第一节 手术前病人护理

病人住院后，从决定手术治疗开始，到进入手术室为止，这一期间的护理称为手术前病人的护理。手术前护理的重点是评估和纠正可能增加手术风险的生理和心理问题，给予病人相关手术的健康教育，指导病人适应术后变化的功能锻炼，使病人以最佳的状态进行手术。

【护理评估】

（一）健康史

1．个人史 详细了解病人的姓名、性别、年龄、民族、月经生育史等。有无吸烟和饮酒的习惯，有无酒精中毒史。注意这些因素与疾病发生发展、手术方式之间有无相互影响关系。

2．既往史和现病史 了解有无糖尿病、高血压、心脏病、慢性支气管炎、肝炎、贫血等病史；有无黄疸、腹水、呕血、排尿困难、血尿等。本次发病的诱因、主诉、主要病情、症状和体征等。

3．手术史 是否接受过手术治疗，手术的方式、时间、手术过程平稳情况和预后情况。

4．用药史 评估患者近期是否使用抗高血压药、抗凝血药、利尿药、激素类药和降血糖药物等，这些药物可能给手术患者带来的不良影响。

5．药物过敏史 有无青霉素、链霉素、普鲁卡因及磺胺类等药物过敏史，以便选择性用药。

（二）身体状况

1．年龄 婴幼儿及老年人对手术的耐受力低下，手术后各脏器功能变化显著，手术风险较大。婴幼儿术前应重点评估生命体征、出入液量和体重的变化等。老年人术前应全面评估生理状态，包括呼吸、循环、消化、内分泌、泌尿等各个系统，掌握其病理生理变化。

2．营养状况 根据患者身高、体重、三头肌皮褶厚度、上臂周径，结合血清蛋白含量等，评估患者营养状况。患者的营养状况与手术进行及手术后恢复情况有直接的关系。营养不良病人手术耐受力下降，围手术期易发生休克、各种感染、伤口愈合障碍等。

3．体液平衡状况 评估病人有无脱水及脱水程度、类型，有无电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。长期呕吐、严重腹泻、出血和液体补充不足可引起脱水和电解质紊乱，老年人和幼儿更易发生。

4．有无感染 评估病人是否有上呼吸道感染症状，并观察皮肤，特别是手术区域的皮肤有无损伤和感染现象。有上述情况应通知医师，以考虑延迟手术。

5．重要器官和系统功能 重点评估心、肺、肝、肾等脏器和内分泌、免疫系统功能，以了解患者是否伴随其他疾病，及对手术和麻醉的耐受力。

6．辅助检查

（1）实验室检查 血、尿、粪便常规，出、凝血时间，凝血酶原，血型，血交叉试验，血清电解质，肝、肾功能，血糖、尿糖等。

（2）影像学检查 根据病情选择X线、B超、CT、磁共振（MRI）等影像学检查，以明确病变部位、大小、范围及性质。

（3）心电图检查。

（4）肺功能检查。

（5）血气分析。

（三）心理-社会状况

1．心理状况 多数病人术前对自己的疾病和手术治疗会产生不同程度的心理反应，主要为焦虑或恐惧，这种情绪状态常会使患者出现失眠、食欲减退、排尿次数增加、行为被动和依赖等。

手术前患者产生焦虑和恐惧的主要原因有：①对手术效果担忧。②对麻醉和手术的不解。③以往手术经验。④医务人员的形象效应。⑤对机体损毁的担忧。一般来说，患者术前轻度的焦虑或恐惧，属于心理适度性反应过程，有利于和医护人员的配合，而取得较好的手术效果。中度焦虑或恐惧，会影响患者对手术的适应力和耐受力，对手术的预后不利。因此，手术前应全面评估病人的心理状况，正确引导和及时纠正不良的心理反应，保证各项医疗护理措施的顺利实施。

2．家庭及社会状况 了解亲属对病人的关心程度，心理支持是否有力，家庭经济状况，医疗费用承受能力。

【护理诊断及合作性问题】

1．焦虑或恐惧 与手术、疼痛、器官丧失有关。

2．营养失调 低于机体需要量，与机体营养摄入不足或机体代谢增强有关。

3．知识缺乏 与缺乏疾病相关知识、常用药物的相关知识等有关。

4．睡眠形态改变 与食欲不佳、疾病的消耗有关。

5．潜在并发症 休克、肺部感染等。

【护理目标】 减轻或消除焦虑、恐惧心理；摄入足够营养，保证机体代谢的需要；维持水、电解质及酸碱平衡；病人获得有关疾病和手术前后配合的知识；发生并发症的危险减小。

【护理措施】

（一）心理护理

良好的心理状态和积极、健康的情绪，对外科病人的手术治疗和促使术后康复有重要的作用。在手术前，护理人员应做以下工作：①应以满腔热情、和蔼可亲的态度来关心、同情并热心周到地接待病人和亲属。②工作应认真、负责、严肃、细致以娴熟的技术操作获得病人的信赖，赢得病人的合作。③术前应加强与病人的沟通，以充分了解病人对疾病的认识，有何不良的心理状况。④根据病人不同的性别、年龄、职业、文化程度、性格和信仰等个体差异，结合病人的病情，以通俗易懂的语言，深入浅出地讲解和介绍疾病的治疗的有关知识。⑤详细阐明手术在治疗中的必要性和重要性，以及在术前准备、术中和术后的治疗、护理中的有关问题，指导应如何与医护人员密切配合。⑥介绍术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和重要意义。

（二）纠正生理功能紊乱，提高手术耐受力

保证睡眠和休息，应保持安静舒适的病房环境，如病人情绪不稳定、失眠，可遵医嘱应用镇静药。饮食方面，根据疾病情况，指导病人膳食，保证营养需要。患者往往有程度不同的营养不良，表现为低蛋白血症、贫血、血容量不足等同时存在，使之耐受失血、休克的能力降低，抵抗力下降，容易并发感染；低蛋白状况可引起组织水肿，影响组织修复及切口愈合。因此，术前应尽量预防或纠正。根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予管饲饮食或静脉营养支持，重度贫血患者应少量多次输新鲜血。脱水的患者应遵医嘱进行液体疗法。合并有糖尿病、高血压、心脏病等疾病时，遵医嘱分别做好术前的特殊准备工作。

（三）手术前常规准备

1．胃肠道准备 择期手术病人术前12小时禁食，4小时禁水，以防麻醉或手术引起呕吐而发生窒息或吸入性肺炎。胃肠道手术病人术前1～3天开始进流质饮食，常规放置胃管。结肠或直肠手术术前3天起口服肠道不吸收抗生素，术前1日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后感染机会。

2．呼吸道准备 对有吸烟嗜好者，术前戒烟2周以上，以免呼吸道黏膜受刺激，分泌物增多。指导病人做深呼吸及有效的咳嗽排痰练习。有肺部疾病的病人，使用抗生素，指导体位引流，一般情况下，待控制感染后再考虑安排手术。痰液黏稠者，应用抗生素加糜蛋白酶作超声雾化吸入，每日2～3次，雾化后拍背，帮助病人排痰．有哮喘发作的病人，术前一日可用地塞米松0.5mg作雾化吸入，1日2～3次，比口服给药的效果更好，并可减轻支气管黏膜水肿，有利于痰液排出．

3．排便练习 绝大多数病人不习惯在床上大小便，容易发生尿滞留和便秘，尤其老年病人，因此术前必须进行排便练习。

4．手术区皮肤准备 皮肤准备是预防切口感染的重要环节，包括剃除手术区毛发和清洁皮肤。若切口周围毛发不影响手术操作，可不必剃除，因为剃毛可造成肉眼看不到的表皮损伤，反而形成细菌生长繁殖的基础。皮肤准备最好在手术日晨。如皮肤准备时间超过24小时，应重新准备。此外，手术前1日还应洗头、理发、剪指（趾）甲，清洁皮肤后更换清洁的衣服。

（1）皮肤准备范围

1）颅脑手术 剃净全部头发及颈部毛发，保留眉毛。

2）颈部手术 自唇下至乳头连线，两侧到斜方肌前缘。

3）乳房手术 上起锁骨上部，下至脐水平，前至健侧锁骨中线，后过腋后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部，剃去腋毛。

4）胸部手术 上起锁骨上及肩上，下平脐部，前至对侧锁骨中线，后至对侧肩胛下角。

5）上腹部手术 上起乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线。

6）下腹部手术 上平剑突，下至股部上1/3前、内侧，包括外阴部，两侧至腋后线。

7）肾区手术 上起乳头连线，下至耻骨联合，前后均超过正中线。

8）会阴部及肛门部手术 自髂前上棘连线至大腿上1/3的前、内、后侧，包括会阴部及臀部。

9）四肢手术 以切口为中心上下20cm以上，一般多准备患侧整个肢体。

（2）皮肤准备方法 剃毛刀片应锐利；剃毛时，应绷紧皮肤，不能逆行剃除毛发，以免损伤毛囊；剃毛后须检查皮肤有无割痕或裂缝及发红等异常状况，一旦发现应详细记录并通知医师；操作过程要注意保暖，避免受凉感冒；小儿皮肤备皮，一般不剃毛，只作清洁处理；剃毛时间不宜距手术时间太久，一般在手术前日或当日进行。

（3）特殊手术部位的皮肤准备

1）颅脑手术 术前3天剪短发，每日洗头1次（急症例外），术前2小时剃净头皮，剃后洗头，并戴清洁帽子。

2）颜面部手术 尽量保留眉毛，不予剃除。

3）口腔内手术 入院后保持口腔清洁，手术前3日用复方硼酸溶液漱口。

4）骨、关节、肌腱手术 手术前3天开始皮肤准备。第1、2天先用肥皂水洗净患侧，并用70%乙醇消毒后再用无菌巾包裹；第3天进行剃毛、刷洗，70%乙醇消毒后，用无菌巾包扎手术野，待手术晨重新消毒后，用无菌巾包裹。

5．配血 对大手术或估计出血多的手术，术前要给病人采血，术前测定血型作血型交叉试验，配足术中用血。

6．药物过敏试验 术前1日常规应做青霉素、普鲁卡因皮肤试验。有特殊要求者，还需作碘过敏试验，TAT皮试等。

（四）手术日晨护理

1．测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有体温升高、感冒、血压升高或女病人月经来潮或其他病情变化，考虑延期手术。

2．检查手术前准备工作是否完善，如皮肤准备情况，是否确实做到禁食、禁水。骨、关节手术者，手术区皮肤用70%乙醇消毒后，用无菌巾包扎。更换清洁衣裤。

3．遵医嘱进行手术日晨灌肠或安置胃管。

4．遵医嘱于手术前半小时给予术前用药，多为麻醉前用药，手术污染重或手术后感染可能较大者，手术前常预防性使用抗生素。

5．协助病人取下眼镜、义齿、发夹、戒指及贵重物品等，交家属或为其妥善保管。

6．进手术室前嘱病人排空膀胱，下腹部手术、盆腔内手术或手术在4小时以上者均应安置导尿管，妥善固定。

7．将手术病人的X线、CT等摄片，术中特殊用药、用物及胸带、腹带等随病人一起带入手术室。

8．按手术大小，麻醉种类准备好床位及术后所需用物。大手术及全麻病人应集中到术后恢复室或监护病室，以便观察病情、监护和抢救。

（五）特殊病人术前准备

合并有糖尿病、高血压、心脏病等疾病时，遵医嘱分别做好术前的特殊准备工作。①糖尿病：应适当控制血糖、尿糖，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养。凡是施行有感染可能的手术，术前都应使用抗生素。②高血压：病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，诱导麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，在术前应遵医嘱给予降血压药物，使血压控制于一定程度。③心脏病、严重心律失常病人：遵医嘱用药物治疗，尽可能使心律恢复正常方能手术。急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人，心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。

（六）急症手术病人手术前准备

急诊手术系指病情危急、需在短时间内迅速进行的手术，如脾破裂、空腔器官穿孔、绞窄性肠梗阻等。为抢救病人的生命应争取时间，尽快做好必要的准备和救护工作。

1．密切观察病情变化 如神志、生命体征、瞳孔、肤色及肢端温度等，并作好记录，发现问题即与医师联系，及时正确处理。

2．通知病人禁食、禁饮 给予输液，迅速做好配血、备皮、药物过敏试验、术前用药等工作。并及时作好血、尿常规和出、凝血时间的检查。急诊手术病人术前不作灌肠，不用泻药。危重病人不作复杂的特殊检查。时间紧迫时，可记录药物过敏试验的执行时间，通知手术室观察药物过敏试验结果。

【健康指导】 在手术前向病人作健康指导，可减轻病人的心理负担，使其了解有关疾病和手术的知识，主动配合治疗和护理。

1．讲述手术的名称、目的、必要性、时间、麻醉方式及有关术中术后的不适和应对方法。

2．介绍配合术前检查的方法及注意事项，如大小便标本的采集方法，X线、B超等检查前的准备和注意事项。

3．说明病人的饮食管理、戒烟及保持口腔卫生的意义，解释备皮、配血、服用泻药或灌肠、洗胃、插导尿管的重要性或作用。

4．指导病人学习有关技能：①术中采用体位的适应性练习。②训练深呼吸及有效的咳嗽和排痰方法。③床上排便排尿的适应性训练。④指导床上翻身及下床活动的方法。

5．描述手术室的有关环境和规则。

6．讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意义。