情我们发现，在诊疗过程中，医生忽视了法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范的规定和要求，虽然法律法规、诊疗护理规范在那里，但是没有作为诊断和治疗的依据，医生作出诊疗措施决定的依据是个人的经验和第一反应，而不是法律法规和诊疗规范。
医疗过错在客观上表现为违反了法律法规和诊疗规范，其根本原因是，法律法规和诊疗规范（尤其是诊疗规范）并没有作为诊断和治疗的依据。而之所以医生忽视诊疗规范，是因为医生在诊疗过程中使用的是快速思维，这是一种错误的诊疗思维方式，这种错误的诊疗思维方式是医疗过错的根本原因。
当然，有人可能认为，这只是电视剧的一个情节，未必符合现实。我也有这样的质疑。直到我遇到了一个现实的案例，直到我偶然遇到了一个当事科室的医务人员。当他讲到医生如何作出治疗措施决定的时候，我才真正意识到，现实中的医生作出诊疗措施的决定，依据的也是快速思维的第一反应，而不是法律法规和诊疗规范。
第四节
错误诊疗思维方式：真实的案例
现实的案例证实，医疗过错的原因是医生思维方式的问题。医生的诊断和治疗并没有依据诊疗规范，而是采用快速思维作出决定。这个真实的案例证明了，医生的思维方式，是把在一个具体病例上看似成功的经验（针对个案的具体方法）直接类推到另一个患者，而没有考虑到诊疗规范的规定，这也是快速思维方式。快速思维方式所导致的结果是，医生忽视诊疗规范，只是根据快速思维的第一反应作出决定，治疗方法是从一个病人到另一个病人之间直接类推，忽视了个体差异，很容易出错。
一、治疗措施一样，结果却是生死之别
在看到《产科医生》电视剧的时候，我忽然发现医生的或然性思维是出错的原因。但是一直没有得到实际案例的印证。直到一个偶然的机会。有一个医疗纠纷案件的当事人来咨询，碰巧他的一个亲戚是医务人员，而又碰巧这个医务人员是我之前代理的一个案件医院的涉事科室的医务人员。他无意中说到一个案子，法院判决了，他们也认可。但是他们一直不明白的是，这个肾移植术后发热的患者，和之前一个发热的、肾移植的患者采用的治疗措施是完全一样的，为什么之前的那一个治好了，后来的这一个却一天比一天加重，最后也没能救过来。
他说的是这个案例，我代理的是患方。患者是肾移植术后，在入院之前曾经有一段时间发热。在患者入院后，医生为患者实施了大量的激素和抗生素作为治疗措施。患者的病程一直处于进展之中，不断地恶化，并未好转，但是医生却是一筹莫展。虽然经过会诊，但是患者的病情不容乐观，最终虽然查出患者是隐球菌感染，但是在查出隐球菌感染后没过几天，患者就去世了。这个案件经过鉴定和法院审理，认定医院存在过错，承担次要责任。
我一直不明白的是，三甲医院的医生，在治疗的过程中，对一个肾移植术后的患者（激素和抗生素虽然不是禁忌，但至少是慎用的），在没有明确适应症的情况下，从一开始入院到最终死亡的整个过程一直都在用激素和抗生素。患者出现的隐球菌感染应该是和抗生素、激素的滥用有一定的关系，这也是医院承担责任的原因。
1．基本案情：
患者入院10余天前无明显诱因出现发热。2013年7月7日到山东某三甲医院检查，门诊医生收住院治疗。病历记载：既往史：有手术史，2006年6月进行“右肾移植手术”。查体T:36.6℃, P:80次/分，BP:109/68mmhg。语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，无胸骨压痛，双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿 音。入院时未进行辅助检查。医生在入院后给患者使用了激素和抗菌药物。2013年7月10日，医生才为患者实施了CT检查，检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外，请结合临床、建议治疗后复查。2013年7月18日，CT检查结果为双肺炎症、考虑间质性肺炎，较前加重。2013年7月19日上午，患者被转入重症监护室。2013年7月20日CT检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外。2013年7月21日CT检查结果为：双肺炎症可能，请结合临床。2013年7月27日CT检查结果为：双肺感染、间质性病变，肺水肿不能完全除外，请结合临床及其他检查。2013年7月27日，经过血培养，确诊是隐球菌肺炎。2013年7月30日中午，患者马某去世。
2．案件处理情况：
经过鉴定，医院没有及时确诊肺炎的病原菌，对肺炎的诊断和治疗存在延误，医院存在医疗过错行为，与患者的死亡之间存在部分因果关系，因果关系参与度为30～40%。当事人认可鉴定的结果，法院判决医院承担35%的责任。当然即使当事人不认可鉴定的结果，一般推翻该鉴定意见的可能性也不大。因为对于如何确定参与度没有一个统一的标准，一般是靠专家的个人判断，很难有证据推翻。这也是目前医疗纠纷案件处理过程中很难解决的问题。
但是从案件事实上来分析，患者在入院时体温不高，医院诊断支气管炎的证据不足，大量使用抗生素、激素更是没有依据，由此引起医院获得性肺炎。并且隐球菌感染属于真菌感染，本身就是与滥用抗生素、激素有直接的关系。患者虽然是肾移植术后，但是肾移植术后并不是隐球菌感染的原因。而在患者出现肺炎之后，医院未及时诊断病因，存在错误的治疗。激素、抗生素的使用在一定程度上引起和加重隐球菌感染，促进了病程的进展。医生存在的过错行为（错误治疗行为），在客观上是有很大的可能引起肺炎的产生和恶化，在没有足够证据证实患者在入院时就存在肺炎的情况下，应当认定医院承担主要责任以上的责任，而不应该是一个次要责任，因为毕竟过错造成的是一个生命的逝去，而原本，是有很大的可能避免这个悲剧的发生的。
当然对于患者的原发病在损害后果中的作用，可能仁者见仁，智者见智。比如，有两个杯子，一个是玻璃杯，一个是铁的。如果你不小心把这两个杯子都摔在了地上，当然，玻璃杯很可能就碎了，而铁的一般没事。我们是不是就可以认为，玻璃杯过于脆弱，它自身要承担一定的责任。或者说，碎是玻璃杯本身的原因，不是我们的原因，你看，铁的不是没有摔坏吗？但是，我们是不是也应该想一下，如果不是你的错误，玻璃杯再脆弱，自己也不会掉下来，也碎不了。而当我们知道玻璃杯本身就很脆弱的时候，我们是不是得引起足够的注意，采取足够的防范措施，不要让它有掉在地上的机会。
3．医生存在的过错分析
在这个案件中，主要存在的医疗过错在于，医生没有依据诊疗规范的规定进行诊断和治疗，采取了错误的治疗措施。
（1）入院时医院医生诊断患者为急性支气管炎的依据不足，收患者住院治疗的依据不足，增加了患者接触致病菌的机会，并最终导致患者感染隐球菌。
全国高等医药院校教材《内科学》急性气管——支气管炎【诊断和鉴别诊断】:“根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状以及两肺散在的干、湿性 音等体征，结合血象和X线胸片检查，可作出临床诊断，进行病毒和细菌检查，可确定病因检查。”
患者入院时查体T:36.6℃, P:80次/分，BP:109/68mmhg。语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，无胸骨压痛，双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿 音，不符合急性支气管炎的诊断标准。
（2）入院时被告医院医生为患者使用抗生素违反了抗生素的使用原则，存在过错。
《抗菌药物临床应用指导原则》“诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方有指征使用抗菌药物。……缺乏细菌及上述病原微生物感染证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无指征应用抗菌药物。”
在入院时患者体温正常、双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿音，没有细菌感染的症状和体征，没有细菌感染的病原学检查依据，医生为患者使用抗生素头孢曲松钠违反了抗菌药物临床应用原则，存在过错。
（3）患者入院时体温并不高，不存在激素的适应症，医院为患者使用激素存在过错。
《卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则》糖皮质激素的适用范围：“3．呼吸系统疾病：主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。6．严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。”
患者平时服用的抗免疫排斥药为：赛可平和他克莫司胶囊。患者不存在使用激素的适应症，医生在患者入院时为患者使用了醋酸泼尼松（糖皮质激素）没有依据，违反了《卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的规定，存在过错。
（4）正是医生错误使用抗生素和激素，导致患者在入院后发生医院获得性肺炎。
《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》中指出，医院获得性肺炎是指患者在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。而先期抗生素、激素治疗是危险因素。
2013年7月10日CT检查，检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外，请结合临床、建议治疗后复查。2013年7月7日9:40患者入院，到2013年7月10日10:30检查结果显示双肺炎症，在入院48小时后在医院发生的肺炎，属于医院获得性肺炎。
入院后，医生为患者使用了抗生素头孢曲松钠和激素醋酸泼尼松，这两者都是医院获得性肺炎的医源性危险因素。正是（可能）由于医生错误地为患者使用抗生素和激素，才造成患者在入院后出现了医院获得性肺炎。
（5）在患者出现医院获得性肺炎之后，医生并未按照诊疗原则进行诊断治疗，存在过错。
《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》指出：“医院获得性肺炎的病原学诊断与社区获得性肺炎的要求与步骤相同。必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养两次。④在免疫损害病人应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分枝杆菌、病毒）的检查。”
《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出“侵袭性诊断技术仅选择性适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与肺感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。”
在初始治疗后48～72小时，医生并没有对病情和诊断进行评价。医生并没有尽到谨慎的救治义务，存在过错。在2013年7月10日CT检查诊断为双肺炎症之后，在72小时内，在2013年7月12日之前，患者的病情并无改善，应当视为治疗无效。医生应当重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。但是医生在2013年7月7日至2013年7月28日都没有采取侵袭性检查技术明确病原学诊断，并没有明确病原菌，导致医生的治疗措施都是错误的，并且这些错误的治疗措施造成疾病的进一步进展、恶化。
患者入院时体温不高，没有证据证明存在细菌感染，不存在使用抗生素和激素的指征，由于医生的过错，违反诊疗原则，使用了激素和抗生素。肾上腺皮质激素滥用，可抑制机体的免疫反应；大量抗生素的应用，可引起机体菌群失调。这些都为隐球菌的感染和扩散创造了条件。这些错误的治疗措施直接造成患者病情进展，导致患者出现医院获得性肺炎。在患者出现医院获得性肺炎之后，在治疗措施无效的情况下，医生并未采取侵袭性检查技术进行病原学诊断，延误治疗。虽然在2013年7月28日确诊为隐球菌感染，但是为时已晚，患者于2013年7月30日去世。
医生违反激素和抗生素的适应症，违反肺炎的诊疗原则，存在错误治疗和延误治疗，而错误治疗、延误治疗引起并加重了患者病情的进展、恶化，由此造成患者死亡。医生的错误是显而易见的，但是为什么医生会存在这样的错误呢？
4．为什么医生会违反激素和抗生素的适用原则，违反肺炎的诊疗规范呢？
根据前面我所遇到的那个医生的表述，在这个案例中，医生诊疗决定作出的依据是因为之前有一个“同样的”（实际上是类似的）肾移植术后、发热的患者，用激素和抗生素治好了，所以，这个患者也是发热，也是肾移植术后，所以也给他用激素和抗生素治疗。
当他无意间说出当时的这个诊疗的过程的时候，我忽然间明白了，医生的诊断治疗采用的是一种类比推理，将其他患者的治疗措施直接用到类似患者的身上，医生作出治疗措施的依据不是诊疗规范，不是激素和抗生素的适用原则，而是之前的“经验”。
这种类比推理，也是快速思维方式的表现形式，医生根据自己的第一反应和经验作出决定，而不是根据诊疗规范。这个时候，我才意识到，快速思维是医生作出诊疗决定的诊疗思维方式，这种思维方式容易出错，是因为所依据的是医生自己的第一反应和经验，而不是诊疗规范。这时我才意识到，医生的这种错误的诊疗思维方式不是电视剧的故事情节的杜撰，而是在现实中客观、真实存在的。
医生之前有一个肾移植患者，发热，采用激素和抗生素治疗，患者最后痊愈出院。所以当这个患者来的时候，医生认为也是肾移植术后，也是发热（但是这个患者入院时并不发热，是入院之前曾经发热过），两个患者的情况是“一样的”，所以治疗也采用同样的方法（激素和抗生素）。在患者的治疗过程中，医生也发现患者病情并未好转，也有疑问，医生迷惑的是为什么治疗措施（激素和抗生素）在第一个患者是有效的，第二个患者却不起作用呢？但是医生并没有对采取的治疗措施（激素和抗生素）本身是否正确产生质疑，并没有改变治疗措施，因为医生并未意识到自己作出这个决定的思维方式是错误的，所以很难发现自己的错误，所以患者最终因为隐球菌感染而去世。
我们一直在说患者之间存在个体差异，治疗措施因人而异，但是为什么医生却视而不见，直接将治疗方法在两个患者之间通用呢？我们都知道，类推的适用是有严格前提的，不是随便都能用的。而患者之间的治疗措施是不能类推的，因为，患者之间存在个体差异，病情之间存在个体差异，推理的前提可能是错误的（两个患者的病情未必相同，病情即使相同，体质也不同），依据也可能是错误的（上一次患者所谓的治好未必是治疗措施的作用，或者两人发热的病因未必一致），所以结论就可能是错误的。这种类比推理本身就容易出现错误，出现错误是正常，不出错是例外。只有两个患者的疾病一模一样，而且恰巧治疗方法也是符合规范所要求的，这种情况下，这种类推才是正确的。但是这几乎是不可能的，所以，肯定要出错。
既然我们都知道患者之间存在个体差异，医生为什么会忽视个体差异呢？这是快速思维的特性造成的，因为快速思维特点是快速得出结论，不关心对错，所以，基于快捷和省力，快速思维往往依据第一反应和经验迅速作出决定，而不是依据诊疗规范按部就班的思考。当医生用快速思维作出决定的时候，并没有用到诊疗规范，只是根据自己的第一反应作出决定。医生在诊疗过程中没有用到诊疗规范，所以，当我们事后用诊疗规范衡量的时候，就发现医生的诊疗行为违反了诊疗规范。
二、医生出现过错的原因
这个案件应该引起我们的思考。患者所住的医院是三甲医院，在当地被认为是最好的一家医院，没有之一。患者的病情也不复杂，曾经高热，但是入院时体温不高。对于支气管炎、肺炎的诊疗规范都是明确的。患者是肾移植术后，本身服用免疫抑制药，虽然激素和抗生素不是禁用药物，但是，应该慎用。而不论什么药物的使用，都得有一个适应症。在本案中并不存在激素和抗生素的适用情形，但是医生在治疗过程中一直为患者使用抗生素和激素，最后查明的隐球菌的感染也证明是和激素、抗生素的不当使用存在关系，至少是存在一定关系的。
我们也知道，医生出错的原因是因为在之前有过一个类似的患者，使用抗生素和激素治好了。所以这个患者也是采用激素和抗生素治疗。而医生应该如何去诊断和治疗疾病呢？
法律衡量医生出错的标准是医生和医疗机构的诊疗行为是否违反法律法规和诊疗规范（法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范），所以严格遵守法律法规和诊疗规范进行诊断和治疗就是一种正确的方式。法律法规和诊疗规范其实是一种方法，指引你找到疾病的本质，找到正确的诊断和治疗的方法。但是，为什么医生在诊断和治疗时不使用诊疗规范或者说忽视诊疗规范呢？是因为快速思维的缘故。
《大数据时代》一书讲道：“人有两种思维方式，第一种是不费力的快速思维，通过这种方式几秒钟就能得出结果；另一种是比较费力的慢性思维，对于特定的问题，就是需要考虑到位。我们的快速思维模式使我们直接将其（需要解决的问题）归于任何我们能在第一时间想起来的因果关系，这将导致我们作出错误的决定。这种因果关系的方法也是我们大脑用来避免辛苦思考的捷径。”
快速思维关心的是迅速、快捷，而不是对错，所以在效率为主导的压力之下，人们往往是选择快速思维，但是，当人们习惯了快速思维的时候，即使在有充足时间的情况下也存在这种倾向。
就像肾移植患者死亡的这个案例，医生选择类推的方式，是错误的，但是他还是选择了这种方式，在治疗过程中一直是坚持原来“类推”的治疗措施，并没有发现这种没有效果的治疗措施是错误的。
医生选择快速思维，是因为快速思维迅速得出结论，可以避免大脑的辛苦思考。遗憾的是快速思维很容易建立一种错误的因果联系。一是，在遇到第二患者时，第一时间想起来的就是第一个患者的治疗经验，所以认为，第一个患者的治疗措施，可以用于第二个患者，建立了一个错误的因果关系，因为忽略了个体差异的存在，忽视了诊疗规范。事实也是证明这种思考方式是错误的。二是，激素和抗生素的治疗对第一个患者是否有效，或只是一种巧合？使用了激素和抗生素，第一个患者就不发烧了，是治疗措施起作用了，还是患者自身的自愈能力，或者是第一次治疗中还有其他的治疗措施起作用了。这些都是需要考虑和甄别的。但是快速思维方式，让医生在激素和抗生素的治疗措施与治好之前患者发烧之间建立起了因果关系，但是这个因果关系本身就可能是错误的。
快速思维可以让大脑迅速得出结论，避免大脑辛苦思考，所以大脑就跨越了复杂的诊疗规范的规定、复杂的推理方式，忽略其他的可能，直接采用类推得出一个唯一的结论，这是最省力、最迅速的方式。所以虽然法律法规和诊疗规范在那里，却是视而不见，因为法律法规和诊疗规范没有成为推理的依据，这是医生犯错的原因。
快速思维容易犯错是因为快速思维关心的是迅速和便捷。当遇到一个患者的时候，它想用最少的时间和精力作出一个决定，所以，经验和第一反应成了依据，所以类推成了推理方式，虽然可能存在个体差异，但是这些因素都被忽略了。快速思维只是在部分材料的基础上大脑的自动第一反应，不是缜密的思考，没有依据全部的材料，这是快速思维出错的原因。
当然，快速思维本身未必有错。因为它既然是一种本能，自然有它的用处。但是医生在诊断和治疗中使用快速思维就是错误的，因为快速思维容易出错，而医疗涉及生命和健康，是不能容忍错误存在的。所以我们说的是医生在诊断治疗过程中使用快速思维是一种错误的诊疗思维方式。我们无法从大脑中涤除快速思维，但是我们在诊疗过程中应当杜绝使用快速思维。
医生只有依据诊疗规范全面考虑患者的疾病，真正找出病因，考虑到可能发生的风险，采取相应的治疗和方法措施，主动去干预、去预判，避免不良后果或者尽量减少不良后果的发生，才能由被动变为主动，才能避免过错的发生。
医生的责任是看病，尽到应尽的谨慎合理义务，而不是对结果负责。即使无法明确病因，医生尽到诊疗规范所要求的义务，尽到努力，即使出现了不良后果，这也是疾病的自然转归使然。
而现实却是，快速思维方式让医生在作出决定的时候忽视了诊疗规范，轻信之前的经验和第一反应，所以容易受到现象的欺骗，作出错误判断。而在出现判断错误后，由于快速思维的原因，也很难发现自己的错误。就如肾移植术后患者的案例，医生也发现了激素和抗生素的治疗措施无效，但是并没有变更治疗措施。
在《产科医生》的剧情当中，肖程作出髂内动脉栓塞止血的决定是快速思维，当这种治疗措施无效的时候，魏丽丽作出切除子宫的决定也是快速思维，因为她并没有考虑到诊疗规范是怎样规定的。同样何晶坚持凝血酶原灌注止血也是基于自己的个人经验，而不是规范，这同样是快速思维的体现。
经验和诊疗规范的差别就是在于，规范是一种方法，是一种正确的思维方式，一种正确的解决问题的方法。经验，只是个案，适用于个体的具体的表现形式。经验只有超越个体的差异，上升到普遍性方法的角度，才能成为规范。所以以经验作为推理的依据本身就是可能会出错的，是一种或然性的推理。
医疗过错的出现，医生的疏忽大意、缺乏责任心只是一种表面现象，并不是本质。医疗过错的原因是因为快速思维造成的，快速思维方式本身就容易出现错误。为什么人们没有发现这个问题？既然快速思维这种方式存在错误，为什么人们还是习惯于快速思维？
我想起了肾移植患者亲属和我说的一件事。当时患者到医院的时候，本来不发烧了。当时同村的一个也是肾移植的患者，在家里发烧了好多天没有治好，到了大医院住了几天院就好了。因为这个患者肾移植术后，虽然不再发烧了，但是他自己比较担心，怕没除根。听说那个人治好了，于是就也来这个医院看看。
患者就医的依据是因为有一个肾移植的同村村民发热到这个医院治好了，因为他也是肾移植，也是发热，所以他也到这个医院治疗。到了医院之后，医生也是因为之前有过一个类似的患者，也是按照之前的治疗的方法治疗，患者的思维模式和医生的思维模式是一样的，都是按照之前类似的情形的类推。
医生的思维方式和患者的思维方式本质上是一样的。这说明快速思维可能是普遍存在于每一个人的。但是医生经过了专业的教育，为什么思维方式和常人无异？所以，我们会有疑问，快速思维是什么，为什么快速思维容易犯错，但是医生却在一直没有发现呢？
三、法律要求医生遵守诊疗规范，为什么还是有些医生违反
遵守（法律法规）诊疗规范可以避免出现医疗过错，法律也规定在诊疗过程中应当遵守（法律法规）诊疗规范，为什么有些医生还是因为违反诊疗规范而出错呢？
因为这些医生在诊断和治疗中使用快速思维，根据第一反应得出一个明确的决定，忽视诊疗规范。诊疗规范虽然在那里，但是没有作为推理的依据，所以就出错了。
快速思维是一种本能的自动反应，除非你有意识地注意，你才能发现它。但是你有意识地注意的前提是，你得知道什么是对的，什么是错的，你得知道诊断推理的依据是法律和诊疗规范，你还得对有关的法律法规和诊疗规范很熟悉才行。
不只是医生，很多人都缺乏一种正确的思维方式，我们往往是想尽快解决问题，但是很少先考虑怎样做是对的，怎样做是错的。我们并不是时刻清楚明确地知道我们作出的每一个结论都需要有理有据，并且排除其他的一切可能而不是空穴来风（当然作为诊断来讲，未必得出唯一确定的结论，允许得出几个结论，而在治疗的过程中再去验证或者排除）。
遗憾的是，我们对诊疗规范的学习也仅仅是停留在知识储备的阶段，并没有消化吸收进入到血液里，成为可以用作推理的依据。我们在学校里学的只是知识，不是方法。医生并不是时刻清楚明确地知道作出每一个决定都得严格遵守诊疗规范
所以，在诊疗过程中，医生违反诊疗规范，是因为医生根本就没有使用诊疗规范，忽视了诊疗规范的作用和意义。这诚然是快速思维造成的，但是为什么经常出错，还是没有意识到这种思维方式的问题呢？
懒惰、走捷径是大脑的本能。即使你知道怎样诊断和治疗是正确的，面对众多的规范，面对效率的压力，大脑很难按部就班地去思考和决定，所以为了省时省力，大脑选择的是快速思维。并且这种决断过程你自己根本意识不到，这只是大脑在潜意识中的活动。除非你有意识地审视自己的思维过程，否则你很难发现它。
（一）快速思维是什么
通过《产科医生》的剧情分析，我们可以得出医生出错是由于医生的决定是根据快速思维的第一反应，而不是诊疗规范，医疗过错是思维方式的问题。之后肾移植的现实案例也进一步证实，现实中医生也是根据自己的第一反应作出决定，而不是依据诊疗规范。这使我更加相信医疗过错的根本原因是快速思维这种思维方式的问题，而不是电视剧中的故事情节。值得我们思考的是，为什么这种思维方式容易出错，医生还是使用这种思维方式而不自知呢？
直到后来，很看到了《大数据时代》、《影响力》和《思考，快与慢》几本书，我才明白，快速思维是靠第一反应作出一个确切的决定，忽略其他可能，往往建立了一种错误的联系，所以容易出错。但是快速思维是一种本能反应，快速思维是自主运行的，很难关闭它。所以，虽然快速思维容易出错，但是我们很难意识到错误的所在，除非我们有意识地注意。
什么是快速思维呢？快速思维是人们基于对外界刺激（事物、事件）的本能的、迅速、快捷的第一反应，是基于对事物的感性认识而作出决定的思维方式，这种思维方式由于未认识到事物的本质而容易出错。
在《大数据时代》中只是讲到人有两种思维模式，一种是不费力的快速思维，一种是比较费力的慢性思维，但是并没有对快速思维下一个定义。
1.《大数据时代》一书中讲到，“普林斯顿大学心理学专家，同时也是2002年诺贝尔经济将得主丹尼尔·卡尼曼就是用这个例子证明了人有两种思维模式。第一种是不费力的快速思维，通过这种方式几秒钟就能得出结果；另一种是比较费力的慢性思维，对于特定的问题，就是需要考虑到位。快速思维模式使我们直接将问题归于任何我们能在第一时间想起来的因果关系，因此，这将导致我们作出错误的决定。这种因果关系的方法也是我们大脑用来避免辛苦思考的捷径。”
2．在丹尼尔·卡尼曼写的《思考，快与慢》一书中，作者认为大脑有快慢两种作决定的方式。常用的无意识的“系统1”依赖情感、记忆和经验迅速作出判断，它见闻广博，能迅速对眼前的情况做出反应。但“系统1”也容易上当，它固守“眼见即为事实”的原则，任由损失厌恶和乐观偏见之类的错觉引导我们做出错误的选择。有意识的“系统2”通过调动注意力来分析和解决问题，并作出决定，它比较慢，不容易出错，但它很懒惰，经常走捷径，直接采纳系统1的直觉型判断结果。
《思考，快与慢》一书中表述的系统1作出决定的方式的就是快速思维，系统2作出决定的方式就是慢性思维。系统1与快速思维，以及系统2与慢性思维意思虽有差别，但是两者是可以相通的。事实上，系统1、系统2，并不真实存在，不是标准意义上的实体，只是作者（丹尼尔·卡尼曼）为了便于叙述做出的分类。所以，下文中“系统1”的表述与“快速思维”的表述是相通的，“系统2”的表述与“慢性思维”的表述是相通的，不再做详细区分。
在《思考，快与慢》一书中，作者的意思是每一次思考都是经过系统1和系统2，不同的是，在系统2懒惰时，它会直接采用系统1的结果。和前面《大数据时代》中表述的好像不完全一样。
在《大数据时代》一书中讲到，“我们的快速思维模式使我们直接将问题归于任何我们能在第一时间想起来的因果关系，因此，这将导致我们作出错误的决定”。这段话所表达的意思好像是快速思维直接作出决定，不需要慢性思维，好像是快速思维和慢性思维是两种单独的互不关联的思维。
但是基于《思考，快与慢》的作者丹尼尔·卡尼曼是快速思维和慢性思维的创设者，《大数据时代》只是对其理论的引述，所以我们暂且认为大脑作出决定的思维程序是：
大脑的每一次快速思维的决定的过程，都经过系统1和系统2，系统1先作出一个决定，有时系统2会直接采纳系统1的决定，有时系统2会提出质疑，修改或者变更系统1的决定。而系统2的决定方式有其自己的途径。
但是这种解释比较抽象，很难理解。我个人理解，“快速思维”是对事物表面的认识，而慢性思维是对事物本质的认识。与快速思维对应的词语是现象。我们在出错的时候经常说“马虎”“不过脑”“想当然”“不动脑”“脑子短路”“不假思索”都是对快速思维的形象描述。总而言之，快速思维就是你认为的，而你认为的未必是对的。有一句话是“你以为你以为的就是你以为的吗？”说的就是快速思维。
而“慢性思维”对应的是认识的理性阶段。与慢性思维对应的词语是本质。我们往往用“缜密”“滴水不漏”“全面”“正确”“深思熟虑”“三思而后行”等词语描述这种慢性思维。
《哈佛逻辑课》一书中讲到，“思维是人们认识事物过程的理性阶段，是人们对现实间接、概括的反映。人的认识过程包括感性认识和理性认识两个阶段。在感性认识阶段，人通过感觉、知觉、表象认识事物的外部特征。当进入理性阶段之后，则通过概念、判断推理等思维形式，认识事物的本质、事物的内部联系，是人的认识过程中一次质的飞跃。这个理性阶段就是思维阶段，它的主要特点就是能够间接、概括地反映事物的本质及规律。”
所以，感性认识阶段对应的是快速思维，认识的理性阶段对应的是慢性思维。我们也就比较好理解，为什么快速思维容易出错？因为感性认识阶段往往只看到事物的现象，而不是本质，所谓一叶障目，不见泰山，所以容易出错。
因此，我们可以给快速思维下这么一个定义：“快速思维”是人们基于对事物、外界刺激的本能的迅速反应，是基于对事物的感性认识而作出决定的思维方式，这种思维方式由于未认识到事物的本质而容易出错。而“慢性思维”，则是对事物理性认识阶段，通过三思而后行透过现象看到事物的本质，所以，不容易犯错。
（二）快速思维为什么容易出错
《大数据时代》一书中讲道：“看看下面三句话：费雷德的父母迟到了；供应商快到了；弗雷德生气了。
我们读到这里时，可能立马就会想到弗雷德生气并不是因为供应商快到了，而是他父母迟到了的缘故。实际上，我们也不知道到底是什么情况。即便如此，我们还是不禁认为这些假设的因果关系是成立的。
普林斯顿大学心理学专家，同时也是2002年诺贝尔经济奖得主丹尼尔·卡尼曼就是用这个例子证明了人有两种思维模式。第一种是不费力的快速思维，通过这种方式几秒钟就能得出结果；另一种是比较费力的慢性思维，对于特定的问题，就是需要考虑到位。
快速思维模式使人们偏向用因果关系看待周围的一切，即使这种关系并不存在。这是我们对已有的知识和信仰的执着。在古代，这种快速思维模式是很有用的，它能帮助我们在信息缺乏却必须快速作出决定的危险情况下化险为夷。但是，通常这种因果关系都是并不存在的。
卡尼曼指出，平时生活中，由于惰性，我们很少慢条斯理地考虑问题。所以快速思维模式就占据了上风。因此，我们会经常臆想出一些因果关系，最终导致了对世界的错误理解。
父母经常告诉孩子，天冷时不戴帽子和手套就会感冒。然而，事实上，感冒和穿戴之间却没有必然的联系。有时，我们在某个餐馆用餐后生病了，我们就会自然而然地觉得这是餐馆食物的问题，以后可能就不再去这家餐馆了。事实上，我们肚子痛也许是因为其他的传染途径，比如和患者握过手之类的。然而，我们的快速思维模式直接将其归于任何我们能在第一时间想起来的因果关系，因此，这经常导致我们作出错误的决定。
与常识相反，经常凭借直觉而来的因果关系并没有帮助我们加深对这个世界的理解。很多时候，这种认知捷径只是给了我们一种自己已经理解的错觉，但实际上，我们因此陷入了理解误区之中。就像采样是我们无法处理全部数据的捷径一样，这种因果关系的方法是我们大脑用来避免辛苦思考的捷径。
通过以上内容，我们可能比较好理解，快速思维犯错是把问题的原因归于大脑能在第一时间里想起来的因果关系。但是，这个第一反应有时是对的，有时是错的，因为大脑的第一反应有时是毫无道理可言的。快速思维是对事物的一种感性认识，并未经过理性的分析和思考，所以往往看到的是事物的现象而不是本质，所以这种思维方式容易出错。既然快速思维很容易出错，但是为什么人们还是习惯于用快速思维处理问题呢？
（三）虽然快速思维容易出现错误，但是快速思维是一种本能的自动反应，所以大脑习惯于快速思维作出决定
《影响力》一书讲道：“模式化的自动行为在大部分人类活动中是相当普遍的，因为很多时候，它是最有效的行为方式；另一些时候它则是必要的。你我生活在一个极端复杂的环境中——说不定是地球有史以来变化最为迅速的了。为了对付它，我们需要捷径。哪怕就是短短的一天中遇到的每一个人、每一件事，我们也不可能把相关的方方面面都辨识出来，分析出来。我们做不到，因为我们没有足够的时间、精力和能力。相反，我们必须频频利用我们的范式、我们的首选经验，根据少数特征把事情分类，一碰到这样、那样的触发特征，就不假思索地作出反应。”
“很多时候，我们对某人或某事做判断的时候，并没有用上所有可用的相关信息。相反，我们只用到了所有信息里最具有代表性的一条。虽说这条孤立的信息通常会给我们正确的指导，但它也能让我们犯下显而易见的愚蠢错误。”
“在没有意愿、没有时间、没有精力，或者没有认知资源对情况进行分析的时候，我们最容易使用这些孤立的线索。倘若我们正在赶时间、压力大、不确定、不在乎、心烦意乱或者心力交悴，我们往往会把焦点放在一些片面信息上。在这类环境下作决定，我们通常使用的都是原始而必要的‘单一可靠证据’法。”
“这一切带出了一个令人不安的结论：靠着成熟而精密的大脑，我们建立了一个信息繁多的快节奏复杂世界，使得我们不得不越发依赖类似动物（我们早就超越了的动物）的原始反应来应对它。”
“我们自己创造了一个太过复杂的世界，最终搞得自己应付不了。我们这种新产生的缺陷，跟动物长久的缺陷一样：在下决定的时候，我们越来越难于对整个局面加以全盘考虑了。为解决这种‘分析瘫痪’的问题，我们只好更多地把注意力放到环境中通常靠得住的单一的特点上。”
通过上面引用的《影响力》一书的内容，我们可以看到基于效率的要求，快速思维需要迅速作出反应，而快速思维依靠单一特征的触发自动反应能够达到这一目的。当人们处于压力之中或者心烦气躁，时间紧张或者缺少认知资源的时候，就会通过一些片面的信息迅速作出反应，这就是快速思维。
快速思维是一种本能反应，这种本能反应原本是为了生存的需要，它是基于时间、能力、精力的限制，仅仅是依靠单一的特征而作出的一种快速反应。遗憾的是，快速思维作出的决定容易出现错误。快速思维适应的情景是“或战或逃“的原始丛林，不适合现在复杂的人类社会。
《思考，快与慢》一书中也讲到，由于系统1是自动运行，所以很难关闭它，人们虽然因为它犯错，但是很难意识到它的存在。这就是人们习惯于快速思维无法意识到自己存在错误的原因。
当医生遇到患者的时候，系统1快速思维的第一反应作出了一个决定，可能医生知道诊断应当是依据诊疗规范，但是基于系统2慢性思维的懒惰特点，可能就直接采用系统1快速思维的结论。所以医疗过错的原因，有一些情况是出于效率或者其他因素的考虑，需要迅速得出一个结论的时候，大脑的快速思维会迅速得出一个结论，但是往往会依据经验和第一反应而忽视诊疗规范，就容易犯错。
另一种情况，当医生遇到患者的时候，患者的病情可能比较复杂，有可能涉及几种不同系统的疾病，比如呼吸系统、消化系统。即使存在单一的疾病，医生也未必对诊疗规范熟悉。在诊疗规范比较多，诊疗规范的不熟悉的情况下，大脑就会出现分析瘫痪，“老虎吃天、无从下口”，这种情况下，只能依靠系统1快速思维作出一个决定，系统2慢性思维也无法识别系统1的错误。当大脑处于分析瘫痪，系统1快速思维无法激活想法时，大脑无法作出决定，医生就会束手无策。
但是不论是什么情形，因为快速思维依据患者症状体征中的某一单一特征进行自动反应，并没有经过全面分析，往往就会出现判断错误。并且这种反应是一种自动反应，除非你有意识地注意，否则你很难防范它。所以，虽然快速思维导致了医疗过错，但是医生很难发现这种错误。下面我们利用上面的理论分析一下具体案例中存在的思维方式的错误。
（四）医疗过错中快速思维的表现形式
1．快速思维得出唯一一个确切的结论，这导致医生对明确的诊疗规范视而不见
我遇到过一个抗生素引发腹泻的案例。患者是脑出血，在医院进行了手术，手术后常规使用了抗生素，患者恢复得也很好。只是患者出现了腹泻。一开始，医生说是消化不良引起的，患者家属也没在意。但是后来一直腹泻了好几天，没有好转，患者家属发现医生给患者使用的抗生素的并发症中有伪膜性肠炎，而伪膜性肠炎的表现就是腹泻。于是患者家属拿着抗生素的说明书找到医生，说腹泻有没有可能是抗生素引起的伪膜性肠炎。
医生回答说不是抗生素的原因，是患者吃的东西不合适引起的消化不良导致的腹泻。这个患者从开始腹泻到去世有30天的时间，在这期间，医生没有停用抗生素，没有确诊腹泻的原因。
在这个案件中，患者出现腹泻，可能是消化不良，也可能是抗生素的并发症，并且，患者术后使用了抗生素，所以抗生素的并发症伪膜性肠炎引起的腹泻可能性大一些。医生一开始得出消化不良引起的腹泻，未必是错的。但是在患者一直腹泻的情况下，应当考虑到是抗生素的并发症引起的这种可能，应当停用抗生素。或者应当进一步考虑患者腹泻的原因是什么，如何治疗患者的腹泻。
这个案例中，医生的错是比较明显的，就是违反了抗生素诊疗原则，在使用抗生素的过程中出现腹泻，没有及时停药，明确腹泻的原因。案件经过调解处理，医院也认可存在过错。
我们来看一下医生为什么犯错。一开始医生认为是消化不良引起的腹泻，在腹泻没有好转的情况下，医生坚持认为是消化不良引起的腹泻，实际上是直接否定了抗生素引起腹泻的这种可能。但是我们应该注意到，他否定抗生素的并发症引起腹泻这种可能，并没有依据，他作出消化不良引起腹泻的这个决定，也没有依据。
《思考，快与慢》一书讲到“系统1善于提取当前激活的想法来构建最可信的故事情节，但它不会（也不能）提取本系统中根本不存在的信息。”
我们可以想象一下，当医生遇到患者出现腹泻的这个案例的时候，他可能在之前遇到过类似的患者，因为消化不良出现腹泻；或者是当时他大脑第一个激活的想法就是“消化不良引起腹泻”。医生在这之前并没有遇到过抗生素引发患者腹泻的案例，医生激活的想法中也没有“抗生素引起患者腹泻”这个想法。所以，快速思维能够提取到的大脑中激活的想法就只有“消化不良引起的腹泻”这一个想法，大脑并未激活出“抗生素并发症引发腹泻”这个想法，所以快速思维无法提取到“抗生素并发症引发腹泻”这个没有想到的想法。所以医生使用快速思维得出的患者腹泻的原因是唯一的、确切的，就是消化不良引起的腹泻。
但是我们困惑的是，当患者家属拿着抗生素的说明书来找他的时候，医生已经看到抗生素的并发症伪膜性肠炎是能够引起腹泻的，为什么“视而不见”呢？
《思考，快与慢》一书讲道：“你作了一个确切的选择，但自己却没有意识到自己这样做了，你的脑海中出现的只有一种解释，而且你从未意识到这些问题会有歧义。系统1不会记得自己放弃的几个选项，甚至不记得曾有多种选择。有意识地怀疑需要同时在脑中记住多种互不相容的解释，需要付出努力，而这并不是系统1的长项，易变和怀疑是系统2的作用。”
在患者家属拿着说明书找到医生的时候，按道理讲，他应当考虑到腹泻的原因至少是有两个可能。一是消化不良引起的腹泻，二是抗生素并发症伪膜性肠炎引起的腹泻。
但是医生断然否定了抗生素引发腹泻的这种可能。一开始医生作出决定的时候，快速思维在作出唯一确切的决定时，有一种可能是抗生素引发腹泻这个想法根本没有被激活。还有一种可能是在潜意识里已经否定了抗生素并发症伪膜性肠炎引起腹泻的这个可能，所以快速思维得出的是消化不良引起的腹泻这一个唯一确切的结论。
虽然医生可能没有意识到，但是医生已经在潜意识中否定了“抗生素并发症引发腹泻”的这个原因，所以即使他看到药品说明书，快速思维得出的结论还是唯一确切的，就是腹泻的原因是消化不良。
当医生看到药品说明书的时候，他作出决定的方式仍然是快速思维，他面对两种选择的时候直接得出了一个确切的结论，在他的脑海里，在第一次作出决定的时候就可能已经否定了抗生素引起腹泻的可能。这一次看到药品说明书时，只不过是把原先快速思维的过程重复了一遍，所以大脑中激活的想法还是“消化不良引起腹泻”这唯一的结论，“抗生素引发腹泻”这个想法已经被否定了。所以虽然他作出这个结论在我们看来是明显错误的，但是他很难意识到自己的错误。因为虽然他自己没有意识到，但是在潜意识里他是可能有所选择的，只不过是否定了抗生素引起腹泻这一可能。
就像《思考，快与慢》一书中讲到的“有意识的怀疑需要同时在脑中记住多种互不相容的解释，需要付出努力，而这并不是系统1的长项，易变和怀疑是系统2的作用。”
当医生用系统1快速思维这种思维方式作出决定的时候，只能得出一个确切的决定，系统1无法记住两个不相容的可能，在快速思维作出决定的时候，虽然医生可能意识不到，但是已经否定了其他的可能，只留下了一个想法。而留下的这个想法，可能是以前遇到过类似的患者，可能就是大脑激活的第一个想法。在这里面是没有道理和依据可言的，只是一种本能的自动的反应，所以就容易犯错。
快速思维的特点是得出明确的唯一的确切的选择。其他的可能已经在作出决定之前放弃了。可能是因为他之前没有遇到过抗生素并发症引起患者腹泻的案例。在遇到这个患者出现腹泻的时候，他想起的第一个原因就是消化不良，没有考虑到其他可能，或者他之前遇到过类似的因为内消化不良引起腹泻的病例。所以，尽管药品说明书写得如此详细，尽管事实上存在抗生素引起的伪膜性肠炎引发的腹泻的可能，他却视而不见。
这个案例比较遗憾的是，患者腹泻的时间有30天，在这期间，医生有足够的时间发现错误，去弥补错误。甚至当患者家属拿着抗生素的说明书找到医生的时候，他就应该意识到自己的判断出了问题。但是医生却是“视而不见”“固执己见”。以前我一直不明白，医生为什么就看不到药品说明书中的“抗生素并发症伪膜性肠炎可以引起腹泻呢”？但是现在我明白了。
医生使用的是本能的快速思维，快速思维是一种自动的反应，大脑在得出结论的时候就已经在潜意识里否定了其他的可能，只留下了一个结论，医生认为这个结论是对的。
即使出现治疗效果不好，医生也不认为是自己的判断错误，而是认为患者自身的原因。因为医生已经否定了其他的可能，其他的可能就不会引起他的注意。所以，即使药品说明书中有明确的说明，伪膜性肠炎可以引起腹泻，但是他已经在得出结论之前（在潜意识中）否定了这种可能，他不认为自己的判断有错误，这种可能性就不会引起他的注意。除非医生自己意识到自己的这种快速思维方式本身的问题。因为只有医生意识到是诊疗思维方式的问题，认识到快速思维本身就容易犯错，才能够引起医生注意，只有调动起系统2的积极性，医生才有可能质疑自己先前的判断，才有可能发现自己的过错，才能有弥补的机会。遗憾的是，医生并没有意识到自己使用快速思维这种诊疗思维方式诊疗疾病，也没有意识到快速思维本身的弊端。所以医生很难意识到医疗过错的原因所在，所以就很难改正它。
而在其他的案例中，也会出现这种情况，就像前面所讲到的肾移植术后患者发热的案例。患者在入院之前体温正常、双肺呼吸音清，并没有细菌感染的证据。但是因为医生之前治疗过一个肾移植术后、发热的患者，用抗生素和激素“治好了”。而这个患者也是肾移植术后，也是发热，两人情况是“一样的”，所以也用抗生素和激素治疗。虽然这个患者的病情每况愈下，越来越严重，医生也在困惑为什么同样的治疗措施在前一个患者就有用，在这个患者身上就没用呢？但是医生所困惑的是治疗措施为什么没有起作用，而不是对治疗措施以及得出治疗措施的这种思维方式提出质疑。所以虽然激素、抗生素的治疗措施无效，但医生并没有想到治疗措施本身是错的，医生没有想到改变治疗措施。这实际上也是典型的快速思维，医生所能够第一时间想起来的治疗措施就是激素和抗生素，并没有想到其他的可能性，即使治疗措施无效，因为他没有想到其他的治疗措施，所以并不认为自己决定的治疗措施是不对的。
所以，快速思维是出现医疗过错的原因，快速思维还让医生在出现错误之后很难发现已经存在的错误。因为快速思维只保留了一种想法，其他的可能性已经被否定了（而医生并没有意识到自己已经否定了其他的可能性），医生不会意识到有其他的可能存在，不会意识到自己的判断和决定是错误的。如果医生一直使用快速思维考虑问题，就很难发现自己的错误。
而下面这个案例可以让你更明确地看到快速思维的弊端。当之前没有遇到这种情况的时候，即使发现问题，也无法解决问题。因为系统1不会（也不能）提取本系统中根本不存在的信息。
2．医生虽然发现问题，但是无法解决问题，快速思维如果无法激活想法，就会束手无策
有一个案例是幼儿右肱骨髁上骨折，引发骨筋膜室综合征，导致患儿右手残废。
患儿在幼儿园摔伤诊断为：右肱骨髁上骨折并神经血管损伤（尺、桡、正中神经、肱动脉）。2010年5月26日21时30分行手术治疗，用克氏针交叉固定，右肘关节屈曲90°行石膏外固定。手术后第二天，患者右前臂内侧全是水泡，从肩到手又肿又硬。手术后患者的右上臂、前臂疼痛，手指不能动，患者父母找到医生。医生已经发现问题，但是没有遇到过骨折手术后会导致手臂肿胀疼痛的病例。于是陪同患儿到上一级医院就诊。但是上级医院并没有明确的结论。于是患儿继续住院治疗。但是医生一直没有对患儿的右臂的疼痛、肿胀进行有效处理。最后患者诊断为前臂缺血性肌挛缩，右手呈典型的“爪形手”。这是肱骨髁骨折的严重并发症骨筋膜室综合症未得到有效治疗的最终的转归。
骨筋膜室综合症是骨折的并发症，是应当竭力避免的。早期发现，早期彻底切开筋膜减压是可以防止肌肉和神经发生缺血性坏死的。
骨筋膜室综合症是肱骨髁上骨折常见的并发症，骨筋膜室综合症的诊断和治疗方式在大学的教科书中都有，我相信每一个医学生都应该学过，都应该知道。但是在患者出现右臂肿胀、疼痛的时候，为什么医生就没有想到是骨折引起的并发症骨筋膜室综合症呢？还是快速思维的原因。
《思考，快与慢》一书中讲到，“联想机制一个最基本的结构特点就是它只能回忆起已被激活的观点。认为无法从记忆中获取的信息（即使是无意识的）可能并不存在。系统1善于提取当前激活的想法来构建最可信的故事情节，但它不会（也不能）提取本系统中根本不存在的信息。”
医生在手术后发现了患儿出现的右手臂肿胀、疼痛的问题，当他用快速思维进行决定的时候，需要激活当前的想法。但是，医生没有遇到过类似的案例，又对骨筋膜室综合征的规范不熟悉，不了解，所以系统1未能激活出任何想法，就会陷入分析瘫痪而一筹莫展。所以我们看到的是，医生发现了患儿在术后出现右臂肿胀、疼痛的异常，他也意识到这是不正常的，他也试图解决这个问题，比如到上级医院会诊。但是，当会诊没有解决问题的时候，他选择的是容忍问题的存在。不是他不想解决，而是当他使用快速思维作出决定的时候，系统1如果未激活任何想法，系统1（快速思维）提取不到任何信息，所以快速思维无法作出任何决定，所表现出来的就是一筹莫展、束手无策。
但是这个案子和上一个案子不同的是，上一个案子中，医生使用快速思维提取了当前激活的想法“消化不良引起腹泻”构建了一个可信的故事情节，所以他认为患者的腹泻是消化不良造成的。因为他相信快速思维编织的这个故事情节，所以就看不到抗生素引起腹泻的可能，所以就出错了。
而在这个案子中，系统1快速思维没有激活任何想法。虽然医生可能之前学过骨筋膜室综合症，但是至少在这个时候，他忘了。所以快速思维无法得出任何想法，医生就无法得出结论。所以医生虽然发现了患儿出现的问题，但是束手无策，无法解决这个问题。虽然他建议患者到上级医院检查，但是患者右手臂疼痛、肿胀的问题并没有解决，还是应当寻找解决办法的。但是医生放任了问题的存在，并没有再进一步采取方法和措施。但是并不是医生不想解决，只是当快速思维无法作出决定的时候，他可能并不知道如何才能解决这个问题。他习惯了快速思维诊断和治疗疾病，很难意识到正确的诊疗思维方式是怎样的。所以患儿术后出现骨筋膜室综合症，虽然被发现，但是仍然无法避免右手残疾的后果。
这个案件比较让人痛心的是，本来医生已经发现了问题，及时手术，是有可能避免患者出现右手残疾后果的。但是医生却是任由问题存在而束手无策，丧失了救治的机会，这正是快速思维造成的。在诊断和治疗中习惯快速思维，是导致医生犯错的原因，而快速思维又让医生忽视甚至是（潜意识里）排斥正确的诊疗思维方式，医生很难采用正确的诊疗思维方式去衡量自己诊断治疗的对与错，医生就很难发现自己的错误所在。
3．有时候，医生好像是使用了规范，但还是快速思维的一种表现形式
医生有时好像是使用了诊疗规范，但并不全面，只是快速思维对记忆的知识的比对和提取，而不是推理，所以还是容易出错。
遇到一个肠梗阻的案例。是一个女孩，学生，15岁。患者在一天下午感到下腹部阵阵剧烈绞痛（持续性疼痛、阵发性加剧），左下腹疼痛明显。于是到医院检查，怀疑是肠梗阻，住院治疗。10月8日，在某县医院住院治疗。10月9日腹透后诊断为肠梗阻，遂进行输液、灌肠等保守治疗。期间一直未排便、未排气，未进食进水。10月14日患者家属认为治疗效果不好，转院到某省级医院住院治疗。省级医院医生检查后诊断为肠梗阻，遂又采取输液、灌肠等方法进行保守治疗，期间仍未排便排气。20日患者出现排便，21日出院，出院的路上患者就感到腹痛的厉害，又再次到第一次住院的医院治疗。10月22日进行手术，发现肠坏死。之后患者去世。死亡原因：肠扭转造成肠坏死。经过鉴定，县级医院承担主要责任，省级医院承担轻微责任。
肠梗阻的病例，不论是县级医院还是省级医院，都是常见病，不应该算作是疑难复杂的病例。这个案件中，患者的症状体征提示的是绞窄性肠梗阻，但是在县级医院和省级医院都是诊断为肠梗阻，没有诊断为绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻因为影响肠管血运，容易引起肠坏死，所以需要尽快手术治疗。医院没有诊断为绞窄性肠梗阻，是没有及时进行手术治疗导致患者肠坏死、死亡的主要原因。
但是为什么两家医院都没有诊断出绞窄性肠梗阻呢？还是因为医生没有按照诊疗规范的要求去做。
在《外科学》的教科书中肠梗阻的诊断和治疗有明确的要求：“诊断：明辨下列问题：（1）是否肠梗阻；（2）是机械性还是动力性；（3）是单纯性还是绞窄性；（4）是高位还是低位梗阻；（5）是完全性还是不完全性；（6）是什么原因。其中（3）单纯性还是绞窄性（教科书的原文如下）：这点极为重要，因为绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。”
“手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人，适应手术治疗。”
根据患者的腹部疼痛的特点“持续性钝痛，阵发性加剧的绞痛，病痛时难以忍受，辗转不安”以及辅助检查“X线：中腹部、下腹部可见多个高低不平的，大小不等的液气平面，并可见扩张的弓形肠袢；B超腹腔、盆腔积液，化验检查白细胞、中性粒细胞升高”，的症状体征，患者的病情符合绞窄性肠梗阻标准的①③⑦项，可以诊断为绞窄性肠梗阻，需要立即进行手术治疗。
但是不论是县级医院还是省级医院只是诊断为“肠梗阻”，并未按照肠梗阻诊疗规范中所要求的明确其余五个方面的问题：是机械性还是动力性；是单纯性还是绞窄性；是高位还是低位梗阻；是完全性还是不完全性；是什么原因。
要命的是，医生忘记了教科书对于明确绞窄性肠梗阻重要性的警示：绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。
在这个案例中，医生只是诊断了肠梗阻，并没有区分是单纯性还是绞窄性肠梗阻，医生快速思维激活的想法中只是肠梗阻和保守治疗，并没有绞窄性肠梗阻，手术治疗的相关内容。所以对于患者的诊断只是限于肠梗阻，治疗措施只是限于保守治疗。所以医生想不到患者有绞窄性肠梗阻的可能，医生也想不到保守治疗无效需要手术治疗。
虽然肠梗阻的诊疗规范明确绞窄性肠梗阻必须进行手术，保守治疗无效，也需要手术治疗。但是由于医生并没有按照肠梗阻的诊疗规范去诊断和治疗，医生并没有考虑到患者实际的病情是绞窄性肠梗阻，所以延误了手术的时机，造成了患者肠坏死、死亡的严重后果。
在这个案例中，医生诊断为肠梗阻，对患者进行保守治疗，只是快速思维激活的想法，从记忆的规范内容或者是经验中进行比对和提取，而不是根据诊疗规范进行的推理，这还是快速思维的表现。
这个案例比较让人痛心的是，医生如果能够及时发现患者属于绞窄性肠梗阻，及时进行手术治疗，是有可能挽救患者生命的。甚至是在保守治疗无效的时候，及时进行手术治疗，也是有可能挽救患者生命的。
但是医生只是诊断为肠梗阻，只是进行保守治疗，最终丧失了挽救患者的机会。快速思维让人出错，快速思维同时让人很难发现自己的错误，因为一开始，快速思维就得出了一个确切的结果，否定了其他的可能性，快速思维认为这个确定的结论是正确的，如果人们意识不到快速思维的弊端，人们很难认识到自己作出的决定是错误的。所以，我们看到的医疗过错是，医生一直坚持一种错误的治疗措施，即使可能在治疗的过程中发现治疗措施无效，他还是一条路走到黑，很难去变更治疗措施。一旦他意识到错误，及时变更治疗措施，之前的错就可能得到弥补，患者就可能不会出现不良后果，也就不会引发纠纷了。
我们应该意识到，诊疗规范，实际上是一种思维的方法，是引导医生透过现象寻找到疾病本质的一种方法，这是一种理性的思维。而我们的医生目前的思维是停留在对疾病感性认识的快速思维阶段，这种阶段的特点就是通过感觉、知觉表象认识事物的外部特征，还未到达理性阶段，对于诊疗规范的使用还只是断章取义的记忆、比对和提取，不是利用诊疗规范进行推理，所以往往看不到事物的本质。
我们看到，这个案例中，医生对于肠梗阻诊疗规范只是片面的使用，这体现的就是快速思维的第一反应，想起来的，可能就用上了，想不起来的，就被忽视了。而被忽视的绞窄性肠梗阻，恰恰是本案致命的关键，结果是造成了一个生命的逝去。所以，快速思维这种思维方式的危害是巨大的，因为它让医生偏离了正确的诊疗思维方式，将医生的诊断和治疗推到了一个危险境地。而更危险的是，医生对这种快速思维方式并不自知，还没有意识到它的危害性。
另外我们还需要看到，县级医院医生和省级医院虽然技术水平有所差异，但是在这个案件中，都只是诊断为肠梗阻，都是保守治疗，并没有遵守诊疗规范的规定进行诊断和治疗，县级医院医生和省级医生在这个案件中所体现出的诊疗思维模式是一样的，都是快速思维，也是犯的同样的错误。这说明了快速思维的普遍存在，其危害是巨大的。
4．采取“替代答案”导致出错
前面讲到一个肾移植的案例。肾移植的患者，在入院之前发热，在入院后，医生给予抗生素和激素治疗，后来检查出患者是隐球菌感染，最后患者死亡。
在这个案例中，医生作出治疗措施决定的依据是因为之前有一个类似的患者，使用激素和抗生素治好了。该次的患者也是肾移植术后，也发过烧，所以也是使用激素和抗生素治疗，和前一个患者使用的治疗措施是一样的。
《思考，快与慢》一书中讲到，“思维发散性的自主过程和强度匹配可以使映射到目标问题的简单问题有一个或多个答案。有些情况下会有替代答案，系统2会认可这一启发式答案。当然系统2可以拒绝这个直觉性答案，或通过整合其他信息来改变它。但是，一个懒惰的系统2往往遵循最省力法则，不经检验就认可某个启发式答案。你不会被难倒，也不必非常努力，甚至都没有注意到自己其实答非所问。此外，你也许都注意不到目标问题很难，因为你头脑中会迅速地闪出一个直觉性答案。”
医生在诊断治疗的时候，应当是严格遵守法律法规和诊疗规范的规定，根据患者的病情，依据诊疗规范的要求，进行检查、诊断，作出治疗措施的决定。这是一种正确的诊断和治疗的过程，这个过程是需要推理和思考的。但是推理和思考需要耗费时间和精力。
而快速思维可以迅速匹配一个替代答案，就是利用之前的“经验”。在遇到和之前相似的患者的时候，大脑会直接采用类比的方式采取之前的治疗措施作为目前这个患者的治疗措施，这就是寻找了一个替代的答案。
本来是通过诊疗规范进行推理，但是采取类比的方式得到了一个替代答案。这两个答案未必是一致的，在很多时候是不一致的，所以快速思维不是找到了答案，而是寻找了一个替代答案。
遗憾的是，这个替代答案往往是错误的。既然这种系统1快速思维方式容易犯错，为什么医生还是采用呢？因为系统2是懒惰的，常常擅离职守。
系统1快速思维将正确的诊疗思维方式“按照诊疗规范诊断和治疗”，替代成“之前类似患者的诊断和治疗的方式”，这种替换已经答非所问。因为之前患者虽然也是肾移植术后，也发热，但是和现在这个患者发热的原因未必相同，发热的程度未必相同，采取激素和抗生素未必是有效的。医生还得需要考虑目前这个患者的发热程度、原因，有没有激素和抗生素的适应症，在治疗的过程中是不是需要变更治疗措施。
正确的诊疗思维方式需要用到诊疗规范，而在这个肾移植术后发热的患者，可能用到的规范有抗菌素的适用原则、激素的适应原则，肾移植术后患者服用药物的注意事项、支气管炎的诊疗规范、肺炎的诊疗规范。如果采用正确的诊疗思维方式：慢性思维，不仅是慢，而且会很累。这个时候，如果医生意识不到快速思维的弊端，就会本能的选择快速思维方式进行诊断和治疗。因为系统2比较懒惰，它经常走捷径，直接采纳系统1的直觉型判断结果。
面对肾移植术后的患者，出现发热，如果按照正确的思维方式思考，将会是很难的，除非你对这些规范十分熟悉，而你又知道快速思维的弊端，比较警惕。否则，你的本能会寻找一个较为简单的替代答案，毫不费力地迅速作出决定。所以快速思维采用了替代答案，使用了之前一个患者的治疗措施作为这个患者的治疗措施，虽然结果是错的，但是医生没有被难住，也没有注意到正确的诊断和治疗其实是很难的。
而在治疗的过程中，虽然意识到治疗措施无效，但是没有意识到是自己的这种快速思维方式的问题，所以，当医生用快速思维进行验证的时候，只是重复了前面的替代答案，没有发现自己的错误。所以医生即使发现了治疗措施无效，也意识不到是治疗措施错了，而是认为医学本身的风险性导致了治疗措施的无效。而要避免这种错误，需要从改变思维开始，意识到快速思维的错误之处，有意识地引起注意，习惯用慢性思维去思考，习惯将诊疗规范作为推理的依据。
5．在系统1引起错误的情形中，有一种情况是系统2没有发现错误，有一种情况是系统2发现错误，但是由于懒惰并没有避免错误
在丹尼尔·卡尼曼写的《思考，快与慢》一书中，作者认为“系统1是自主运行，而系统2则通常处于不费力的放松状态，运行时只有部分能力参与。系统1不断为系统2提供印象、直觉、意向、感觉等信息。如果系统2接受了这些信息，则会将印象、直觉等转变为信念，将冲动转化为自主行为。通常情况下，一切都会顺利进行，系统2稍微调整或者是毫无保留地接受系统1的建议。然而，系统1存在成见，在很多特定的情况下，这一系统易犯系统性错误。你会发现这个系统有时会将原本较难的问题简单化处理，对于逻辑学和统计学问题，它几乎一无所知。系统1还有一个很大的局限，即我们无法关闭它。”
“能否避免认知错觉，答案不容乐观。因为系统1是自主运行的，我们无法随意使其停止，因此尽管快速思维所导致的错误常常在所难免。我们不可能一直没有成见，因为系统2可能对系统1产生的错误毫无所知。即使对可能发生的错误有所察觉，也需要系统2进行强有力的调控和积极的运作才可能避免。”
“当我们对答案不确定时，系统1就根据过往的经历去赌一个答案。你做了一个确切的选择，但是你自己却没有意识到自己这样做了。你的脑海中出现的只有一种解释，而且你从未意识到这些问题会有歧义。系统1不会记得自己放弃的几个选项，甚至不记得曾有过多种选择。有意识的怀疑需要同时在脑中记住多个互不相容的解释，需要付出努力，而这并不是系统1的长项。易变和怀疑是系统2的职责范围。”
“系统1不仅好骗，还容易产生偏见，而尽管系统2掌管怀疑和不信任的大权，但是它有时很忙，不忙时也会很懒惰，总会擅离职守。”
在上述《思考，快与慢》一书的内容我们看到：系统2有时很忙，有时比较懒惰。在系统1引发的错误当中，系统2有时是未发现系统1的错误，有时系统2是发现了错误，但是系统2比较懒惰，没有调动注意力来分析和解决问题。
患者脑出血术后使用抗生素引发的伪膜性肠炎的案例。虽然患者亲属已经将抗生素的说明书拿给医生看，虽然说明书上有抗生素的并发症伪膜性肠炎可以引起腹泻。但是医生并没有意识到问题，因为医生已经得出患者腹泻是因为消化不良这个结论，没有考虑到是抗生素并发症引起的腹泻，所以这个案例中系统2并没有意识到系统1的错误。
肾移植术后的患者在入院前发热到医院就诊的案例。医生是采用快速思维，依据之前的“经验”作出决定，进行治疗。在这个过程中，医生没有意识到自己的诊断和治疗存在的错误，即使到了后来发现患者的病没有好转，医生也没有变更治疗措施。这个案例中医生已经意识到了治疗措施无效，系统2已经发现系统1的错误，但是系统2因为懒惰并没启动，系统2还是采用了系统1的决定，所以医生并没有意识到错误。
患儿肱骨髁上骨折，术后发生骨筋膜室综合征，医生实际上是发现了患儿的前臂肿胀、疼痛。但是因为之前没有遇到类似的患者，没有“经验”，所以快速思维无法给出结论。医生已经意识到了问题，但是系统2比较懒惰，没有启动，系统2没有分析和解决问题。
系统1快速思维引起医疗过错的发生，系统2没有起到监督和质疑的作用，可能是两种情形：第一种是系统2未发现问题，所以采用系统1的结果。第二种是系统2已经发现问题，但是出于懒惰，还是采用系统1的结果。问题是，系统1和系统2一样都是本能，系统2既然有监测系统1的作用，为什么系统1没有发现问题呢，或者为什么发现问题了，不去解决问题呢，系统2懒惰是理由吗？
第五节
“医疗+法律”的正确诊疗思维
医生因为快速思维犯错，由于系统1自动反应机制，以及神经的可塑性的特点，大脑每天都在重复这种思维方式，造成的结果是大脑习惯于快速思维，医生很难发现这种思维方式的错误。
而在人们的意识中，并没有认为（或者没有始终认为）“医疗+法律（诊疗规范+法律法规）”是一种正确的思维方式，并未意识到法律法规和诊疗规范是指引人们找到疾病本质的唯一正确的方法。所以，系统2并没有（时刻）把“医疗+法律”当作一个衡量的标准，系统2很难意识到系统1的错误，系统2也就很难按部就班地按照诊疗规范进行推理，这时系统2就起不到监测作用，无法分析和解决问题。
要减少或者是避免医疗过错，首先应树立“医疗+法律”的思维模式，严格以法律法规和诊疗规范作为诊断疾病的依据，进行有理有据的推理，而不是根据之前“经验”的类推或者根据第一反应作出决定。
一、正确的诊疗思维方式是依据（法律法规）诊疗规范进行推理
医生出现错误的原因是根据快速思维的第一反应作出决定，并没有使用诊疗规范进行推理，而使用诊疗规范进行推理可以避免出错，所以，依据诊疗规范进行推理就是一种正确的思维方法。
抗生素并发症引发的伪膜性肠炎，快速思维第一反应得出了腹泻的原因是消化不良这一个确切的结论，忽视了抗生素并发症这一个可能的原因。但是，抗生素的说明书中已经写明伪膜性肠炎的表现为腹泻，患者持续的腹泻已经证实医生的判断是可能存在错误的。
如果医生意识到诊疗规范是推理的依据，就会意识到自己根据第一反应得出的结论是错误的。如果医生严格按照说明书的要求停药或者采取进一步的检查，就可能发现患者的腹泻是因为抗生素引起的伪膜性肠炎造成的。如果医生根据说明书的要求停用抗生素，变更治疗措施，或者进行进一步的检查确认腹泻的原因，患者就可能不会死亡，自然医生就不存在过错。所以依据药品说明书（诊疗规范）的指引，是能够找到腹泻的根本原因和正确的治疗措施的。
患者肾移植术后，虽然在入院前发过热，但是在入院时已经不发热，体温不高，没有其他感染的症状和体征，并不具备抗生素和激素的适应症。患者本身是肾移植术后，抵抗力比较低，后来确诊为隐球菌感染，这是肾移植患者比较容易感染的一种真菌，正常人一般不会发病。这很有可能是因为激素和抗生素的副作用导致的抵抗力下降引起的真菌感染，属于医院获得性肺炎。
如果医院能够严格按照激素和抗生素的适应症，就会发现“类推”治疗措施是错误的。如果患者不使用激素和抗生素，患者即使接触到隐球菌，也可能不会发病，患者也可能不会死亡。或者医生严格按照抗菌素、激素的适应症用药，严格遵守肺炎的诊疗指南，也是能够尽快查明疾病的根本原因，采取正确的治疗，是有可能挽救患者的生命的。即使最终限于客观原因未能明确病原菌，或者未能挽救患者的生命，医生按照诊疗规范的要求去做，也不会存在过错。
在另一个案例中，患儿肱骨髁上骨折术后已经出现了骨筋膜室综合症的表现，医生也已经发现问题。如果医生知道应该按照诊疗规范进行诊断治疗，医生可能就想到去查一下外科书，就可能发现患者出现的是骨筋膜室综合症，及时治疗，患儿的右手不至于残废。
所以，按照诊疗规范进行诊断和治疗，是保证医疗行为正确的唯一方法。也因此，法律才规定，在医疗行为中医生应当遵守法律法规和诊疗规范。当然，法律法规所要求的是一些主体性的条件和程序性要求，比如医生需要取得执业许可才能执业，比如做手术之前需要取得患者的同意，签署手术同意书。在具体诊疗疾病中，诊断和治疗需要遵循的主要还是诊疗规范。法律法规和诊疗规范所要求的内容有所不同，但目的都是为了保证医疗行为的安全性，都是需要遵守的。所以，以疾病全部特征为推理基础，以法律法规和诊疗规范（医疗+法律）作为推理依据的慢性思维才是正确的诊疗思维。
（一）快速思维已经习惯成自然，系统2很难发现系统1的错误
1．神经的可塑性悖论：错误的思维方式在使用中不断强化成精神轨道，人们困在错误中难以自拔
《拖延心理学》一书中讲道：“研究显示，你的大脑是一个活生生的动力系统，它在不断变化，也在不断修正。大脑具有一种重组能力，它可以打破旧的神经联系，建立新的神经联系，我们把这种能力称为‘神经可塑性’。
你做某件事情做得越多，你的大脑就对那个活动反应越多；它会把被要求做的事情做得越来越快，越来越好（但是它不管这件事情对你是否是一件好事）。
大脑始终在改变，说它是一个好消息，是因为它能激发人类的灵活行为；说它是个坏消息，是因为它也能强化旧的顽固行为，这被称为‘可塑性悖论’。
有一个经典的比喻可以用于形容人们被困在旧模式里无法自拔的景象。设想一下你在一片新雪的山间滑雪，第一次往下滑的时候，有很多路线可以选择，但是随着你越来越多地沿着或者靠近既定路线滑行，你会滑出越来越多的雪橇轨迹，而这些轨迹也会越来越深，到最后，你发现自己往下滑的很快，但是你滑行的轨道已经变成一个深深的凹槽了。在大脑里，重复意味着我们在设置‘精神上的轨道’，这样的轨道一旦建立，它们就会变得自足自立，越来越难以消除。只有让自己的意识保持在高度的觉察状态，才能介入到旧习惯中，打破其不断重复的神经元连接。”
所以，对于大脑来讲，快速思维是本能，人们习惯于快速思维，神经的可塑性悖论强化了这种不好的行为，让人们陷入快速思维的模式之中不能自拔。快速思维已经形成了精神上的轨道，一旦启动，大脑按照这种快速思维模式自动反应。虽然慢性思维和快速思维都是本能，但是大脑的默认选项是快速思维。所以，医生在诊断和治疗当中如果习惯快速思维，大脑就会自动反应，迅速作出决定，但是往往会忽视规范，就容易犯错。而处于这种快速思维模式之下，已经成为一种习惯，医生很难发现自己的错误，因为如果意识不到快速思维本身的弊端，即使医生复核自己的决定是否正确，还是依靠快速思维作出决定，还是会出现同样的错误。
例如：
抗生素并发症导致的伪膜性肠炎。快速思维直接作出消化不良导致腹泻的结论，忽略了抗生素并发症导致腹泻这一种可能，抗生素并发症导致腹泻这个原因根本就没有出现在他的脑海里。虽然患者家属已经向医生提供了药品说明书，但是，医生并没有意识到他原先作出决定的思维方式是错误的，他还是依靠快速思维进行判断，所以得出的结论还是消化不良引起的腹泻。复核的结果只不过是重复了先前的判断过程，而这个过程已经形成了精神轨道，自动运行。除非医生意识到自己这种快速思维的弊端，时刻保持警惕，有意识地采用慢性思维去考虑问题，才有可能避免出现错误。遗憾的是，有很多人尚未意识到快速思维的弊端，很难去改变。
2．形成习惯可以让人们不假思索作出反应，不需要消耗太多的资源和能量，但是坏习惯必须“擦除”
《慢思考》一书讲到“通过不断的重复，行为会变成自发的、无意识的习惯。我们连线的（错误）方式通常会变成习惯，所以我们会不假思索地连线，而且很难改变。
不难想象，容易养成习惯，这在生存竞争中是一个很大的优势，所以这样的特性通过基因传递延续，一直保留到了今天。宜于养成习惯的好处是，它让我们的生活变得更加简单。我们能够轻松地形成固定流程，于是在很多情况下，我们可以不假思索地做出反应，不需要消耗太多资源和能量。”
人们容易形成习惯的原因是可以迅速省力地做出反应。虽然错误的习惯有害，并且很难改。但是我们可以看到的是，好的习惯通过训练也是能够形成的，而形成好习惯之后，人们也会习惯这种好的习惯，迅速省力地作出决定。
所以，对于错误的习惯，医生们使用快速思维作出决定，是需要改掉的，因为它已经带来了太多的危害。
例如：骨筋膜室综合症的案例就说明在快速思维模式下即使发现问题，也很难解决问题，丧失了救治患者的机会。
在患者肱骨髁上骨折术后出现骨筋膜室综合症的案例中，医生已经发现患儿在手术后右臂肿胀、疼痛。但是却始终没有解决问题，最终导致了患者出现右手功能障碍。作为医生来讲，已经发现了患儿术后右臂肿胀、疼痛的异常，主观上好像也尽到了努力，但是，患儿术后右手臂的肿胀、疼痛并未得到解决，而医生也容忍和放任这种问题的存在。这里面有快速思维的原因，更为重要的是，快速思维已经形成习惯。当我们遇到问题需要作出决定的时候，就会深陷其中，自动地使用这种思维。
看上去医生发现了问题，发现了患者术后右臂的肿胀和疼痛，但是，医生只是努力地思考之前有没有类似的患者，而不是根据诊疗规范去推导这个骨筋膜室综合症发生的病理基础和解决的办法。所以，医生虽然很努力地在思考，但只是重复快速思维的第一反应。医生跳不出快速思维的习惯，就很难采用理性思维去考虑问题，就无法使用诊疗规范进行推理，就无法解决患者术后右臂肿胀、疼痛的问题。
所以，医生没有时刻意识到遵守法律法规和诊疗规范是正确的思维方式，是导致其出错和无法解决问题的关键。如果医生意识到自己的诊疗行为应当依据诊疗规范，去检查肱骨髁上骨折的并发症，就能知道患儿出现的右臂肿胀、疼痛是骨筋膜室综合症的表现，就能找到解决的方法。及时进行手术治疗或者转院治疗，就有可能避免出现不良后果，避免错误的发生。
（二）系统2并不明确什么是正确的诊疗思维方式，无法发现系统1的错误
系统2并不明确什么是正确的诊疗思维方式，系统2很难去衡量系统1作出的决定是对还是错，所以系统2很难意识到系统1的错误，或者即使系统2发现了问题，也无法解决问题。
比如抗生素并发症导致的伪膜性肠炎。快速思维直接作出消化不良导致腹泻的结论，忽略了抗生素并发症导致腹泻这一种可能，抗生素并发症导致腹泻这个原因根本就没有出现在他的脑海里。快速思维的自动反应是医生出错的原因。但是这种错误不是不可以避免。
就像《拖延心理学》一书中讲到的“只有让自己的意识保持在高度的觉察状态，才能介入到旧习惯中，打破其不断重复的神经元连接。”如果大脑保持足够的警惕，意识到快速思维的弊端，意识到正确的诊疗思维方式是什么，是能够避免出错的。如果医生很明确地知道诊断的依据是诊疗规范，并且调动足够的注意力，严格按照诊疗规范（包括药品说明书）去推理，是能够发现错误。
所以医生出错的原因还在于医生并没有时刻意识到遵守诊疗规范是正确的诊疗思维方式，医生并没有时刻意识到应当把药品说明书作为依据进行思考，医生并没有形成按照法律法规和诊疗规范进行诊疗的正确习惯，相反医生却是形成了快速思维的错误习惯。
如果医生意识到药品说明书的作用，既然药品说明书已经载明抗生素的并发症伪膜性肠炎可以导致腹泻，患者使用了抗生素，也出现了腹泻，那么，患者的腹泻很可能是抗生素引起来的。药品说明书同时也载明，出现这种情况需要立即停药。如果医生停用抗生素或者是采取进一步的检查，查明腹泻的原因，对症施治，患者就有可能不会死亡。
所以，医生没有时刻意识到遵守法律法规和诊疗规范是正确的思维方式是医生出错的原因。在这种情况下，系统2无法发现系统1的错误，无法改正系统1作出的错误决定。
所以，我们现在知道了，为什么教科书在那里，医生就是不去翻翻呢？为什么规范就在那里，医生就是不用呢？因为，翻书、寻找规范的前提是，医生意识到自己目前的诊疗思维是存在问题的，医生得知道正确的诊疗思维方法，就是严格遵照法律法规和诊疗规范。
当然，不是说医生在所有时候都不知道正确的诊疗思维方式，只是说，从案例中我们分析得出的结论是，出错的原因是医生习惯了快速思维方式的自动反应和忽视诊疗规范。
另外医生即使知道正确的诊疗思维方式，还得有足够的警觉和自控力，才能避免出错。由于时间紧迫、压力、认知资源缺乏等原因有关，在这些因素的影响下，出于效率或其他因素的考量，大脑可能会依靠快速思维作出决定，而慢性思维则处于懒惰和擅离职守的状态。遗憾的是，医生并没有意识到自己诊疗思维方式存在的弊端，并没有足够的警觉。
二、如何才能避免医疗过错：
建立严格遵守法律法规和诊疗规范的诊疗思维方式，是医生避免犯错的根本途径。你得知道什么是对的，才能去衡量自己的行为是对还是错。
《自控力》一书中讲到，“应激反应是大自然赐予人类最丰厚的馈赠，尽全力逃命是大脑和身体的本能反应。应激反应是一种管理能量的本能，这种本能决定了你将如何利用有限的体力和脑力。应激反应让你更加冲动。原本理智的、有智慧的、深思熟虑的前额皮质陷入昏迷。
三思而后行也是一种本能。三思而后行与应激反应的区别在于，三思而后行意识到了内在的冲突，而不是外在的威胁。你想做一件事（比如抽烟、吃大餐、工作时间浏览不良网站），但你知道自己不应该做。或者，你知道你应该做什么事（比如纳税、完成项目、去健身），但你宁愿不做。这些内在的冲突本身就是一种威胁，你的本能促使你作出潜在的错误决定。因此你需要保护自己，也就是需要所谓的自控力。最有效的做法是先让自己放慢速度，而不是给自己加速（比如应激反应）。“三思而后行”反应就是让你慢下来。当你意识到内在的冲突时，大脑和身体会作出反应，帮助你放慢速度，抑制冲动。”
应激反应是对外界威胁的应对，这时候需要的是迅速反应，排除这种危险，对与错不是首选，所以，应激状态下采用的就是系统1快速思维，走捷径，迅速反应。
应激反应和三思而后行都是人的本能，而只有你意识到你的应激反应是错的时候，你内心产生冲突的时候，你才会三思而后行。而你意识到应激反应错误的前提是你得知道什么是对的。如果你不知道什么是对的，就意识不到内心的冲突，就无法引起三思而后行。
所以如果医生不知道对的诊疗思维是“严格遵守法律法规和诊疗规范”，医生就无法发现错误“快速思维”是一种错误的诊疗思维方式，就无法发现自己在诊疗活动中对“（法律法规）、诊疗规范”的忽视，就无法发现自己的错误。
很多时候，人们急于得出结论，急于对外界的刺激和“威胁”作出迅速反应和应对，所以就忘记了对与错的区别。我们忘记了我们已经不再生活在猛兽横行的丛林里，我们需要的不是或战或逃的生死抉择，不需要每一件事都得迅速反应，而是需要静下心来三思而后行，考虑一下，什么是对的，什么是错的。
还有一种情况是你以为你知道什么是对的，但是还是有时会出错。或者事后你很快就发现出错了。这是因为你可能知道怎样做是对的，但是快速思维模式已经形成了精神轨道，除非你时刻提醒自己什么是对的，一旦你有松懈，你就会沿着“快速思维的精神轨道”飞速前进，得出一个错误结论。大脑喜欢捷径，当面对着慢性思维和快速思维两种路径，大脑的默认选项就是快速思维，除非，你把选项调到慢性思维模式。
根据我们前面的论述可知，医疗过错的出现是人们忽视了法律法规和诊疗规范，严格遵守法律法规和诊疗规范进行诊断和治疗，才能避免出错。所以说建立正确的诊疗思维是预防出错的根本途径，只有知道什么是对的，才能判断什么是错的。而正确的诊疗思维方式是严格遵守法律法规和诊疗规范（“医疗+法律”）作出思考和推理的慢性思维。
一是，得知道并时刻警醒，诊断和治疗是以法律法规和诊疗规范作为依据的推理和思考，而不是快速思维的第一反应。
二是，得知道具体的规范，并且应该学习到一种能用的地步，至少你得知道并且找得到应该使用哪些规范。
三是，得有能量和意愿对抗懒惰的本能，要求自己按照正确的方式思考。
医生诊断和治疗的依据是法律法规和诊疗规范，然后再根据具体的诊疗规范做出有理有据的推理，进行全面分析，考虑到多种可能，然后在治疗中去排除或者是验证，这才是一种正确的思维方式（法律规定大多数是行政管理的程序性的要求，不涉及治疗过程，在诊断和治疗中使用的主要还是诊疗规范，但是法律法规不能忽视）。
说到这里，可能还会有人反问，医生不知道正确的思维方式，真是一个笑话？！为什么中国这么多的医院，这么多的患者，这么多的诊疗次数，出错的只是少数，甚至是极少数，大多数的诊疗行为是没有出错的。但是，真的是这样吗？
按统计数字推算，医疗不安全的状态几乎充斥着每一次的行医行为，虽然未必客观，但是足以让我们心惊胆战，而必须去作出改变。
1．按统计数字推算，在中国医疗过错的绝对数量并不在少数
确实，“医生在诊疗过程中忽视法律法规和诊疗规范”这是一个让人很难接受的一个结论。但是我们需要看到，在前面谈到的案例中，都是常见疾病，都不是疑难复杂的案件，医生还是出错了。而出错的原因本质上是没有建立正确的思维方式，或者是出于效率考量以及受到外界的干扰，放松警惕，习惯于快速思维的第一反应，忽视了诊疗规范。
当然，我不否认，我所提及的案例都是个案，案例中所涉及的医院，都是县级和市级的医院，省级医院的案例有，但只是个别。没有北京、上海等大城市的大医院的案例样本，这是一个客观现实。我相信，大城市大医院的诊疗水平肯定是高于地方，这是毋庸置疑的。我也相信有很多的医生没有出错。所以由我引用的个案带来的个性问题是否属于一个共性或者是普遍的问题，目前无法证明。但是，我认为，只要是有人存在这种问题，哪怕是极少数的人存在这样的问题，也是需要引起重视的，因为生命不能重来，即使能够减少一个医疗过错的出现，都是应该引起我们注意的。
我无法证实医疗过错的原因都是因为快速思维造成的，可能还有其他的原因，或者是其他的表现形式。但是医疗过错本身的数量并不少，这应当引起我们的警惕，我们应当考虑如何减少或者避免医疗过错带来的危害。
我曾经认为出错的可能是很少的一部分人，因为和就诊人数比较起来，无论是三甲医院还是小医院，产生纠纷的都在极少数。即使根据2014年全国法院的统计数字，2014年全国法院共受理医疗损害赔偿案件26962件，审结23001件。相对比于2014年全国医疗卫生机构总诊疗量达76亿人次，纠纷发生率为万分之0.035（千万分之三十五），发生率微乎其微。而这些案件中，并不是都存在医疗过错，如果按照这个统计数字来看，医疗过错的发生率会更低。但是这个数字并没有真实反映医疗过错的数量。
《颠覆医疗》一书讲到，“每年死于可以避免的医疗差错或者事故的患者为5～10万人。即使是在美国，42%的美国人报告其家庭中存在医疗事故差错的受害者。每1000个患者住院日中有60多个遭受伤害，其中大致有2/3被认为应可避免。”
“协会调查后发现2008年美国有630万件医疗损害，每件差错事故平均耗费13000美元（合计所涉及的金额为819亿美元）。”
而2016年的新闻报道又刷新了上述的数据。根据《仅次于癌症、心脏病——美国每年25万人死于医疗事故》一文的报道：“根据《英国医学杂志》（BMJ）最新的一项统计，美国的医疗问题可不仅仅让病人吐槽无力而已——医疗事故已经成为美国第三大致死原因，每年有超过25万人因此死亡，仅次于心脏病和癌症。”该文章还指出：“美国最大健康咨询公司之一The Chartis Group的弗雷德里克·佩尔特医生则指出，医疗事故致严重伤害案例是另一项被严重低估的数据。“有人认为，这个数字是死亡数的40倍（1000万人）。”
从以上统计数字来看，无论是死亡人数还是受到严重伤害的人数，都是一个让人震惊的数字。美国有4亿人，中国有14亿人，我们的就诊的基数是巨大的，中国的医疗未必比美国差，但是也未必比美国好。所以，中国一年因医疗事故（过错）死亡的人数会有多少，受到医疗过错严重伤害的人数是多少？我们很难去估计，但是我们应该意识到，医疗过错的数量远远大于其显现的数量。
2．按统计数字推算，医疗过错的绝对数量并不在少数，而因医疗过错引起的不安全状态更是几乎存在于每一次的诊疗行为之中
《精益医院》一书讲到《美铝公司安全金字塔》：“一个不安全条件造成的死亡事件中，同等条件下会造成更多的后果较轻微的事件：1起死亡事故——（可能对应）30起损失工时事故——300起医疗损伤事故——3000起无伤害虚惊事件或者紧急救护——30000个不安全行为或不安全状态。”
《精益医院》提到一个不安全行为或不安全状态的概念，是指一个不安全条件造成的死亡事件，同等条件下造成更多后果轻微的事件。比如，快速思维这种不安全条件每造成1件死亡事件，同等条件下可能造成3万个不安全行为或者不安全状态。
虽然这种不安全行为或不安全状态，没有出现不良后果，但是同样被患者感知，同样会引起患者的怀疑和不信任。而这些不安全状态的存在，说明存在不安全因素，只是侥幸没有引发严重后果，但是这些不安全因素（比如快速思维）始终是一个定时炸弹，因为这些不安全因素或者条件可能在某一天造成严重后果。所以，我们需要注意的不仅仅是死亡和严重伤害的案件，虚惊事件、不安全状态都是需要引起注意和竭力去避免的。而根据统计数字的推论，目前的医疗状况不容乐观。
回到美国的统计数据：2008年死于可以避免的医疗差错事故者为5万到10万人。按照死亡人数5万的数字计算，（可能对应）150万起损失工时事故——1500万起医疗损伤事故——1.5亿起无伤害虚惊事件或者紧急救护——15亿个不安全行为或不安全状态。”
美国的人口基数是4亿，中国是14亿，中国是美国的3.5倍。如果按照这个倍数的计算，中国每年相对应的是52.5亿次的不安全状态。52.5亿次的不安全状态与中国去年的门诊总量76亿次比较，也是至少是每1.44次诊疗行为就存在一次不安全行为。
如果按照2016年美国的统计数字，每年死于医疗事故（过错）25万人的数字来计算，相对应的不安全状态是25万×3万=75亿次，这个数字更为可怕。如果按照美国每年因医疗事故死亡的人数25万人计算，则可能是每一次的就诊都可能存在不安全状态。
这个推论未必客观，但是如果仅从数字的推算来看，不论在美国还是在中国，可能每次的医疗行为都伴随着不安全状态。
虽然有很多不安全行为或者不安全状态没有造成伤害和事故，但是虚惊事件、不安全状态却被患者直接所感知。所以患者所感受到的医疗不安全，并非是空穴来风，这是引起患者怀疑和不信任的根本原因。
而在不信任的状态下，草木皆兵，未必形成纠纷，但是充斥着猜疑和恐慌。即使我们自己，甚至是医生，也在怀疑诊疗的安全性。当你面对这么多的医院，你却无法作出一个让自己放心的选择。虽然最终选择的是三甲医院，但这不是因为笃定，更多是无奈。因为你不知道应该相信谁，你为什么相信它（医院）。
3．而在现实中，这些不安全的状态也被我们自己所感知
2015年，一个亲戚到三甲医院住院，诊断为肠梗阻。平片显示腹部有液气平面，考虑肠梗阻。在入院后医生并没有立即为患者实施手术。当我去看望患者的时候，血压已经很低，看上去患者的意识已经出现了些问题。我当时和医生询问患者的情况，医生说是考虑肠梗阻，但是没有确诊，是否需要手术，等第二天主任来了再说。
我当时是比较紧张的，因为我考虑的是绞窄性肠梗阻，而患者可能已经出现了感染性休克的症状。还有一个原因就是，我遇到过肠梗阻延误治疗而造成患者死亡的纠纷，不止一例，我知道绞窄性肠梗阻的凶险。每一个案例都让人很心痛，因为有些过错，是能够避免的，有些悲剧是不应该发生的。
而患者出现腹痛实际上是在前天晚上，也到这家三甲医院急诊就诊过，当时认为是胃肠炎，就让患者回去了。患者回去后第二天疼得厉害，于是到一家二甲医院看病。医生发现腹部液气平面，考虑肠梗阻，因为患者在头一天晚上已经出现腹痛，担心耽误了才建议其转院的。虽然第二天早晨患者进行了手术，效果也很好，但是这里面还是存在不安全的状态。医生并没有严格按照肠梗阻的诊疗规范去诊断和治疗，肠梗阻也没有确诊，也没有明确患者是否属于绞窄性肠梗阻，在患者血压降低的时候没有采取积极措施，而是等到第二天早上手术。患者能够安全平安无事，我认为有运气的成分。但是并不是每一个患者都有这样的好运气。有一些患者则出了问题，就成了过错，而这些过错有时会造成患者死亡。而原本这些过错、死亡、伤害是有可能避免的。
还有一个例子。有一个熟人腿疼，疼得厉害，我陪他去医院，也是三甲医院。当时我考虑的问题是四个方面，骨骼的问题，肌肉的问题、血管的问题，神经的问题，其他三个方面都不担心，只有血管的问题让人担心。因为下肢静脉血栓可以引起剧烈疼痛，而且栓子脱落将引起肺栓塞等严重后果。
但是到了医院，医生考虑是关节积液，说吃点止痛药就好了。我问，需不需要查个彩超排除一下静脉血栓的问题。他说不用。吃点止疼药就好了。第二天，患者还是疼得厉害，到了另一家三甲医院，也是开了止痛药，问他是否检查一下，他说不用。我们坚持要做检查。他还是说，不用。
这实际上是一个很典型的快速思维模式，医生作出一个明确的决定（膝关节积液），忽略其他可能（血栓原因的可能、神经原因的可能）。这两家医院的医生都是一样的思维模式。而第二家医院甚至没有明确疼痛的原因，只是开了止疼药的对症治疗。虽然后来吃了止疼药慢慢就不疼了。但是这里面也存在着不安全的状态。就是一直没有查明白疼痛的原因。一旦是因为下肢静脉血栓产生的疼痛，或者其他可能存在的风险，就可能产生严重的不良后果。限于客观原因，有些病可能得不出一个明确的结论，但是我个人认为得把最危险的可能先排除掉才行。否则，一旦结果不好，就会造成严重的不良后果，也势必会引起纠纷。
当然可能会有人说，如果小病都进行全面检查，患者可能又会说过度检查。我相信有些人会认为医生给患者检查是为了挣钱，但是我从来不这样认为。因为有些检查好像看起来没有用，但是诊断的过程一个是确诊，一个是排除。即使检查结果是阴性，也是有用的，阴性的结果可以起到排除某个疾病的作用。而且我觉得一些必要的检查还是应该做的，因为，相较于生命和健康，钱还是次要的。相对于患者可能的误解（过度治疗），患者的安全还是应当放在第一位的。
4．前面提到的电视剧《产科医生》中的故事情节真实反映了医疗不安全状态的普遍存在
前面讲到的《产科医生》的剧情中，所涉及的每一次的医疗行为都存在不安全状态。从头来说，剖腹产医生没有检查胎盘的完整性，结果导致产妇出现产后出血，这本身就是一个伤害事件；在出现产后出血之后，肖程采用前内动脉栓塞止血，结果无效，产妇又出现产后出血，这是一个新的伤害。而何晶采取的凝血酶原灌注止血虽然剧情中交代止住血了。但是凝血酶原灌注止血并不是产后出血诊疗规范中的治疗措施，其有效性值得商榷。而本案例中的产妇是因为胎盘残留引起产后出血，残留的胎盘不去除，很难止住血，即使暂时止住，也很可能再次出血。所以何晶采取的凝血酶原灌注止血还是一个不安全行为，还有可能引发不良后果。而魏丽丽在知道产妇再次产后出血之后，决定切腹产妇子宫，虽然没有实施，但是仍然是一个不安全状态，因为产妇的情况不是必须切除子宫，是可以先通过刮宫、剖腹探查进行止血的。只有穷尽可能的措施无法止住血的情况下，才切除子宫。
在这个案例中，我们看到每一个涉及的医生的诊疗行为都存在问题，造成了产妇伤害或者是形成不安全状态。而引起这些伤害行为的不安全条件是医生的快速思维这种错误的诊疗思维方式。如果医生不从这些伤害事件、不安全状态中吸取教训，不去除快速思维这个不安全条件，有可能在某一天会引起更多的伤害后果，甚至是产妇的死亡。我们可以试着沿着剧情再往下分析，如果产妇再次出现产后出血，医生是否能够采取正确的措施未尝可知，而产妇本身的身体状况是否能够承受同样无法预测。而像我办理的那个产后出血的案例，产妇是在出院后出现大出血，幸亏入院及时，否则后果也是不堪设想。但是这些危险，本来是可以避免的。所以我所希望的是，医生能够对目前的医疗现状引起重视，希望医生能够从这些案例中吸取到教训，去除诊疗过程中的不安全条件（包括但不限于快速思维），保证医疗行为的安全性，尽量避免过错的出现，避免或者尽量减少患者受到伤害。
第六节
医生是因为忙而出错，还是因为出错而忙
忙，肯定是医疗过错其中的一个原因，所谓忙中出错。忙，是一个现实，但是我们也应该看到，医生不忙的时候也是会出错的。我们所经历的案件中，大多数都是住院病例，有一些是有充足的时间，所以忙是一个原因，忙，可能是导医生采用快速思维的一个因素，但不是根本的原因。
虽然谁也不能保证不会犯错，但是至少应当引起我们足够的重视，尽量减少，或者至少是穷尽了努力。如果医疗行为确实是存在不安全状态的，人们应当寻找解决的方式，而不是回避和放任不管。医疗不应当为了追求效率而牺牲安全。因为，人的生命只有一次，不能重来，一旦犯错，没有弥补的机会。客观现状的困难永远不应该成为放弃和听之任之的借口，而是我们应当努力寻求改变的理由。
一、忙不是出错的原因
在有些医疗纠纷的案例中，医生一直强调的是，患者太多，忙不过来，我一上午看多少病号，或者是病房里有多少病号，我一个人怎能照顾得过来？这种状况，实际上每一个人都能感受到，我们也知道作为医生个人来讲，也很难改变这种现状。但是这能成为犯错的理由吗？我看过一本个体心理学的书，具体什么名字不记得了，但是我记得里面有一句话大体意思是个体心理学不惩罚个体，一个个体的犯错，会有一个群体的原因或者是体制（文化）的原因，对个体的惩罚并不能减少或者避免过错的出现，因为惩罚个体并不能改变出错的根本原因。
所谓适者生存，快速思维可能是医生对于现状的一种适应和无奈的妥协。因为你得完成任务，你得在有限的时间内看完这些病号。但是，我觉得，医生这个职业赋予了医生的是一个治病救人的神圣职责，医生不应该仅限于适应现状。虽然改变很难，但是还得有所改变。你看的患者再多，如果是错了，有什么用呢？还不如少看，看错十个，不如看对一个。而从我们前面谈到的案例，好像都和忙没关系。
比如前面讲到的骨筋膜室综合症的案例：患儿肱骨髁上骨折，术后患者疼痛、肿胀，已经出现了骨筋膜室综合症的症状，而且医生已经发现了问题，但是却无法解决问题，这不是有没有时间，忙不忙的问题。并且从术后发现问题到患儿右手残废，也有一段不短的时间。
比如患者在颅脑手术后使用抗生素出现腹泻的案例。患者从出现腹泻到死亡之间有30天的时间，医生有足够的时间去查明腹泻的原因，变更治疗方案。医生有充足的时间去发现和改正。但是还是出错了。
肾移植术后患者发热的案例，错误治疗导致患者死亡的病程也是十几天的时间，肠梗阻延误治疗导致患者死亡的案例的病程也是十几天的时间。在其他的案例中医生也是有发现错误和弥补的时间、机会，但是还是造成了严重的不良后果。医生的出错，是因为快速思维固有的容易出错的特性造成的，在医生不忙的时候，也是使用快速思维作出决定。所以忙，不是犯错的理由。
二、出错，浪费了时间和精力，所以看起来很忙
《妇产科学》关于第三产程的临床经过及处理：“3．检查胎盘、胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。疑有缺损用kustner牛乳测试法，从脐静脉注入牛乳，若见牛乳自胎盘母体溢出，则溢出部位胎盘小叶缺损部位。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者之间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下徒手入宫腔取出残留组织。若手取胎盘困难，应用大号刮匙清宫。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。”
《妇产科学》对胎盘完整性的检查有明确的要求和规定。而《妇产科学》如此规定的目的是避免胎盘残留造成产妇产后出血。但是，虽然诊疗规范规定得如此明确，还是有人违反。还是会出现因胎盘残留造成的产后出血。
我遇到一个产后出血的案例，在前面也讲到过。基本情况是这样的。2014年1月20日，李某在某医院住院分娩，当天顺产一女婴。但是在当天下午产妇出现产后出血，检查为宫颈裂伤4cm，给予缝合处理。2014年1月22日再次出现产后出血，再次入产房检查，查出另外一处宫颈裂伤2cm，又一次给予缝合处理。但是该次检查时发现的子宫颈裂伤处有暗红色血块附着，并不存在活动性出血。随后几天仍有阴道流血。2014年1月28日9:37产科彩超检查：宫腔内见9.3×3.0cm回声不均质团块。超声提示：产后子宫、宫腔残留。未作处理。2014年2月1日出院。2014年2月8日，李某因产后出血再次到医院处住院治疗，诊断为晚期产后出血。2014年2月8日产科B超：宫腔中下段7.06×4.56偏强回声团。2014年2月8日16:00行剖腹探查术。2014年2月14日病理检查：血块、蜕膜组织及绒毛组织。2014年2月18日出院。
这个案件经术后病理证实产后出血的原因是胎盘残留造成的，而胎盘残留的原因是因为医生违反第三产程的规范没有检查胎盘的完整性。所以，医生存在的过错是明确的，产妇的损害后果也是明确的。当然医生还存在其他的过错，比如对宫腔残留没有确诊和去除就让患者出院等。鉴定机构也认定了医生存在的过错，法院也判决医院承担赔偿责任。
这个案例我想说明的是因为过错延长的住院时间和浪费医疗资源的问题。正常的顺产分娩一般住院是3天，剖腹产一般是住院7天，可能存在个体差异。而本案产妇虽然是顺产，但是第一次住院是12天，第二次住院是18天，共30天。是正常住院分娩时间的10倍。
所以，从这个案件来讲，如果医生严格遵守诊疗规范，及时检查胎盘是否完整，如果发现胎盘不完整，及时处理，就不会出现因胎盘残留引起的产后出血。产妇顺产可能需要3天就可以出院，而医生的这一个过错，用了9倍27天的时间才弥补了错误。所以，医疗过错的出现，会耗费医生更多的时间和精力。至少在这个案件当中，医生花费了9倍的时间用于弥补过错。除了延长的住院时间、消耗医疗资源之外，更重要的是，将产妇置于本来应该避免的风险之中。不幸中的万幸是，产妇第二次入院及时，有惊无险，用剖腹探查消除了危险。但是，这本来是不应该发生的，产妇无端遭受了一次根本不必要的剖腹探查。
医生在诊疗过程中严格遵守诊疗规范，避免医疗行为出现错误，不仅保证医疗安全，还在一定程度上也能减少医生的工作量。医生可以腾出更多的时间来诊疗患者，减少忙中出错，又可以促进医疗安全，进入一个良性的循环。相反，因错而忙，忙中出错，则是一个恶性循环。