第四节 酸碱代谢失衡病人的护理

尽管机体对酸碱负荷有着强大的缓冲和调节功能，但在一些病理情况下，若体内酸碱物质超过人体的代偿能力，或调节功能发生障碍，体内的酸碱平衡状态被破坏，将出现不同类型的酸碱平衡失调。即代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。该四种类型可以单独出现或是两种以上并存，后者称为混合型酸碱平衡失调。

一、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒在临床最为常见，是指体内酸性物质积聚或产生过多，或丢失过多而引起的以血浆减少、pH值下降为特征的酸碱平衡失调。

【护理评估】

（一）健康史

1．代谢产生的酸性物质过多 严重损伤、感染、高热或休克、分解代谢增加及无氧酵解过程中产生的酸性物质，如乳酸、酮酸等。

2．酸性物质摄入过多 过多进食酸性食物或输入酸性药物。

3．氢离子排泄过少 肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物可影响内源性氢离子的排出。

4．碱性物质丢失过多 常见于腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等大量碱性消化液丧失或肾小管上皮不能重吸收等。

（二）身心状况

1．呼吸代偿的表现 典型的症状为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达50次/min，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）。

2．中枢神经系统症状 酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、腱反射减弱或消失、嗜睡、木僵甚至昏迷。

3．心血管系统症状 酸中毒时氢离子浓度增高，且常伴血钾离子浓度增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。氢离子浓度增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤黏膜因缺氧而发绀。

（三）辅助检查

失代偿期血液pH和碳酸氢根离子浓度明显下降，PaCO2正常。代偿期血液pH值、碳酸氢根离子浓度和PaCO2有一定程度降低。常合并高钾血症。

（四）治疗原则

轻症病人一般积极处理原发病和消除病因或诱因，并辅以补液、纠正缺水后，基本无需碱剂治疗；重症病人（血浆碳酸氢根离子浓度＜10mmol/L），需立即输液和用碱剂治疗，常用碱剂为5%碳酸氢钠。在治疗过程中还应注意预防和治疗电解质紊乱（如低钾血症等），恢复正常血容量和渗透压。

（五）心理-社会状况

病人常会出现焦虑、恐惧的心理。

【护理诊断及合作性问题】

1．低效性呼吸型态 与呼吸代偿或呼吸困难有关。

2．活动无耐力 与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关。

3．潜在并发症 高钾血症。

【护理措施】

1．积极处理原发病、消除诱因或病因 如纠正高热、休克等以减少代谢性产酸；改善肾功能以增加酸性代谢产物排出等。

2．正确执行治疗计划 轻度代谢性酸中毒（血浆碳酸氢根离子浓度为16～18mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗；重症酸中毒（血浆碳酸氢根离子浓度低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗，常用药物为5%碳酸氢钠溶液。由于代谢性酸中毒时血钙离子浓度增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆]过快超过14～16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静脉推注10%葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。

【健康指导】 鼓励病人表达自己的内心感受，做好心理护理，减轻病人焦虑、恐惧的心理。耐心解答病人的疑问，并可根据病人需求讲解疾病知识，指导其积极配合治疗。

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒是指体液中碱性物质过多和（或）氢离子异常丢失而引起的以血浆碳酸氢根离子增多、pH值升高为特征的酸碱平衡失调。

【护理评估】

（一）健康史

1．酸性物质丢失过多 剧烈呕吐、持续胃肠减压使酸性胃液丧失过多。

2．碱性物质输入过多 如长期服用碱性药物或大量输入含柠檬酸盐抗凝的库血等。

3．低钾血症 由于细胞外液血清钾浓度降低，细胞内钾向细胞外转移，细胞内每移出3个钾离子，就有2个钠离子和1个氢离子进入细胞内，造成细胞外液钠离子浓度和氢离子浓度降低，形成缺钾性碱中毒。

4．某些利尿药的作用 呋塞米等排钾利尿剂，能抑制近曲肾小管对Na+和Cl-重吸收，而并不影响远曲肾小管内Na+与H+的交换，因此，随尿排出的氯比钠多，重吸收入血液的钠和碳酸氢根离子增多，发生低氯性碱中毒。

（二）身心状况

轻度代谢性碱中毒病人通常无明显症状，严重时会出现如下表现。

1．呼吸系统症状 代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。

2．中枢神经系统症状 脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。

3．神经肌肉系统症状 碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。

4．心血管系统症状 伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。

（三）辅助检查

失代偿期血液pH值和碳酸氢根离子浓度明显增高，PaCO2正常；代偿期血液pH可正常，碳酸氢根离子浓度有一定程度增高。可伴有血清钾和氯的降低。

（四）治疗原则

应积极治疗原发病，恢复血容量，纠正低钾和低钙，严重时补充稀盐酸溶液。

（五）心理-社会状况

常见心理反应有激动、烦躁、焦虑不安等。

【护理诊断】

1．低效性呼吸型态 与呼吸中枢受抑制有关。

2．意识障碍 与碱中毒时脑细胞代谢活动受抑制有关。

3．潜在并发症 低钾血症。

4．知识缺乏 缺乏对代谢性碱中毒的防范知识。

【护理措施】 积极处理原发疾病，限制碱性物质的摄取，控制呕吐等病因，并进行补液治疗。针对病人代谢性碱中毒的特点和严重程度，遵医嘱输注盐水和补钾后，病情多能改善。病情严重时可应用稀释的盐酸溶液等药物，使用稀盐酸溶液等酸性药物时，应密切监测血气分析和血电解质，防止矫枉过正带来不良后果。密切观察病人的意识状态、呼吸功能以及生命体征、体重等变化，为治疗措施的调整和护理计划的修订提供依据。

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒指肺通气及换气功能减弱致体内生成的不能充分排出，血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症。

【护理评估】

（一）健康史

1．呼吸中枢抑制 麻醉剂量过大、颅内压增高、脑与脊髓损伤、呼吸中枢抑制剂的使用等。

2．胸部活动受限 胸廓畸形、胸部损伤、严重气胸或胸腔积液、呼吸肌麻痹等。

3．呼吸道阻塞 异物阻塞、支气管痉挛、慢性阻塞性肺病、喉痉挛、喉头水肿等。

4．呼吸机使用不当或CO2吸入过多。

（二）身心状况

1．发绀、气促、呼吸困难、胸闷、乏力、头痛，甚至血压下降，谵妄、昏迷等。

2．由于CO2潴留引起脑血管扩张、颅内压增高，表现为持续性头痛；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。

3．突发室颤，主要与严重酸中毒导致高钾血症有关。

（三）辅助检查

血液pH值下降，PaCO2增高，血浆碳酸氢根离子浓度正常。

（四）治疗原则

控制病因，改善肺通气，保持呼吸道通畅，如祛痰、给氧，给氧浓度不宜过高，以免抑制呼吸中枢，必要时气管切开，使用呼吸机辅助呼吸等；酸中毒严重者，应适当给氨基丁三醇，可直接中和碳酸。

（五）心理-社会状况

病人易产生紧张、焦虑、烦躁不安等心理变化，护理人员应加强对病人和家属的心理支持和疏导，最大程度地减少病人的不适感，以加强其对治疗和护理的信心。

【护理诊断及合作性问题】

1．低效性呼吸型态 与通气与换气功能减弱有关。

2．意识障碍 与缺氧及酸中毒有关。

3．焦虑 与呼吸困难及意识程度减低有关。

4．潜在并发症 心律失常、低血压。

【护理措施】 积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，不需补给碱性溶液，只有严重酸中毒时，才考虑静脉补给5%碳酸氢钠溶液等碱性药物给予纠正。对意识障碍者，注意保护其安全，防止窒息和外伤。密切观察病人的生命体征，注意呼吸频率与节律、心率与心律等变化，并做好记录。遵医嘱做血气分析，了解治疗效果。

四、呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度、体内CO2排出过多，致PaCO2降低而引起的低碳酸血症。临床较少见。

【护理评估】

（一）健康史

凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒，如癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、创伤、感染、低氧血症、呼吸机辅助通气过度等。

（二）身心状况

轻者多无明显症状，有时可有呼吸变浅、变慢；还有精神方面的异常，如谵妄、嗜睡或精神错乱等，严重时可出现昏迷。

（三）辅助检查

血液pH值升高，血浆碳酸氢根离子、PaCO2降低。

（四）治疗原则

积极治疗原发病、去除病因，并使PaCO2升高、增加血浆碳酸氢根离子浓度，以及对症、支持处理（控制手足抽搐、维持电解质平衡等）。

（五）心理-社会状况

因焦虑、恐惧等心理反应可致呼吸性碱中毒，而呼吸性碱中毒所致的神经功能改变和身体不适，以及对治疗和预后的担心等，极易引起病人精神紧张，因此需特别注意病人的心理反应，加强心理护理。

【护理诊断及合作性问题】

1．低效性呼吸型态 与过度换气有关。

2．有受伤的危险 与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有关。

3．焦虑 与感觉异常，肌肉疼痛有关。

4．意识障碍 与碱中毒有关。

【护理措施】

1．积极治疗原发疾病、控制病因的护理 指导病人放慢呼吸速度、适当加大呼吸深度，减少CO2呼出；对精神性通气过度者可使用镇静剂；危重病人或中枢神经病变所致呼吸急促，可遵医嘱使用药物阻断其自主呼吸，通过机械辅助通气等。

2．增加血液CO2含量 为提高PaCO2，可用纸袋罩住病人口鼻，减少CO2的呼出或吸入含5%CO2的氧气，可改善症状。

3．病情观察 注意观察临床症状缓解程度、血气分析指标的变化，及时调整呼吸机的参数，避免矫枉过正，尤其是上述提升PaCO2的措施，一般不宜较长时间使用，避免引起过多潴留而转为呼吸性酸中毒。

复习思考题

一、名词解释

高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水 低钾血症 高钾血症 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒

二、简答题

1．补液的原则是什么？

2．低钾血症的病因、临床表现各是什么？如何补钾？

3．简述高渗性缺水、等渗性缺水、低渗性缺水、代谢性酸中毒病人的健康史及身体状况。

三、病案分析

1．李某，女，40岁，饭后饱胀不适3个月，近10天来呕吐隔夜宿食，以往有胃溃疡反复发作史，身体消瘦，四肢浅静脉萎陷，呼吸浅慢，血压100/60 mmHg，血氯78 mmol/L，血钾3.1 mmol/L，血钠124 mmol/L。请分析下列问题。

（1）除胃溃疡外，病人此时合并哪些体液代谢失衡？

（2）请提出主要护理诊断，并写出其护理措施。

2．张某，男，30岁，脑挫裂伤并脑内血肿昏迷5天，每天尿量约650ml，血压90/60 mmHg，血钾2.9 mmol/L，血钠136 mmol/L, pH值8.3，心电图可见ST段降低、T波倒置、U波出现。请分析下列问题。

（1）该病人合并哪些体液代谢失衡？

（2）请写出主要护理诊断，并写出其护理措施。

3．王某，男，45岁，急性肠梗阻术后并发肠瘘，嗜睡、无力，神经肌肉系统反射降低，呼吸深快、呼出气中带酮味；pH值为6.9，血浆 [HCO-3]21mmol/L, PaCO2 32mmHg；心电图见T波升高、QRS波变宽、PR间距延长。请分析下列问题。

（1）该病人属于哪种类型的酸碱平衡失调？

（2）主要护理诊断有哪些？护理措施有哪些？

（袁春霞）