第二节 水、钠代谢失衡的护理

一、脱水与缺钠

水和钠在体液平衡中密切相关，在感染、创伤、疾病和手术等病理因素影响下，体液平衡遭破坏，水和钠代谢失衡常同时或相继发生，并且相互影响。不同原因引起的水、钠代谢失衡的比例有所差别，因此临床上将水、钠代谢失衡分为高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水和水中毒四种类型。

1．高渗性脱水 水和钠同时丢失，但缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。

由于细胞外液呈高渗状态，视丘下部口渴中枢首先受到刺激，病人出现口渴感而主动饮水，以增加体内水分和降低渗透压。同时，细胞外液的高渗还可刺激ADH分泌增加，使肾小管重吸收水分增加，尿量减少，以降低细胞外液的渗透压和恢复血容量。当循环血量显著减少时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，水和钠重吸收进一步增加。严重的高渗性缺水，因细胞外液渗透压高于细胞内液，细胞内液向细胞外液转移，导致以细胞内液减少为主的体液量变化；严重时，脑细胞可因缺水而发生功能障碍。

2．低渗性脱水 水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。

由于细胞外液呈低渗状态，机体主要通过抑制ADH分泌，肾小管重吸收水分减少，尿量增加，以提高细胞外液渗透压，于是更加重了细胞外液的丢失。但细胞内液量并不减少。血容量进一步减少，醛固酮和ADH开始分泌增多，水回吸收增多，导致少尿。若血容量继续减少，上述代偿功能不能维持血容量时，将出现休克。

3．等渗性脱水 水和钠按比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围；因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水。

由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。但如果这种体液丧失持续时间较久，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。机体对等渗性缺水的代偿启动机制是细胞外液量的迅速减少主要引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋，使醛固酮的分泌增加，醛固酮促进肾远曲小管对水、钠的重吸收增加，从而代偿性地使细胞外液量回升。

【护理评估】

（一）健康史

1．高渗性脱水

（1）摄入水量不足，如过分控制病人入水量，鼻饲高浓度、含钠低的肠内营养液或静脉注射大量高渗液体。

（2）水分丧失过多，如大面积烧伤暴露疗法、无湿化处理的气管切开、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制而致高渗性利尿等。

2．低渗性脱水

（1）胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、腹泻、长期胃肠减压或慢性肠瘘等。

（2）大创面慢性渗液。

（3）排钠增加，如长期使用排钠利尿剂、肾醛固酮分泌增加等。

（4）治疗时补充水分过多，而钠补充不足。

3．等渗性脱水

（1）胃肠道消化液的急性丢失，如大量呕吐和肠瘘等。

（2）大面积的烧伤早期患者。

（3）体内液体不恰当的积聚，如大量胸水和腹水形成等。

（4）感染或软组织损伤引起大量渗液，如肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染等。

（二）身体状况

1．高渗性脱水 根据缺水程度可将高渗性脱水分为轻度，中度和重度三度。

（1）轻度 缺水量相当于体重的2%～4%。病人除口渴外，常无其他临床症状。

（2）中度 缺水量相当于体重的4%～6%。病人极度口渴，脱水征象明显，有唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少等表现，常伴烦躁、乏力。

（3）重度 缺水量超过体重的6%。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。

2．低渗性脱水 低渗性缺水病人一般无口渴，缺钠的症状和体征出现较早，且往往是最主要的临床表现，临床上常根据缺钠的程度将低渗性脱水分为三度。

（1）轻度缺钠 血清钠为130mmol/L左右，感疲乏、头晕、软弱无力；口渴不明显；尿中钠含量减少。

（2）中度缺钠 血清钠为120mmol/L左右，除上述临床表现外，还伴恶心、呕吐，脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或下降、脉压变小；浅静脉萎陷，站立性晕厥，尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。

（3）重度缺钠 血清钠低于110mmol/L，常伴休克；病人神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征。

3．等渗性脱水

病人表现为恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5%时，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状；当体液继续丧失达体重的6%～7%时，休克表现明显，休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒；如果病人丧失的体液主要为胃液，则可伴发代谢性碱中毒。

（三）辅助检查

1．高渗性脱水

（1）血液检查 血清钠＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度增高。

（2）尿液检查 尿量减少，尿比重增高。

2．低渗性脱水

（1）血液检查 血清钠＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮升高。

（2）尿液检查 早期尿量正常或增加，后期尿量减少，尿比重＜1.010，尿钠、尿氯测定常有明显减少。

3．等渗性脱水

（1）血液检查 血钠、血氯及渗透压一般在正常范围，红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高。

（2）尿液检查 尿量减少、尿比重增高。

（四）治疗原则

1．高渗性脱水 应尽早去除病因，防止体液继续丧失。鼓励病人饮水，不能口服的病人，静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水。脱水症状基本纠正，尿量增加，尿比重和血清钠降低后，还需补充适量的电解质溶液。

2．低渗性脱水 积极防治原发疾病，一般针对体液缺失的特点和程度补给含钠的等渗或高渗溶液。轻、中度缺钠的病人，经输入等渗盐水或5%葡萄糖氯化钠溶液常能纠正；重度缺钠的病人，可在输注等渗电解质溶液的基础上，补充胶体溶液和高渗盐水，有效纠正体液低渗状态，并扩充血容量，积极防治休克。

3．等渗性脱水 一是要解除病因，防止或减少水、钠的继续丧失；若能消除病因，缺水则很容易纠正；二是要针对细胞外液量的减少，用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量，平衡盐溶液比较理想。

（五）心理-社会状况

脱水带来的不适，重度缺钠时神经功能的改变等，常给病人及家属造成很大的心理压力。

【护理诊断及合作性问题】

1．体液不足 与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关。

2．有受伤的危险 与体位性低血压和意识程度降低有关。

3．活动无耐力 与循环血容量减少、低血钠等有关。

4．知识缺乏 缺乏缺水及其治疗、护理相关知识。

5．焦虑 与疾病引起身体不适及担心预后有关。

【护理目标】 病人体液量恢复平衡，无脱水的症状与体征；病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮；病人体力恢复，能耐受日常活动；病人了解脱水的原因及其影响，能主动配合治疗和护理；病人的舒适感增加，情绪稳定。

【护理措施】

（一）维持适当体液量

1．去除病因 应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。

2．液体疗法 对已发生脱水和缺钠的病人，依其生理状况和各项实验室检查的结果，遵医嘱及时补充液体。

（1）补液量 包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。

1）生理需要量 即正常需水量（2000～2500ml/d），65岁以上和心脏疾病者可适当减少。

2）已丧失量 又称累积损失量，指从发病开始到就诊时已经损失的液体量。可按脱水程度补充：轻度脱水需补充的液体量为体重的2%～4%，中度为4%～6%，重度为6%以上。

3）继续丧失量 指在治疗过程中继续丧失的液体量，包括外在性和内在性丧失。外在性失液，如呕吐、腹泻、肠瘘、体温升高、大汗、气管切开等损失的液体量应按丢多少，补多少的原则补充。内在性失液，如胸（腹）腔积液、胃肠道积液等，虽症状明显但并不出现体重减轻，故补液量必须根据病情变化估计。此外，体温每升高1℃，将从皮肤蒸发低渗液3～5ml/kg，成人体温达40℃时需多补充600～1000ml；气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分为800～1200ml。

输液量的多少，除上述计算外，还需密切观察病情变化，根据具体情况而定，如对于重度脱水已发生休克的病人，其扩容液体量很可能较多地超过以上估计量。

（2）补液的种类、原则 缺什么补什么。

1）生理需要量按机体对盐、糖的每日基础需要量配置。一般成人按5%葡萄糖生理盐水500～1000ml、5%～10%葡萄糖溶液1500ml补给，并酌情补给10%氯化钾溶液20～30ml。

2）累积丧失量根据脱水性质配置。高渗性缺水以饮水或输注5%葡萄糖溶液为首选；低渗性脱水，轻度需要补充等渗盐水，中度或重度者需要补充高渗盐水；等渗性脱水，一般以等渗盐水和5%葡萄糖溶液各半交替输入。

3）继续损失量根据实际丢失成分配置。消化液丢失一般补林格氏溶液或平衡盐液，注意补充氯化钾溶液。

（3）补液方法 补液以口服最安全，必须静脉补液时应按以下原则补充。

1）先盐后糖 除高渗性脱水病人应先输入5%葡萄糖溶液外，一般先输无机盐等渗溶液，后给葡萄糖溶液。因为糖进入体内迅速被细胞利用，对维持体液渗透压的意义不大，先盐有利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量。

2）先晶后胶 一般先输入一定量的晶体溶液（常首选平衡盐液）以迅速扩容、改善血液浓缩、促进微循环，然后输入适量胶体溶液以维持血浆胶体渗透压、稳定血容量。但对于大量失血所致的低血容量性休克，则应尽早补给胶体溶液（全血、血浆、右旋糖酐等）。

3）先快后慢 对明显脱水的病人，早期补液要快速，以尽快改善脱水缺钠状态。休克病人常需两路液体同时输入，必要时加压输液或静脉切开插管输液。当病人一般情况好转后，应减慢滴速，以减轻心肺负担。

4）见尿补钾 脱水缺钠也常伴缺钾；脱水及酸中毒纠正后，钾随尿排出增多，也可使血清钾下降，故应及时补钾。注意尿量在40ml/h以上才可补钾，以免发生高钾血症。严重创伤、大手术后因组织细胞破坏，大量K+自细胞内释放出，即使尿量正常，一般在2～3天内也不需补钾。

5）液种交替 为避免在较长时间内单纯输注一种溶液而人为造成体液平衡失调，对盐类、糖类、酸类、碱类、胶体类各种液体要交替输入。但是，低渗性脱水及高渗性脱水病人初期宜分别持续补充含盐酸溶液及葡萄糖溶液。

3．疗效观察

（1）输液是否通畅。

（2）记录液体出入量 准确记录所进食、水量及静脉补液量，记录大、小便排出量及呕吐、引流液量。

（3）观察治疗反应 ①精神状态好转，如嗜睡逐渐变为清醒；②脱水征象得到改善；③生命体征有所改善或恢复正常；④尿量增加，无输液反应；⑤发绀好转或无发绀。这些指标均说明体液失衡得到改善，反之，则需及时通知医生给予纠正治疗。

（二）加强基础护理

1．增强患者活动耐力，减少受伤的危险 经常监测血压，建立适当安全的活动模式。

2．保护皮肤黏膜 定时观察患者皮肤和黏膜状况，并保持皮肤清洁和干燥；定时变换体位、进行局部按摩，防止压疮发生；协助病人做好口腔清洁，对口干者以凡士林或甘油棉签湿润口唇黏膜。

（三）心理护理

由于病情重，加之输液以及应用尿管、胃肠减压管、引流管等，使病人活动困难、生活不便，病人容易产生紧张、焦虑情绪，护士应表示理解，并给予鼓励、支持，让病人说出内心的忧虑；各种操作力争准确、迅速，最大限度地减轻病人不适，增强病人对护士的信赖和治愈的信心。

【健康指导】

1．向病人及其家属讲解脱水有关的知识，如病因、危害、治疗、护理等，增加他们在治疗和康复中的主动性，并告之预防脱水有关的知识。

2．鼓励能经口进食者口服补液，加强营养，避免饮用大量白开水或摄入过多钠盐。

3．指导病人防止因体位性低血压而导致的意外伤害，长期卧床及虚弱、乏力的病人还应指导其进行功能锻炼。

二、水中毒

水中毒是指总入水量超过排出量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增加，又称稀释性低钠血症。因细胞外液极度稀释而明显低渗，水渗入细胞内而引起全身细胞尤其是脑细胞水肿。临床上水中毒很少发生。

【护理评估】

（一）健康史

1．肾功能衰竭，尤其是急性肾功能衰竭少尿期。

2．因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌增多。

3．大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。

（二）身体状况

水中毒以脑细胞水肿症状最为突出，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄甚至昏迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的神经定位体征，体重增加。早期可见眼结膜水肿，较重时则见皮肤虚胖感、有凹陷性水肿或肺水肿发生，血清钠低于正常。

（三）辅助检查

血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白水平及血浆渗透压均降低，红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。

（四）治疗原则

对于水中毒者，应立即停止水分摄入。轻者，限制水分摄入，在机体排出多余的水分后，水中毒即可解除。严重者，除禁水外，还需静脉输注高渗盐水或利尿剂以促进水分的排出。一般可用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml静脉内快速滴注（20分钟内滴完），可减轻脑细胞水肿和增加水分排出。

（五）心理-社会状况

脑水肿带来的不适，常使病人感到烦躁不安。

【护理诊断及合作性问题】

1．体液过多 头痛、水肿、体重增加，与水分摄入过多、体内水分潴留有关。

2．潜在并发症 脑水肿、肺水肿。

【护理措施】

1．严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿症状体征的发生发展。

2．严格控制水的摄入量，每日限制摄水在700～1000ml以下。

3．对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%～5%氯化钠溶液（一般用量每千克体重5ml），纠正细胞外液低渗，缓解细胞内水肿。同时使用速尿等利尿剂，以减少扩张的血容量。

4．对肾衰竭病人必要时采取透析疗法以排除体内积水，其护理见第五章《急性肾衰竭》。

水潴留引起体重增加、眼睑水肿等使病人自我形象受损，产生自卑及退缩心理反应。急性肺水肿或脑功能障碍等严重表现，常导致病人及其家属的紧张不安、焦虑、甚至恐慌。