第一章 病历书写基本要求
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，又是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。近几年，我国卫生部已对病历书写做出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功。各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。
病历书写的基本规则和要求如下。
（一）内容真实，书写及时
病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析，以及正确科学的判断。
病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。
书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后8小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分。采用24小时制和国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003-07-06,15:08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。
（二）格式规范，项目完整
病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种，二者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的，后者简便、省时，便于计算机管理，有利于病历的规范化。
各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。
度量衡单位一律采用国际通用法定计量单位。书写内容要完整，项目应填全，不可遗漏。
各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。
（三）表述准确，用词恰当
要运用规范的英语书写病历，要使用通用的医学英语词汇和术语，力求精炼、准确，语句通顺、标点正确。
1．使用准确的英文，不得自行杜撰。消灭拼写错误。数字一律用阿拉伯数字书写。
2．病历书写应当使用医学英语术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
3．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10, ICD-9-CM3）的规范要求。
（四）字迹工整，签名清晰
病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，便于他人阅读。凡做记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并由相应医务人员签署全名，以示负责。
1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
2．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。
3．某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。
（五）审阅严格，修改规范
下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改病历资料。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
（六）法律意识，尊重权利
在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属（法定代理人）签字确认，以保护患者的知情权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生不良后果，与患者或家属充分协商的结果均应记录在案，患者对诊疗方法自主决定应签字确认，充分体现患者自主选择权。在充分尊重患者权利，贯彻“以人为本”的人文理念的同时，医务人员也收集了相关的证据，以保护医患双方的合法权利。以下按照相关规定作一具体说明：
对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。