第二章 内镜诊断技术

第一节 支气管镜技术

【概述】

支气管镜技术在诊断方面包括传统纤维支气管镜检查（包括镜下直视、刷检、活检和支气管冲洗液检查等）、电子支气管镜检查、超细纤维支气管镜检查、超声支气管镜检查、荧管支气管镜检查、经支气管镜肺及纵隔病变活检术、电磁导航支气管镜检查和荧光共聚焦显微镜支气管镜检查等。治疗包括经支气管镜取气道异物、微波或氩等离子体凝固技术、冷冻技术、球囊扩张和支架置入技术等治疗气道占位病变、狭窄、出血等。以下介绍纤维支气管镜技术。

【适应证】

（一）诊断方面

1．不明原因的咯血：尤其是40岁以上、持续1周以上的咯血或痰中带血患者。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。

2．不明原因的慢性咳嗽：纤支镜对于诊断支气管结核、气道肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。

3．不明原因的局限性哮鸣音：纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。

4．不明原因的声音嘶哑。

5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。

6．X线胸片和（或）CT检查异常者：包括肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。

7．临床已诊断肺癌的手术前检查：对指导手术范围及估计预后有参考价值。

8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，纤支镜检查常可明确诊断。

9．肺或支气管感染性疾病的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本，进行培养等。

10．对食管-气管瘘的确诊。

（二）治疗方面

1．取出支气管异物。

2．清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓和血块等。

3．明确出血部位和局部止血。

4．经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。

5．引导气管插管。

6．经纤支镜对气道肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。

【禁忌证】

（一）活动性大咯血。

（二）严重心、肺功能障碍。

（三）严重心律失常。

（四）全身情况极度衰竭。

（五）不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。

（六）严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重出血。

（七）新近发生心肌梗死或有不稳定心绞痛。

（八）疑有主动脉瘤。

（九）气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻。

（十）尿毒症，活检时可能发生严重出血。

（十一）严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重出血。

【操作方法】

（一）麻醉：用2%利多卡因咽喉部麻醉，继而在纤支镜引导下，行气管内麻醉，2%利多卡因总量一般不超过15mL。

（二）体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。

（三）插入途径：一般经鼻或经口插入。

（四）直视观察：按有顺序全面窥视鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后重点观察可疑部位。应特别重视亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。

（五）活检：应用活检钳钳夹病变组织。活检时应注意尽量避开血管。

（六）刷检：对可疑部位可刷检，送细胞学检查。用保护性标本刷（PSB）获取标本作细菌培养。

（七）冲洗：对可疑部位注入生理盐水20mL再负压吸出，送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。

（八）治疗：对感染严重、分泌物黏稠者，可反复冲洗，并局部注入抗生素。

【并发症】

主要并发症有：①麻醉药物过敏或过量。②插管过程中发生心跳骤停。③喉痉挛或喉头水肿。④严重的支气管痉挛。⑤术后发热。⑥缺氧。⑦出血。

【注意事项】

（一）检查前8h禁食水，检查后2h才可进食以免检查过程中和检查后误吸。

（二）检查结束后注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。

（罗国仕）

第二节 内科胸腔镜技术

【概述】

内科胸腔镜技术主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。它由可弯曲的前端与硬质的操作杆组成，比传统的硬质胸腔镜更易操作，能够在直视下观察胸膜腔内病变，并可对病变进行活检和钳夹等，因此，这项技术的应用对肺胸和（或）膜疾病的诊断和（或）治疗具有很重要的意义。

【适应证】

（一）诊断性胸腔镜技术

1．各种不明原因的胸腔积液的病因诊断。

2．胸膜肿块。

3．弥漫性肺病变或周围型局限性肺病变的病因诊断：如结节病、特发性肺纤维化、肺肉芽肿病、组织细胞病、卡氏肺囊虫病、肺肿瘤等。

4．部分自发性气胸的治疗前检查。

5．膈肌病变（炎症、肿瘤、损伤等）。

6．纵隔肿块。

7．心包疾病（炎症、肿瘤、结核等）。

8．急性胸部创伤。

9．纵隔或胸骨旁淋巴结活检。

10．激素受体测定：对乳腺癌胸内转移的患者取胸膜组织作雌激素受体的测定。

11．胸膜形态学和支气管胸膜瘘的检查。

（二）治疗性胸腔镜技术

1．粘连松解术：治疗肺结核、肺萎陷性肺不张等。

2．胸膜固定术：治疗持续性或复发性气胸。

3．良性、慢性或复发性胸腔积液。

4．恶性胸腔积液等。

5．支气管胸膜瘘的治疗。

6．胸膜腔内异物。

【禁忌证】

（一）胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证。

（二）血液凝固障碍伴血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间>16s以上者。

（三）严重的器质性心脏病，无法纠正的心律失常和心功能不全，6个月内的心肌梗塞者。

（四）严重的肺功能不全伴呼吸困难，吸氧不能纠正的低氧血症，不能平卧者。

（五）严重的肺动脉高压（平均肺动脉压>35mmHg），肺动静脉瘤或其他血管肿瘤。

（六）剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。

【操作方法】

（一）选择穿刺点：通常取健侧卧位，切口选择在患侧腋前线或腋中线第4～6肋间。

（二）局部麻醉：以2%利多卡因5～20mL局部麻醉，疼痛明显者可肌注地西泮和曲马多镇静止痛，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。

（三）切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行1cm左右的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。对可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切，需注意出血。术后需要留置胸腔闭式引流。

（四）术后：操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，缝合切口，消毒和包扎，术后患者取健侧卧位，需严密观察有无活动性胸腔出血、继发感染。保持引流管通畅，当无气体溢出、24h引流胸水少于200mL、胸部透视肺复张后拔管。

【并发症】

主要并发症有：①良性心律失常、轻度高血压或低氧血症。②出血。③活检后气胸、支气管胸膜瘘。④胸水吸引后复张性肺水肿。⑤皮下气肿。

【注意事项】

（一）术中、术后密切观察患者神志、生命体征的变化及有无皮下气肿等并发症。

（二）术后常规使用抗生素预防感染

（三）术后胸腔引流管的护理。

（刘先军）

第三节 胃镜检查技术

【概述】

胃镜检查是消化内科最常用的检查方法，它借助一条纤细、柔软的管子伸入胃中，通过电视屏幕可直接观察食管、胃和十二指肠的病变，尤其是微小的病变。

【适应证】

怀疑食管、胃或十二指肠球部及降部上段疾病的患者均可行胃镜检查。

【禁忌证】

（一）严重心肺功能不全，严重心律失常，心绞痛及主动脉瘤。

（二）全身情况差，休克，神志不清，严重的凝血功能障碍。

（三）精神疾病、哮喘急性发作期。

（四）严重脊柱畸形。

（五）急性期胃肠穿孔。

（六）急性腐蚀性胃炎、食管炎。

【检查方法】

（一）嘱患者左侧卧位，头略后仰，双腿蜷曲，清除活动性义齿，口咬牙垫。

（二）左手持镜，右手持镜身，循腔进镜，边进边充气，直至十二指肠降部。

（三）缓慢退镜，观察十二指肠球部和降部、幽门、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门、食管，对可疑病变取材送检。

【并发症】

主要并发症有：①下颌脱臼、口咽部损伤。②食管、胃及十二指肠划伤、穿孔。③心脑血管意外。

【注意事项】

（一）对年老、高血压、心脏病患者，应先做心电图检查，最好有心电监护。

（二）操作时动作要轻柔，适量注气，切忌用力过大。

（三）待咽部麻醉作用消失后才能进食。

（杨公利 童强）

第四节 肠镜检查技术

【概述】

结肠镜检查是利用一条长约140cm可弯曲，末端装有一个光源带微型电子摄影机的纤维软管，由肛门慢慢进入大肠，以检查结直肠部位的病变，必要可取组织检查或行病变切除治疗。

【适应证】

（一）腹泻、下消化道出血、腹部肿块及腹痛病因不明者。

（二）怀疑有慢性肠道炎症、肿瘤、息肉或不明原因的低位肠梗阻者。

（三）钡剂灌肠发现异常，需进一步明确诊断者。

（四）结肠癌术前确定病变范围，术后随访。息肉治疗及术后随访。

【禁忌证】

（一）严重心肺功能不全，严重心律失常，心绞痛及主动脉瘤。

（二）全身情况差，休克，神志不清，严重的凝血功能障碍。

（三）怀疑有胃肠穿孔或急性腹膜炎者。

（四）大肠急性炎症性病变。月经期，妊娠，精神疾病急性期。

【检查方法】

（一）左侧卧位，背向检查者，先行直肠指检，了解有无痔疮，肛管局部麻醉后进镜，循腔进镜，配合变换体位或减袢，直至插入回盲部或回肠末端。

（二）缓慢退镜，逐步抽气，观察肠壁有无糜烂、出血点、新生物及分泌物等，必要时取活检。

【并发症】

主要并发症有：①肠出血。②肠穿孔。③肠扭转。

【注意事项】

（一）检查前务必充分清洁肠道。

（二）严格操作，循腔进镜，禁忌盲目进镜。

（三）检查后如有便血、腹痛，应严密观察。

（杨公利 王强）

第五节 超声内镜技术

【概述】

超声内镜是一种先进的集超声波与内镜检查于一身的医疗设备，它将微型高频超声探头安置在内镜前端，当内镜进入胃腔和（或）肠腔后，即可直接观察腔内形态的同时，又可进行实时超声扫描，以获得管壁层次、结构的及与邻近脏器关系的超声图像。

【适应证】

（一）判断消化道肿瘤的侵犯深度，淋巴结转移及周围脏器侵犯情况。

（二）确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。

（三）消化道壁外压迫的鉴别诊断。

（四）食管静脉曲张程度与栓塞治疗的疗效判断。

（五）显示纵隔病变。

（六）判断消化性溃疡的愈合及复发。

（七）十二指肠壶腹部肿瘤的诊断与分期。

（八）胆囊及胆总管中下段良恶性病变的诊断。

（九）胰腺良恶性病变的诊断。

（十）大肠和直肠良恶性病变的诊断。

【绝对禁忌证】

（一）严重心肺功能不全，严重心律失常，心绞痛及主动脉瘤。

（二）急性腐蚀性胃炎，食管炎，哮喘急性发作期。

（三）胃肠穿孔。

（四）全身情况差，休克，神志不清，严重的凝血功能障碍。

（五）精神疾病急性期。

（六）严重脊柱畸形。

【相对禁忌证】

（一）巨大食管憩室、明显的食管静脉曲张、高位食管癌、高度脊柱畸形。

（二）有心脏等重要脏器功能不全者。

（三）高血压病未获控制者。

【检查方法】

插入方法同普通内镜检查，超声探查技术如下：

（一）水囊法：经注水管道向探头外水囊注入3～5mL无气水，使其接触消化道壁以显示壁的层次以及外压相应的器官。

（二）浸泡法：向检查腔内注入无气水，使病变淹没在水中，探头在水中靠近病变并进行探查。

（三）水囊法加浸泡法：先抽尽胃内气体，再注入无气水300～500mL，使已充水的水囊浸泡在水中。

消化管壁的层次结构：第1层强回声带，相当于黏膜与黏膜下层；第2层低回声相当于黏膜固有层、黏膜肌层；第3层高回声带相当于黏膜下层；第4层低回声相当于固有肌层；第5层强回声带相当于浆膜及浆膜外组织产生的界面波。

【并发症】

主要并发症有：①窒息。②吸入性肺炎。③麻醉意外。④器械损伤。⑤出血。⑥心血管意外。

【注意事项】

同胃镜检查技术。

（杨公利 童强）

第六节 小肠镜检查技术

【概述】

目前临床应用的小肠镜主要包括双气囊小肠镜及单气囊小肠镜。通过单（双）气囊小肠镜可对全小肠的直视检查，同时还可以进行黏膜染色、活检、黏膜下注射、息肉切除和止血等治疗。根据病情和患者的具体情况选择经口检查或经肛门检查，对整个小肠得到完整、全面的检查，理论上可检查整个小肠不留任何盲区。

【适应证】

（一）原因不明的消化道出血及缺铁性贫血。

（二）疑小肠肿瘤或增殖性病变。

（三）疑小肠克罗恩病。

（四）不明原因小肠梗阻。

（五）不明原因腹泻或蛋白丢失。

（六）小肠异物。

（七）外科肠道手术后异常情况如出血、梗阻。

（八）小肠病变治疗后复查。

（九）相关检查提示小肠存在器质性病变可能者。

【禁忌证】

（一）严重心肺功能异常者。

（二）高度麻醉风险者。

（三）无法耐受或配合内镜检查者。

（四）相关实验室检查明显异常，在指标纠正前，如重度贫血、血浆白蛋白严重低下等。

（五）完全性肠梗阻无法完成肠道准备者。

（六）多次腹部手术史者。

（七）低龄儿童。

（八）其他高风险状态或病变（如中度以上静脉曲张、大量腹水）。

（九）孕妇。

【操作方法】（以单气囊小肠镜为例）

（一）根据患者病史及相关检查结果，首先确定经口腔插入或是经肛门插入。

（二）经口腔或肛门插入小肠镜，至小肠镜身50cm，通过滑动外套管，将其头端的气囊膨胀固定住肠壁，继续插入内镜至小肠深部，再将内镜前端勾住肠襞，放松外套管气囊，推送外套管至小肠镜头端，然后外套管气囊打气鼓起固定肠壁，一起回拉内镜与外套管，使肠腔短缩。重复操作以上步骤，即可使内镜插入到小肠深部，进镜中仔细观察小肠有无病变。

（三）通过点墨、夹子等标记，使上下插镜能够会合，达到全小肠检查。

（四）退镜时通过反复放气或充气外套管气囊，以缓慢退外套管（每次退外套管10～15cm），便于退镜时更加充分观察小肠病变。

【并发症】

主要并发症有：①咽喉肿痛，喉头痉挛、下颌关节脱位。②腹胀、腹痛。③消化道黏膜损伤。④消化道出血。⑤消化道穿孔。⑥肠系膜根部组织撕裂。⑦急性胰腺炎。⑧麻醉相关的并发症及其他，如心脑血管意外等。

【注意事项】

（一）术前谈话并签署知情同意书。

（二）详细了解病史、相关检查结果，确定进镜途径（经口或经肛）。经口检查者可采用禁食12h或服用轻泻药物方法清肠，经肛检查者肠道准备同全结肠镜检查。

（三）对需进行麻醉或使用镇静药物者应完成相应的术前评估。

（四）操作尽可能安排在有X线设备的操作室进行，需进行术中造影者，术前应完成相应的过敏试验。

（五）对不完全性肠梗阻者，应尽可能在肠道梗阻解除后，并完成相应肠道准备后行小肠检查。

（六）有腹部手术史者，小肠镜操作前应尽可能得到原手术记录和手术示意图。

（七）在麻醉状态下和（或）在X线下进行操作小肠镜时需要配备其他相关科室的专业人员。

（八）小肠镜操作多在麻醉状态下进行，且检查时间较长，发生不良事件的风险会相应增加，应有相关人员密切观察患者的生命体征、耐受性和操作相关的并发症等的症状和体征。

（杨公利 金曙）

第七节 十二指肠镜下逆行性胰胆管造影

【概述】

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是将电子十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入胆（胰）造影管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胆管或胰管。该检查成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。

【适应证】

（一）原因不明的梗阻性黄疸。

（二）怀疑有胆道结石，常规检查不能确诊者。

（三）怀疑壶腹部、胆管及胰腺肿瘤者。

（四）胆管及胆囊术后症状反复，而常规检查不能确诊者。

（五）慢性胰腺炎或复发性胰腺炎。

（六）上腹部肿块怀疑为胰腺或胆道疾病者。

【禁忌证】

（一）上消化道梗阻。

（二）严重心肺疾病。

（三）碘过敏者。

（四）有其他内镜检查禁忌者。

【操作方法】

（一）体位：先左侧卧位，内镜通过幽门后，再更换为俯卧位。

（二）插镜至十二指肠降部寻找乳头。

（三）插入导丝，注射造影剂，显示胆管及胰管并拍片。

（四）若发现有结石，可插入碎石器及取石网篮，拉出结石。若见有狭窄，沿导丝将内支架置入，支架远端必须超过结石1～2cm，末端于十二指肠乳头外，置放后可见胆汁经内支架流出。部分患者行乳头肌切开术。

（五）置入鼻胆管：沿导丝插入鼻胆管，在透视下边插管边退出内镜，将鼻胆管从口中引出，从鼻腔至口腔插入导管，借助这一导管的引导将鼻胆管引出鼻孔，在X线监视下，调整鼻胆管在胃内长度并保持十二指肠圈构形。

【并发症】

主要并发症有：①胆系感染。②急性胰腺炎。③器械损伤。④出血。⑤穿孔。

【注意事项】

（一）腹痛、血象高及血尿淀粉酶升高者，按急性胰腺炎处理。

（二）胰管显影者低脂半流质饮食2～3天。

（三）术后禁食1天，卧床休息2～3天，观察有无发热、黄疸、急腹痛等情况，常规应用抗生素及制酸剂、抑制胰腺分泌药物的使用。

（杨公利 王强）

第八节 胶囊内镜检查术

【概述】

胶囊内镜检查是通过患者口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动，使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断。它具有检查方便、无创伤、无痛苦、无交叉感染、不影响患者的正常工作等优点，扩展了消化道检查的视野，克服了传统插入式内镜耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重患者等缺陷，现已成为小肠疾病的一线诊断工具。

【适应证】

（一）不明原因的消化道出血及缺铁性贫血。

（二）疑似各种炎症性肠病。

（三）疑似小肠肿瘤（良性、恶性及类癌等）。

（四）监控小肠息肉病综合征的发展。

（五）疑似或难以控制的吸收不良综合征，如乳糜泻等。

（六）检测非甾体类消炎药相关性小肠黏膜损害。

（七）无法解释的腹痛、腹泻。

【禁忌证】

绝对禁忌证：无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者（因一旦胶囊滞留，必须手术取出）。

相对禁忌证：

（一）已知或怀疑有胃肠道梗阻、肠腔狭窄、消化道穿孔或瘘管者。

（二）心脏起搏器或其他电子仪器植入者。

（三）有严重吞咽障碍者。

（四）孕妇。

（五）对高分子材料过敏者。

【操作方法】

（一）将数据记录仪通过导线与粘贴于患者体表的传感器电极相连。

（二）嘱患者吞服胶囊，并指导患者按时记录相关症状及监视数据记录仪上闪烁的指示灯，以确定检查设备的正常运行。

（三）在胶囊电池耗尽时将数据记录仪从患者身上取下，连接到数据处理的工作站，下载图像资料，并用相关软件进行处理、分析。

【并发症】

主要并发症有：胶囊滞留于消化道与胶囊破裂导致小肠穿孔。

【注意事项】

（一）检查前应对患者或家属充分告知可能存在的胶囊滞留及诊断的不确定性，并签署检查知情同意书。

（二）胶囊内镜检查前10～12h禁食。

（三）检查前服用聚乙二醇电解质溶液或磷酸钠溶液作肠道清洁准备，以提高内镜图像质量。检查前半小时服用适量去泡剂，以减少消化道泡沫。

（四）检查结束前要始终穿戴数据记录仪背心。

（五）检查过程中要远离较强的磁场，电场环境。

（六）避免剧烈活动以防止图像记录仪发生移动。

（七）在吞服胶囊2h后，可饮用清水，4h后可进食少量清谈饮食。

（八）检查结束后注意胶囊是否随大便排出，一般于当天或在4天内排出，如果没有排出，请及时回医院检查。

（杨公利 王强）

第九节 经鼻内镜检查技术

【概述】

经鼻胃镜镜身超细，直径约5.1mm，仅为普通胃镜的1/2，可从鼻孔进入食管。因为不接触舌根即可到达消化器官，同时因其超细且柔软，接受检查时恶心、呕吐感觉轻微，适合老年患者。

【适应证】

同电子胃镜。

【禁忌证】

同电子胃镜。另外，双侧鼻腔阻塞性病变也属禁忌。

【操作方法】

（一）沿中鼻甲腔循腔进镜，入食管后边进镜边充气，直至十二指肠降部。

（二）缓慢退镜，观察十二指肠、幽门、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门、食管，对可疑病变取检。

【并发症】

主要并发症有：①鼻出血。②麻醉意外。③器械损伤。④心血管意外。

【注意事项】

（一）麻醉前检查鼻腔，了解有无鼻纵隔偏曲或鼻甲肥大。老年患者鼻腔黏膜脆，易出血，操作更需轻柔。

（二）沿鼻腔进镜时务必轻柔，勿注气，避免引起呛咳。

（三）内镜旋转及进退时务必匀速、轻柔。

（杨公利 童强）