第六章 介入诊疗技术

第一节 脑血管造影术

【概述】

脑血管造影术通常采用股动脉或肱动脉插管法，在导丝引导下，导管进入所要显示的动脉，注入含碘造影剂，沿造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影，观察脑血管的走行、有无移位、闭塞和有无异常血管等。目前已被应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断。

【适应证】

（一）颅内外血管性病变，如出血性或闭塞性脑血管病变。

（二）自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因追查。

（三）头面部富血性肿瘤，术前了解血供状况。

（四）观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。

（五）头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。

【禁忌证】

（一）造影剂过敏者。

（二）凝血机制障碍或有明显出血倾向者。

（三）有严重心、肝或肾功能不全者。

（四）有全身感染症状的患者。

（五）脑疝晚期，脑干功能衰竭者。

（六）频繁发作抽搐或癫痫持续状态，药物未能控制者。

【操作方法】

（一）穿刺技术：消毒铺巾、局麻下进行，用Se1dinger's套管针经皮或切开皮肤穿刺股动脉，进入血管后拔出针芯即有动脉血喷出。

（二）导管技术：拔出针芯，插入引导钢丝，退出针套管，置入6F鞘，全身肝素化。然后在换成质地较软的导管（单弯导管或弓上导管，成人6～7F，小儿4F），在荧光增强屏幕或电视监视下，由导丝引导导管插到指定的动脉血管内，拔出引导导丝即可开始造影。

（三）造影剂：最好选择非离子化碘制剂，如Amipague，泛影葡胺等。造影剂需维持高浓度，每次注射剂量因选择动脉的部位和病变性质的不同而异。通常变化在4～8mL范围之内。

【并发症】

主要并发症有：①穿刺局部皮下出血。②造影剂过敏反应。③癫痫发作。④动脉栓塞。

【注意事项】

（一）术前需完成造影剂或碘过敏试验。

（二）术前6h需禁食、禁饮，预防术中术后发生呕吐。

（三）术后压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直，密切监测穿刺肢体足背动脉搏动。

（四）术后适当给予抗生素预防性抗感染治疗。

（王云甫）

第二节 急性脑梗死动脉内接触溶栓术

【概述】

大多数脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致，尽早使用溶栓疗法可以使血管再通，是目前治疗急性脑梗死最有效、最有希望的方法。溶栓治疗包括药物溶栓和机械溶栓。机械溶栓目前尚处于临床试验阶段，药物溶栓已经在临床广泛应用，根据给药途径分为静脉溶栓、动脉溶栓以及动静脉联合溶栓。动脉内介入溶栓治疗是在常规脑血管造影后，将带有多个侧孔的微导管系统插入新鲜栓子，直接灌注溶栓药物（rt-PA、尿激酶等），接触性溶解血栓，恢复缺血脑组织的血供。

【适应证】

（一）年龄18～80岁。

（二）发病4.5h以内（rt-PA）或6h内（尿激酶）。

（三）脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。

（四）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

（五）患者或家属签署知情同意书。

【禁忌证】

（一）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。近3月有头颅外伤史。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。近2周内进行过大的外科手术。近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

（二）近3月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙性脑梗死而未遗留神经功能体征。

（三）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

（四）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

（五）已口服抗凝药，且INR>1.5, 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。

（六）血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmo1/L。

（七）血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。

（八）妊娠。

（九）不合作。

【操作方法】

（一）判定梗死部位：用Se1dinger技术，经股动脉穿刺行脑血管造影。先行病变侧颈总动脉或锁骨下动脉造影，确认颈总动脉分叉处或椎动脉起始处是否狭窄或伴有溃疡，然后行颈内动脉或椎动脉造影，明确闭塞血管及部位，确定溶栓的靶血管。

（二）溶栓方法：全身肝素化（3000～5000单位肝素静推）后，在6F导引导管的指引下将微导管送入溶栓的靶血管，进行接触性溶栓。溶栓剂为尿激酶，以10000单位/min的速率溶栓，总量一般≤80万单位。如为rt-PA，则将rt-PA 10mg溶解于10mL注射用水中，以1mL/min的速度从微导管灌注溶栓，如不理想可逐渐追加rt～PA用量，总量≤90mg。造影显示溶栓效果满意后，拔出微导管和导引导管，留置动脉鞘。

【并发症】

主要并发症有：①脑出血。②血管再闭塞。③脑再灌注损伤。④其他部位出血。

【注意事项】

（一）治疗前常规行CT检查，排除颅内出血和明显低密度改变。行MRI检查，通过PWI和DWI，判定脑组织缺血半暗带。

（二）术前进行血分析、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能和心电图检查，认真核实适应证和禁忌证。

（三）术后留置动脉鞘，维持血压160～180mmHg/100mmHg，复查头颅CT。

（四）术后第1d皮下注射低分子肝素（5000单位，q12h）。第2d拔除动脉鞘，开始口服阿司匹林（脑血栓形成患者）或华法令（脑栓塞患者）。监测APTT, PT和PT-INR。常规给予控制血压，血糖，脑保护等治疗。

（艾志兵 张晓东）

第三节 脑动脉瘤栓塞术

【概述】

动脉瘤腔可脱性弹簧圈（gug1iu1mi detachab1e coi1, GDC）栓塞术主要是利用弹簧圈的占位闭塞动脉瘤腔，并保持载瘤动脉畅通，达到解剖治愈。其创伤小，操作简便，术后恢复快，可达到近似手术夹闭的效果。

【适应证】

（一）几乎所有的动脉瘤都可采用血管内介入治疗，特别是全身情况差合并心、肝、肾等严重疾患或高龄患者，不允许开颅手术者。

（二）开颅手术夹闭不全或未夹闭者。

（三）开颅手术难度及风险较大者。

（四）椎基底动脉系统动脉瘤应首选血管内介入治疗。

（五）宽颈动脉瘤、梭型动脉瘤、或夹层动脉瘤，可采用再塑形技术或支架放置技术治疗。

（六）瘤体与瘤颈比大于1.5，小动脉瘤（＜15mm）最适合血管内介入治疗。

【禁忌证】

（一）全身情况不能耐受麻醉。

（二）目前介入技术不能达到治疗目的。

（三）病人和/或家属拒绝介入治疗。

（四）其他不适合进行介入治疗的情况。

【操作方法】

（一）一般采用全身静脉麻醉。凡蛛网膜下腔出血后1～3d内行急诊介入治疗者，操作过程中不施行全身肝素化。而于蛛网膜下腔出血3d以后在病情稳定期行栓塞治疗者，在患侧颈内动脉放入导引导管后，即行全身肝素化。

（二）右侧股动脉入路，行DSA（有条件可行3D-DSA）完整评估动脉瘤形态、动脉瘤与载瘤动脉和周围动脉的关系，以及动脉痉挛和血液动力学状况。选择动脉瘤腔充盈最满意、瘤颈显示最清晰的造影像作为栓塞操作最佳体位。

（三）先将6F导管尖端放至颈内动脉或椎动脉的C1-2平面。借助导丝引导，将微导管尖端送至动脉瘤腔近1/3处，尽可能避免微导丝伸出过长或微导管尖端接触动脉瘤壁，以防顶破动脉瘤。

（四）第一枚弹簧圈的直径和长度的选择是介入治疗的关键。要求第一枚弹簧圈应和动脉瘤腔大小相似，以勾画出瘤腔形状。输送微弹簧圈进入动脉瘤腔时，应在路图监视下缓慢送入，使弹簧圈在瘤腔内自然盘曲，避免用力过大，以免顶破动脉瘤壁或破坏弹簧圈结构。经DSA明确微导管及GDC位置正确后，电解脱微弹簧圈。后继的GDC直径逐级减小，要求致密充填瘤腔，不留空隙。每次弹簧圈置入后均应行DSA观察，评估动脉瘤腔的填塞程度，以决定是否需要再放置以及放置何种规格的弹簧圈。

（五）对于宽颈动脉瘤的第一枚钢圈则应尽可能地稍大些、长些，必要时还须配合三维成篮、球囊成型和支架等技术，以防止GDC的脱逸，导致远端栓塞。

【并发症】

主要并发症有：①脑血管痉挛。②脑血栓形成。③动脉瘤破裂出血。④弹簧圈解旋、断裂和移位。⑤动脉瘤再生长。

【注意事项】

（一）动脉瘤在术中破裂出血是手术失败和致死的重要原因，有预见性地采用控制性低血压是保证手术安全进行的重要措施，血压高时采用控制性低血压，以防压力过高时造成动脉瘤的破裂出血。

（二）开颅手术夹闭动脉瘤颈与血管内弹簧圈栓塞术已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法，两种治疗方法的选择，必须根据动脉瘤的位置、病人的临床状态、动脉瘤的大小、形状和瘤颈/体比等因素进行分析、综合权衡。

（艾志兵 张晓东）

第四节 脑动脉狭窄支架成形术

【概述】

颅内动脉狭窄是导致缺血性卒中的一个重要原因。对于狭窄率超过70%的严重脑动脉狭窄患者，采用药物治疗疗效欠佳。采用外科手术治疗创伤大，并发症发生率高。近年来，脑动脉狭窄支架成形术作为一种微创治疗方法，它能改善颅内动脉硬化狭窄脑组织的灌注与新陈代谢，已成为一种可能的选择。

【适应证】

（一）无症状或有轻微症状的患者，支架置入术的适应证是：

1．DSA/CTA/MRA等发现血管管径狭窄≥80%。

2．供血区域可有小腔隙性脑梗死灶。

3．经相关的影像学检查，如DSA，氙-CT、SPECT、PET、TCD和PWI等证实狭窄处有明显的血流动力学改变，狭窄远端未建立有效的侧支循环。

4．病变血管结构适合血管成形和支架置入。

（二）有明显症状的患者，支架置入术的适应证是：

1．无严重神经功能障碍。

2．血管管径狭窄≥50%。

3．无大面积脑梗死。

4．经相关的影像学检查，如DSA，氙-CT、SPECT、PET、TCD和PWI等证实狭窄处有明显的血流动力学改变，狭窄远端未建立有效的侧支循环。

5．病变血管结构适合血管成型（长度＜10mm，成角不明显）。

6．某些动脉夹层或不明原因的动脉狭窄。

7．介入操作的路径血管无严重扭曲或其他严重病变（如狭窄、动脉瘤、夹层等）。

【禁忌证】

（一）不能耐受抗凝和抗血小板药治疗。

（二）对造影剂或所使用的材料或器材过敏（如金属过敏）。

（三）血管狭窄＜50%，无症状或轻微症状，药物控制有效。

（四）严重神经功能障碍。

（五）脑血管病的急性期。

（六）颅内血管远端狭窄（A2, M2, P2以远）。

（七）某些非动脉硬化性狭窄（如动脉炎早期、Moyamoya病）。

（八）狭窄血管长度后循环＞20mm，前循环＞15mm。

（九）狭窄段血管成角明显或血管已经完全闭塞。

（十）合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍。

【操作方法】

（一）颅内动脉狭窄支架置入一般在全麻下进行，术中保持全身肝素化。

（二）经右侧股动脉途径，经皮穿刺成功后置6F的血管鞘，使用6F导引导管，0.014交换导丝，准确测量狭窄段的程度及长度，选择合适的支架。

（三）在路图下小心将微导丝通穿过狭窄段并使其头段进入远端动脉，沿导丝将所选的支架放置在狭窄部位。造影显示位置满意后，释放支架，造影评价治疗效果。

【并发症】

主要并发症有：①脑过度灌注综合征。②心动过缓及低血压。③缺血性卒中。④血管痉挛。⑤血管破裂。⑥皮层动脉损伤。⑦支架塌陷、变形、移位。⑧支架后再狭窄。

【注意事项】

（一）术前患者应常规进行心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖以及传染病等检查，了解心、肝、肾等重要脏器功能。同时要对患者的神经功能进行评定，进行头颅及颈部的影像学评价。

（二）术前3d患者应口服阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d。若急诊手术，则氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg顿服。

（三）术后患者在ICU中严密监护24～48h。血压一般要控制在正常或适当的较低水平。肝素化应持续至术后12h。

（四）术后3月先同时服用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d, 3月后长期单独氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d。

（艾志兵 张晓东）

第五节 右心导管检查

【概述】

右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是鉴别和评价肺动脉高压以及指导肺动脉高压患者治疗必不可少的检查手段。

【适应证】

（一）确诊患者是否是肺高压。

（二）鉴别肺高压是肺动脉高压或肺静脉高压。

（三）鉴别是否为左向右分流的先心病所致肺动脉高压。

（四）测心输出量和肺血管阻力。

（五）急性肺血管扩张试验，指导肺动脉高压患者的治疗。

（六）肺动脉高压患者疗效的判断。

【禁忌证】

（一）绝对禁忌症

1．三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣。

2．右心肿瘤或/和血栓。

3．三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎。

（二）相对禁忌症

1．低氧血症。

2．不能平卧。

3．低血压。

4．严重心律失常、凝血功能障碍、近期置入起搏导管。

【操作方法】

（一）术前备皮，向家属详细交待可能出现的并发症，并签字留据，对精神紧张或躁动者适当用镇静剂。

（二）患者平卧于手术台，常规作消毒皮肤，铺巾。

（三）静脉穿刺途径有股静脉、右颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉或前臂静脉。在肺动脉压力高的情况下比较难进入肺动脉。右颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉或前臂静脉直接从上腔静脉跨过三尖瓣后稍弯曲顺势较易进入肺动脉。如果通过这些途径漂浮导管进入不顺利，可以用冠脉介入（PTCA）导丝置入漂浮导管内加强支撑，利于导管前进。

【注意事项】

（一）术后穿刺下肢伸直制动12h，观察伤口有无渗血、渗液。

（二）应用抗生素预防感染，疗程3d。

（盛富强）

第六节 左心导管检查

【概述】

左心导管检查包括主动脉与左室血流动力学测定、心肌活检、血氧含量检测及造影（主动脉根部和左室、冠状动脉造影）。

【适应证】

（一）瓣膜病或先天性心脏病手术前或介入治疗术前评估。

（二）主动脉及其分支、周围动脉病变的诊断。

（三）诊断冠状动脉疾病。

（四）评价左室功能状态。

（五）诊断动静脉畸形。

（六）进行左心心内膜活检。

【禁忌证】

同右心导管检查。

【操作方法】

（一）术前备皮，向家属详细交待可能出现的并发症，并签字留据，对精神紧张或躁动者适当用镇静剂。

（二）患者平卧于手术台，常规作消毒皮肤，铺巾。

（三）于穿刺点上方及两侧浸润麻醉。用尖手术刀切开皮肤2～3mm，用血管钳钝性分离皮下组织，穿刺股动脉，右手送入J型导丝，沿J型导丝送动脉导管鞘，注入5～10mL肝素盐水冲洗导管鞘。然后引入导管进入体内血管腔，进行造影和下一步的治疗。主要有以下几种检查方法：

1．左心导管检查。经周围动脉插入导管，逆行至主动脉、左心室等处进行压力测定和心血管造影，可了解左心室功能、室壁运动及心腔大小、主动脉瓣和二尖瓣功能，并可发现主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉及髂总动脉的血管病变。

2．选择性冠状动脉造影。

3．经皮腔内冠状动脉成形术。

【并发症】

主要并发症有：①心律失常。②心跳骤停。③缺氧发作。④血压下降。⑤造影剂过敏反应。⑥血栓形成。⑦出血及局部血肿。⑧血管穿孔、动静脉瘘及假性动脉瘤。⑨心脏及大血管穿孔。

【注意事项】

（一）术后穿刺下肢伸直制动24h，观察伤口有无渗血、渗液。

（二）应用抗生素预防感染，疗程3d。

（王崇全 盛富强）

第七节 临时性心脏起搏术

【概述】

临时心脏起搏主要用于心脏需紧急起搏，病情可能恢复的患者。起搏电极体内放置时间多在1～2周内。脉冲发生器放置于体外，达到诊断或治疗目的后即可撤除，如仍需继续起搏治疗者则置入永久性心脏起搏器。

【适应证】

（一）急性心肌梗死伴三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞者。三束支阻滞或新出现的双束支阻滞。严重心动过缓伴胸痛、呼吸困难及晕厥、低血压症状者。

（二）急性心肌炎伴二度Ⅱ型以上房室传导阻滞者。

（三）药物或电解质紊乱所致严重窦性心动过缓或二度Ⅱ型以上房室传导阻滞，伴晕厥先兆者。

（四）外科手术时预防性应用，或术后出现严重心动过缓。

（五）心脏永久性起搏器植入前或更换心脏起搏器术前紧急临时起搏。

（六）顽固性快速性心律失常的超速起搏治疗。

【禁忌证】

患者拒绝临时起搏治疗。

【操作方法】

（一）消毒右腹股沟区，利多卡因局部麻醉右股静脉穿刺点。

（二）Se1dinger法穿刺右股静脉，送J型导丝，经导丝送6F鞘管。

（三）X线透视下送临时起搏电极至右室心尖部，保持适当松紧度。体外连接临时起搏器观察能否起搏。

（四）固定鞘管及临时起搏电极于右股静脉区皮肤避免脱出，碘伏纱布无菌包扎。

【并发症】

主要并发症有：①电极移位、断裂，起搏失败。②心律失常。③感染。④心肌穿孔。⑤穿刺并发症：皮下血肿、动静脉瘘等。⑥静脉血栓。

【注意事项】

（一）术后右下肢伸直制动至临时起搏器拔除。

（二）术后预防感染。

（三）观察穿刺点有无出血、感染及右下肢循环情况。

（四）观察临时起搏器工作状态。

（盛富强）

第八节 永久性心脏起搏术

【概述】

人工心脏起搏系统由起搏脉冲发生器和电极组成，经电极将人工脉冲电流引入并刺激心脏使之激动和收缩，以模拟心脏的冲动发生和传导等电生理功能，起到治疗缓慢型心律失常的目的。已成为临床上一种成熟和常规的治疗技术，成功挽救了无数患者的生命。

【适应证】

（一）病态窦房结综合征。

（二）成人获得性房室传导阻滞。

（三）慢性双分支和三分支阻滞。

（四）急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室传导阻滞。持续和有症状的二度或三度房室传导阻滞。

（五）血管迷走性晕厥 由颈动脉刺激引起的复发性晕厥。

（六）持续的、停搏依赖性室性心动过速。

（七）肥厚型心肌病 伴有窦房结功能障碍或房室传导阻滞者是心脏起搏的主要适应证。对于无以上情况而药物难治的、有症状的肥厚型心肌病，伴左心室流出道梗阻者则为心脏起搏的相对适应症。

（八）扩张型心肌病 伴有窦房结功能障碍或房室传导阻滞者是心脏起搏的主要适应症。药物难治性心力衰竭，伴有QRS间期延长（≥130ms），左室舒张末期内径≥55mm，左室射血分数≤35%者为双腔起搏的相对适应症。

【禁忌证】

需人工永久心脏起搏治疗患者的绝对禁忌证为患者拒绝治疗。相对禁忌证为各种终末期疾病患者。

【操作方法】

（一）起搏电极植入

1．心室电极植入：穿刺锁骨下静脉，导丝引导下送入撕裂鞘，经撕裂鞘送入电极，X线透视下将电极送入肺动脉，换直导丝操纵电极植入右室心尖部。起搏参数应满足：起搏阈值<1.0V，阻抗500～1000欧，R波振幅>5mV, R波斜率>0.5V/s。电极保持适当松紧度后于锁骨下静脉植入处皮下缝扎固定。

2．J型心房电极植入：X线透视下送心房电极至右房中上部，回撤操纵导丝，电极头端保持“L”型弯度，轻提拉转动电极多可呈“J”型定植于右心耳内，电极随心脏搏动呈水平摆动。正位透视下电极头端指向11～12点位置，患者深吸气电极头呈”L”型。心房电极起搏参数应满足：起搏阈值<1.5V，阻抗300～1000欧，P波振幅>2.5mV, P波斜率>0.5V/s。电极保持适当松紧度后于锁骨下静脉植入处皮下缝扎固定。

（二）起搏器植入：于锁骨下区局部浸润麻醉后作长约5cm皮肤切口，钝性分离作皮下囊袋，电极经皮下隧道引入囊袋，插入起搏器电极接口后拧紧固定螺丝。起搏器植入囊袋，盘旋体外电极部分置于起搏器下。缝线固定起搏器于皮下组织后，分层缝合皮下组织及皮肤，对合切口皮肤后敷盖碘伏无菌纱布，一周后拆线。

【并发症】

主要并发症有：①囊袋血肿。②囊袋感染。③电极脱落或断裂。④起搏器介导心动过速。⑤起搏器综合征。⑥心肌穿孔。⑦穿刺并发症：气胸、皮下血肿、动静脉瘘等。⑧心律失常。

【注意事项】

（一）术后卧床休息2～3d，手术侧上肢避免大幅度活动。手术切口处沙袋压迫6～12h。

（二）术后预防感染至拆线。

（三）术后严密观察有无并发症及起搏器工作状态。复查12导心电图并程控仪测试起搏参数。

（王崇全 盛富强 许大国）

第九节 选择性冠状动脉造影术

【概述】

在左心导管技术基础上，通过特殊导管将对比剂选择性地直接注射到左右冠状动脉内，在快速拍片或电影摄影下显影冠状动脉，了解冠状动脉有无狭窄、夹层、血栓、钙化和侧支循环等，为冠心病诊断和治疗提供客观证据。一般认为，冠状动脉狭窄超过50%可从影像学角度上诊断冠心病。

【适应证】

（一）诊断性冠脉造影

1．存在不典型的胸痛病史，但心电图有缺血性ST-T改变或病理性Q波，不能以其他原因解释。

2．中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、怀疑冠心病而无创性检查未能确诊。

3．既往行PCI治疗，术后再次出现不明原因的胸痛需要明确原因者。

（二）治疗性冠脉造影

1．急性冠脉综合征拟急诊PCI者。

2．已经确诊冠心病，药物治疗效果不佳，逆行介入治疗或旁路血管移植手术。

3．心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者。

【禁忌证】

（一）绝对禁忌症：患者和家属拒绝者。

（二）相对禁忌症：①严重的肝肾功能不良。②中重度电解质紊乱，尤其是低钾血症。③出血性疾病。④没有控制的感染性疾病。⑤对碘有明确的过敏史。⑥严重的心力衰竭或心律失常没有控制。⑦穿刺血管闭塞或存在活动性血栓性疾病等。

【操作方法】

（一）材料：6F或7F动脉鞘管，0.032或0.035J型头导丝，5F或6F造影导管。

（二）常规消毒铺巾，在局麻下，采用Se1dinger法穿刺右桡动脉或股静脉，送J型导丝，经导丝送动脉鞘管。

（三）在头导丝引导下，送猪尾造影导管至左心室，在右前斜30°行左心室造影。而后送造影导管至左、右冠状动脉口，在右前斜30°、左前斜45°，头位20～30°，足位20～30°行冠状动脉造影。

（四）造影结束后，撤出导管及动脉鞘管，压迫止血。

【并发症】

主要并发症有：①心律失常。②心跳骤停。③缺氧发作。④血压下降。⑤造影剂过敏反应。⑥血栓形成。⑦出血及局部血肿。⑧血管穿孔、动静脉瘘及假性动脉瘤。⑨心脏及大血管穿孔。

【注意事项】

（一）造影体位以明确冠状动脉变为主。

（二）术中保持心电监护和动脉压力监护。

（三）注意造影剂的用量及推注速度。

（四）术后穿刺下肢伸直制动24h，观察伤口有无渗血、渗液。

（五）应用抗生素预防感染，疗程3d。

（王崇全 华先平）

第十节 心内电生理检查

【概述】

心内电生理检查（intracardiac e1ectrophysio1ogic study）是临床确诊复杂心律失常和指导其治疗的创伤性手段。其基本原理是通过多导生理仪从放置在心腔不同部位的电极导管记录心内电信号，分析心律失常的原理、类型及评价药物治疗的效果，以及分析心律失常的起源部位、定位，为其手术或导管消融治疗提供依据。

【适应证】

（一）确定房室传导阻滞的精确部位。

（二）鉴别异位激动的起源（如室上性激动与室性激动的鉴别）。

（三）对预激综合征进行精确分型。

（四）检查窦房结功能。

（五）明确某些异位性心动过速的折返机制。

（六）对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现象（如隐匿性传导、空隙现象等）。

【禁忌证】

（一）心电图呈严重心肌缺血改变、不稳定心绞痛或心肌梗塞者。

（二）急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻者。

（三）严重电解质紊乱、心电图Q－T间期明显延长者。

（四）有严重高血压者。

（五）各种疾病引起严重心脏扩大者、重度心功能不全者。

（六）不同意此项检查者。

【操作方法】

（一）局麻下穿刺股静脉及锁骨下静脉，将2～4极电极导管送至冠状窦、高位右心房、希氏束附近及右心室，由多导仪可分别显示并记录心房（A）、希氏束（His）及心室（V）波形。

（二）由体外的刺激器对心房和心室进行电刺激，可测定心脏不同部位组织的心电生理并可诱发不同类型的心律失常。

【并发症】

主要并发症有：①出血。②血栓、栓塞。③心律失常。④急性心包填塞。⑤感染。

【注意事项】

（一）术后穿刺下肢伸直制动12h，观察伤口有无渗血、渗液。

（二）应用抗生素预防感染，疗程3d。

（盛富强）

第十一节 心律失常经导管射频消融术

【概述】

射频消融以射频电流作为消融治疗能源，对组织创伤小，无不良刺激，安全有效。已成功用于多种快速性心律失常的根治。

【适应证】

（一）房室折返型心动过速。

（二）房室结内折返型心动过速。

（三）预激合并房颤。

（四）特发性室速。

（五）房性快速性心律失常：房性心动过速、房颤等。

【禁忌证】

（一）全身或局部感染性疾病。

（二）感染性心内膜炎。

（三）出血性疾病或有出血倾向者。

（四）严重心功能不全。

（五）严重肝肾功能衰竭及电解质、酸碱平衡失调。

（六）未获患者知情同意。

【操作方法】

（一）常规穿刺锁骨下静脉、右股（动）静脉，放置冠状静脉窦、希氏束、右房/右室电极导管。

（二）常规行心房/心室S1S1、S1S2电生理检查，明确有无房室结双径路传导或房室旁道传导存在，能否诱发心动过速，心动过速机制如何等。

（三）房室旁道定位及消融

1．左侧房室旁道：以冠状静脉窦电极导管为参考，粗标心房最早激动点（隐匿性旁道在右室起搏下标测）或心室最早激动点（显性旁道窦性心律下标测）。经股动脉送大头消融电极至房室环左室侧（局部电图呈小A大V），以冠状静脉窦电极导管为指引，精确标测心房或心室最早激动点。标得理想靶点图后即可放电消融，20～30W能量多可在5s内阻断旁道，旁道阻断后可继续巩固放电60s。如放电10s未能阻断旁道，应重新标测。

2．右侧房室旁道标测：右侧房室旁道多采用左前斜45度投照角度，大头电极于房室环右房侧标测得稳定小A大V波，寻找心房或心室最早激动点。放电消融过程同左侧旁道。

3．房室结双径路标测及消融：慢径路标测可采用后位法、下位法、中位法。最终均以在希氏束电极及冠状静脉窦电极间标得小A大V无H波为理想靶点图，从小能量（10～20W）开始消融，消融过程中严密观察有无交界区心律出现及有无房室传导阻滞的发生，一旦出现AV脱落，应立即停止放电。

【并发症】

主要并发症有：①血管穿刺并发症。②血栓栓塞。③感染。④气胸。⑤误穿锁骨下动脉。⑥心肌穿孔。⑦心律失常。⑧急性心包填塞。

【注意事项】

（一）消融后血管穿刺部位压迫止血后无菌加压包扎，手术侧下肢制动12h（股静脉穿刺）或24h（股动脉穿刺），观察伤口有无渗血、渗液。

（二）术后应用抗生素预防感染，疗程3d。

（三）术后动态观察心电图，观察有无心律失常发生。

（四）术后观察有无心脏及血管穿刺相关并发症：气胸、心包填塞、下肢深静脉血栓、动静脉瘘、假性动脉瘤等。

（王崇全 盛富强 许大国）

第十二节 先天性心脏病的介入治疗

【概述】

通过穿刺股动脉或股静脉，插入特制的导管，将特制的封堵器由外周血管送入达到所需要治疗的病变部位，将封堵器释放并固定在病变部位，以达到治愈先天性心脏病的目的。目前已成为继发孔型房间隔缺损、室间隔膜部缺损、室间隔膜周部缺损、室间隔肌部缺损和动脉导管未闭等先天性心脏病的首选治疗方法。

一、继发孔型房间隔缺损封堵术

【适应证】

（一）年龄：通常≥3岁。

（二）直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm的继发孔型左向右分流ASD。

（三）缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。

（四）房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径。

（五）不合并必须外科手术的其他心脏畸形。

【禁忌证】

（一）原发孔型ASD及静脉窦型ASD。

（二）心内膜炎及出血性疾患。

（三）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。

（四）严重肺动脉高压导致右向左分流。

（五）伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。

【操作方法】

（一）局麻或全麻下穿刺股静脉，行右心导管检查；静脉推注肝素100U/kg。

（二）将0.035英寸（260cm长）加硬导丝置于左上肺静脉内，沿该导丝送入测量球囊明确ASD的伸展直径后再更换输送鞘管于左房内。

（三）选择适宜的ASD封堵器经输送鞘管送至左房内，在透视及超声心动图监测下，先打开封堵器的左房侧伞，回撤至ASD的左房侧，然后固定输送导丝，继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞。

（四）经透视及超声心动图下监测封堵器位置及形态达满意，且无残余分流时，可少许用力反复推拉输送鞘管，重复超声及透视，当封堵器固定不变，可操纵旋转柄释放封堵器。

（五）撤出鞘管，压迫止血。

【并发症】

主要并发症有：①心导管术的并发症。②冠状动脉栓塞、脑栓塞、脑出血。③股动静脉瘘。④封堵器脱落。⑤心律失常。⑥头痛。⑦对封堵器过敏。⑧房室瓣穿孔返流。⑨心脏穿孔、心包填塞。⑩主动脉-右房瘘。

【注意事项】

（一）置病床监护。

（二）术后肝素抗凝24h。

（三）口服阿司匹林小儿3～5mg（kg·d），成人3mg（/kg·d）, 6个月；封堵器直径≥30mm患者可酌情加服波立维75mg/d（成人）。

（四）应用抗生素。

（五）术后24h, 1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图及X线胸片。

二、室间隔缺损封堵术

【适应证】

（一）膜周部VSD: ①年龄：通常≥3岁。②对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD。③VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。

（二）肌部室缺，通常≥5mm。

（三）外科手术后残余分流。

（四）其他：心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性，但其缺损仍可采用先心病VSD的封堵技术进行关闭术。

【禁忌证】

（一）活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起菌血症的其他感染。

（二）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。

（三）缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。

（四）重度肺动脉高压伴双向分流者。

【操作方法】

（一）膜周部VSD封堵方法：目前最常用的为Amp1atzer膜周部VSD封堵器及输送系统进行封堵术。

1．建立动静脉轨道：通常应用右冠状动脉导管或其他导管经股动脉、主动脉至左室，经探查导管头端经VSD入右室，然后将0.035英寸（1英寸=2.54cm=0.0254m）的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，然后由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，以建立股静脉-右房-右室-左室-股动脉轨道。

2．由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接（接吻式导管技术），将长鞘及扩张管一起沿导丝插至主动脉弓部，后撤长鞘内扩张管，然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道，由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端，该时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖，然后动脉端换猪尾巴导管，插至左室，撤去交换导丝。

3．封堵器安放：选择合适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管，使封堵器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将封堵器送达长鞘末端，在TEE/TTE导引下结合X线透视，回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴，确定位置良好后，封堵器腰部嵌入VSD，后撤长鞘，释放右盘。在TEE/TTE监视下观察封堵器位置、有无分流和瓣膜返流，随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况，并作升主动脉造影观察有无主动脉瓣返流及主动脉瓣形态。

4．释放封堵器：在X线及超声检查效果满意后即可释放封堵器，撤去长鞘及导管后压迫止血。

（二）肌部室间隔缺损封堵方法

1．建立经VSD的动静脉轨道：由于肌部VSD可位于室间隔中部或接近心尖，在技术上与膜部VSD堵塞术不尽相同。通常建立左股动脉-主动脉-左室-右室-右颈内静脉（或右股静脉）的轨道。

2．封堵器的安置与释放：①顺向途径：长鞘经颈内静脉（或股静脉）插入右室，经VSD达左室然后按常规安置封堵器。②逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入者。

【并发症】

主要并发症有：①心导管术并发症。②心律失常：室性早搏、室性心动过速；束支传导阻滞及房室传导阻滞，后者可延迟发生。③封堵器脱落、栓塞。④主动脉或三尖瓣瓣膜返流。⑤残余分流。⑥溶血。⑦心脏及血管穿孔。⑧神经系统并发症：头痛、中风等。⑨局部血栓形成及周围血管栓塞。

【注意事项】

（一）术后置病房监护，临床及心电图监测，24h内复查超声心动图，术后观察5～7d后情况良好，出院随访。

（二）手术后24h肝素化，抗生素静脉应用3d。

（三）术后口服阿司匹林小儿3～5mg/（kg·d），成人3mg（/kg·d），共6个月。

（四）术后1、3、6、12个月随访，复查心电图、X线胸片及超声心动图。

三、动脉导管未闭封堵术

【适应证】

（一）Amp1atzer法

1．左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA; PDA最窄直径≥2.0mm；年龄：通常≥6个月，体重≥4kg。

2．外科术后残余分流。

提示：≥14mm的PDA，其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重。

（二）弹簧栓子法

1．左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA; PDA最窄直径（单个Cook栓子≤2.0mm；单个pfm栓子≤3mm）。年龄：通常≥6个月，体重≥4kg。

2．外科术后残余分流。

【禁忌证】

（一）Amp1atzer法

1．依赖PDA存在的心脏畸形。

2．严重肺动脉高压并已导致右向左分流。

3．败血症，封堵术前1个月内患有严重感染。

（二）弹簧栓子法

1．窗型PDA。

2．余同上。

【操作方法】

（一）Amp1atzer法：选择比所测PDA最窄直径大2～4mm的封堵器（小儿可达6mm），将其安装于输送钢丝的顶端，透视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，将输送鞘管及输送钢丝一起回撤至PDA的主动脉侧。然后固定输送钢丝，仅回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧，使封堵器的腰部完全卡于PDA内。10min后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、形状满意，无或仅有少量残余分流，且听诊无心脏杂音时，可操纵旋转柄将封堵器释放，重复右心导管检查，测左肺动脉-主肺动脉和升主动脉-降主动脉压。后撤出鞘管压迫止血。

（二）弹簧栓子法

1．经股静脉顺行法：穿刺股静脉插入端孔导管经PDA入降主动脉；选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入降主动脉，将3～4圈置于PDA的主动脉侧，1圈置于PDA的肺动脉侧。10min后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵弹簧栓子的位置合适、形状满意、无残余分流时，可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。重复右心导管检查后撤出鞘管压迫止血。

2．经股动脉逆行法：穿刺股动脉插入端孔导管经PDA入主肺动脉；选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入肺动脉，将3/4～1圈置于PDA的肺动脉侧，其余几圈置于PDA的主动脉侧。若弹簧栓子位置、形状满意后可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。10min后重复主动脉弓降部造影，成功后撤出导管，压迫止血。

【并发症】

主要并发症有：①心导管检查及造影并发症。②溶血。③封堵器脱落。④左肺动脉及降主动脉狭窄。

【注意事项】

（一）卧床。

（二）应用抗生素。

（三）术后24h、1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图及X线胸片。

（王崇全 盛富强）

第十三节 主动脉腔内隔绝术

【概述】

主动脉腔内隔绝术是应用覆盖人工血管的支架，通过将人工血管支架无缝合固定病变动脉两端正常动脉壁的方法达到封闭夹层裂口、预防夹层血管段进展或破裂的目的。

【适应证】

主要适用于Stanford B型且夹层内膜破口距左锁骨下动脉开口1.5cm以远。

（一）急性期

1．夹层破裂出血。

2．主动脉周围或纵隔血肿进行性增大。

3．夹层主动脉直径快速增大。

4．主动脉重要分支的严重缺血。

5．无法控制的疼痛。

（二）慢性期

1．夹层破裂出血。

2．夹层主动脉直径快速增大（＞10mm/年）。

3．形成动脉瘤（＞50～60mm）。

4．主动脉重要分支的严重缺血。

【禁忌证】

（一）A型主动脉夹层由于技术难度较大、围手术期死亡风险较高且并发症较多，目前主动脉腔内隔绝术尚不宜作为首选的治疗方案选择。

（二）裂口累及腹腔内脏动脉的B型夹层不适合行主动脉腔内隔绝术治疗。

【操作方法】

（一）病人取平卧位，局麻下穿刺左肱动脉穿刺或桡动脉，送入带标记的5F猪尾导管至升主动脉行胸主动脉造影。

（二）根据术前评估选择髂动脉未受累的一侧，解剖出股总动脉作为导入动脉。在监视屏上标记左锁骨下动脉开口和夹层破裂口，测量瘤颈长度、直径、最大直径和长度，据此选择适当口径和长度的移植物。

（三）全身肝素化后（肝素100IU/kg，静脉推注），经导入动脉穿刺将超硬导丝导入真腔并直达升主动脉，再沿该超硬导丝导入移植物，定位后控制性降压至收缩压70mmHg。

（四）近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉，远端固定于夹层裂口以远。固定内鞘管，缓慢退出外鞘管，推出移植物，慢性期夹层可使用低压球囊适度扩张使移植物贴附严密。

（五）经左肱或桡动脉预置猪尾造影导管再次行主动脉造影，注意观察左锁骨下动脉是否通畅，移植物是否通畅，有无扭曲、移位，移植物近端或远端是否存在内漏。如造影证实已被完全隔绝，假腔不再显影，则退出导管，缝合导入动脉及切口。

【并发症】

主要并发症有：①内漏。②继发A型夹层。③中风。④截瘫。

【注意事项】

（一）术中移植物的定位应准确，即确保移植物的近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉，远端固定于夹层裂口以远。移植物释放后应再次造影观察左锁骨下动脉是否通畅。

（二）移植物释放后应通过复查造影以明确是否存在内漏，如存在内漏，可再次植入另一移植物封闭内漏。

（曹政）

第十四节 经皮球囊二尖瓣成形术

【概述】

经皮球囊二尖瓣扩张术（percutaneous ba11oon mitra1 va1vu1op1asty, PBMV），是目前治疗单纯二尖瓣狭窄的首选方法，棋疗效与直视二尖瓣分离术相当，而优于二尖瓣闭式分离术。PBMV治疗二尖瓣狭窄的机制是通过扩张的球囊分离瓣叶粘连和钙化结节，从而增加瓣口面积和瓣叶的活动性，与直视二尖瓣分离术不同，PBMV对增厚的腱索无或仅有轻微的影响。

【适应证】

（一）中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，窦性心律。

（二）二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。

（三）二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。

【禁忌证】

风湿活动，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿刺禁忌者。

【操作方法】

（一）顺行途径技术：球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口。

（二）逆行途径技术：球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。

（三）采用Se1dinger技术：经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查，观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管（Inoue球囊导管系统），在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口。扩张结束后。重复左右心导管检查，观察扩张的效果。

【并发症】

主要并发症有：①心包填塞。②主动脉－右心房瘘。③房间隔缺损。④心律不齐等。⑤二尖瓣返流。⑥体循环栓塞。⑦心律不齐。⑧心脏穿孔。⑨急性肺水肿等。

【注意事项】

（一）穿刺房间隔时一定要仔细，判断要准确，避免盲目扩展房间隔穿刺孔。

（二）操作要温柔。

（三）球囊直径应以患者身高为参考，避免球囊直径过大，引起二尖瓣反流。

（王崇全）

第十五节 经皮球囊肺动脉瓣成形术

【概述】

经皮球囊肺动脉瓣扩张术（percutaneous ba11oon pu1monary va1vu1op1asty, PBMV），常用于先天性肺动脉瓣狭窄的治疗，其方法简便、手术安全有效，价格便宜，已被列为治疗典型肺动脉瓣狭窄的首选方法。

【适应证】

绝对适应证：典型肺动脉瓣狭窄，心排血量正常时经心导管检查跨肺动脉瓣压差≥50mmHg，年龄>2岁。

相对适应证：①典型肺动脉瓣狭窄，心电图示右室大，右室造影示肺动脉扩张、射流征存在，但经心导管检查跨肺动脉瓣压差＜50mmHg,≥35mmHg者。②重症新生儿肺动脉瓣狭窄。③重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平向左分流。④轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。⑤典型肺动脉瓣狭窄伴有动脉导管未闭或房间隔缺损等先心病，可同时进行介入治疗者。

【禁忌证】

（一）单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄，但瓣膜正常者。

（二）瓣膜重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。

（三）重度三尖瓣反流需外科处理者。

（四）合并心内其他不可经介入纠正的畸形。

【操作方法】

（一）先行右心导管检查和右心室造影，计算肺动脉瓣环直径，选用适宜的球囊。将球囊导管经股静脉、右心房、右心室送入肺动脉，置球囊于肺动脉瓣口，充胀球囊，扩张狭窄的肺动脉瓣口。

（二）以肺动脉－右心室收缩压差大小为判断疗效的标准。≤25mmHg为优，25～50mmHg为良。

（三）PBPV的临床有效率约在96%，再狭窄发生率低，行再次PBPV效果满意。

【并发症】

可能发生的并发症有：①静脉损伤。②心律失常。③肺动脉瓣关闭不全等。

【注意事项】

（一）选用加硬导丝，并送入肺动脉中足够深度。

（二）球囊扩张时应注意发生右心室流出道激惹。

（王崇全）

第十六节 经皮球囊主动脉瓣成形术

【概述】

经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous ba11oon aortic va1vu1op1asty, PBAV），不适主动脉瓣狭窄的主要治疗手段，但在某些情况下，PBAV还有一定的地位。

【适应证】

（一）典型主动脉瓣狭窄不伴主动脉严重钙化，经导管检查跨主动脉瓣压差≥60mmHg，无或仅轻度主动脉瓣返流。

（二）对于青少年及成人患者，若跨主动脉瓣压差≥50mmHg，同时合并有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状，或者体表心电图（安静或运动状态下）左胸导联出现T波或ST段变化。

（三）重症新生儿主动脉瓣狭窄。

（四）隔膜型主动脉瓣下狭窄。

【禁忌证】

（一）主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣返流。

（二）发育不良型主动脉瓣狭窄。

（三）纤维肌性或管样主动脉瓣下狭窄。

（四）主动脉瓣上狭窄。

【操作方法】

（一）单球囊肺动脉瓣成形术

最常用的为逆行股动脉插管法。首先由导管插入260cm长的“J”形加硬导引钢丝至左心室，撤去导管，留置长导引钢丝于左心室内，然后循导丝插入球囊导管，直至主动脉瓣口处。先以少量稀释造影剂扩张球囊，确定球囊中央跨于狭窄的主动脉瓣口。如果球囊位置良好，则用稀释造影剂快速扩张球囊，随球囊腔内压力的增加，腰征随之消失。一旦球囊全部扩张，立即吸瘪球囊。通常从开始扩张球囊至吸瘪球囊总时间为5～10s，反复2～3次，每次间隔5min左右。术中密切注意心率、心律、血压，术毕拔管局部压迫止血，如出血过多需输血。在球囊扩张时为了避免左室射血所引起的球囊来回移动，在球囊扩张时可右室临时起搏加速心率。

（二）双球囊肺动脉瓣成形术

（1）球囊插管及扩张：经皮穿刺一侧股动脉，先以导丝插至股动脉及降主动脉，再循导丝经止血扩张管插入一根导管至左室，并保留一根长导丝于左室。再在对侧股动脉进行穿刺，插入另一根导管至左室，并同样置一根长导丝于左室。先在一侧将球囊导管插至左室，以少量造影剂扩张球囊以调整球囊的位置，然后在对侧插入另一根球囊导管，并调整球囊导管位置，一旦二根球囊导管在合适的位置后，二个球囊同时进行扩张。由于球囊间留有间隙，因此当球囊扩张时二球囊位置相对稳定，而且血压下降幅度较单球囊为小。

（2）在某些特殊情况下，也可采用脐动脉、腋动脉及颈动脉插管法（适用于新生儿或小婴儿）行PBAV。不宜动脉插管者，可经房间隔穿刺法（或卵圆孔）行PBAV。

（3）PBAV远期效果不如瓣膜置换术。无事件生存率低于外科手术。影响预后的主要因素是心功能，而不是瓣口面积的增大。

【并发症】

主要并发症有：①脑血管意外。②心脏穿孔。③心肌梗死。④动脉栓塞。⑤严重心律失常。⑥心功能不全或心力衰竭恶化。⑦主动脉破裂。⑧二尖瓣损伤等。

【注意事项】

球囊到位后操作应尽可能快。

（王崇全）

第十七节 冠心病介入技术

【概述】

冠心病治疗方法主要包括药物治疗、介入治疗（percutaneous coronary itervention, PCI）和冠状动脉搭桥手术治疗三种。药物治疗是基础。手术治疗是在药物治疗基础上完全或部分的解决严重固定性狭窄增加心肌供血的有效手段。PCI包括经皮冠脉成形术（percutaneous trans1umina1 coronary angiop1asty, PTCA）和（或）支架植入术，单纯的PTCA由于再狭窄几率较高，故只有少数情况或急诊介入治疗患者可能考虑PTCA治疗，目前大多数择期行PCI的患者应该考虑行支架置入术以减少再狭窄。

【适应证】

（一）无症状性心肌缺血或轻微心绞痛：少数患者主观上无心绞痛症状或症状轻微，但平板运动试验或动态心电图、运动心肌核素显像显示严重心肌缺血的客观证据者。

（二）稳定性心绞痛：药物治疗后仍有症状的稳定性心绞痛患者。

（三）非ST段抬高型急性冠脉综合征：包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗死。

（四）ST段抬高型心肌梗死。

（五）冠脉旁路移植术后心绞痛。

【禁忌证】

（一）绝对禁忌证：冠脉无明显病变者。

（二）相对禁忌证：①预计成功率低，致死或致残危险性较高者。②退化性弥漫狭窄或闭塞大隐静脉旁路移植血管。③临界性狭窄（<50%）。④急性心肌梗死直接PCI时对梗塞非相关动脉行介入治疗。⑤严重出血或高凝倾向者。⑥PCI初学者或技术不熟练者不应作为术者行急诊PCI治疗。

【操作方法】

（一）材料：6F或7F动脉鞘管，0.032或0.035J型头导丝，6F或7F指引导管，0.014指引导丝，球囊，支架，压力泵。

（二）常规消毒铺巾，在局麻下，采用Se1dinger法穿刺右桡动脉或股静脉，送J型导丝，经导丝送动脉鞘管。

（三）在头导丝引导下，送指引导管导管冠状动脉口，在相应的投照体位下送指引导丝至病变血管的远端，送一定大小的球囊预扩张狭窄的病变部位。造影了解扩张后狭窄情况、有无冠状动脉夹层撕裂、血栓、边支是否受影响，决定植入支架。若应植入支架，即可沿指引导丝送入相应大小的支架，以一定的压力释放支架，在造影了解残余狭窄情况、有无冠状动脉夹层撕裂、血栓、边支是否受影响。

（四）PCI结束后，撤出指引导管及动脉鞘管，压迫止血。

【并发症】

主要并发症有：①冠脉夹层撕裂。②冠脉急性闭塞。③急性心肌梗死。④慢血流和无血流。⑤冠脉穿孔、心包填塞。

【注意事项】

（一）必须在有经验的医师指导下完成。

（二）操作一定要轻柔。

（三）严把适应证。

（四）心胸外科应有急症冠状动脉旁路移植术的技术要求。

（王崇全 华先平）

第十八节 肝动脉插管化疗栓塞术

【概述】

肝动脉插管化疗栓塞术（transcatheter arteria1 embo1ization, TAE）是目前公认的肝癌非手术治疗的首选方法，已广泛应用于临床。通过肝动脉插管化疗栓塞术可使肝癌组织缺血、坏死，瘤体缩小甚至消失，部分中晚期肝癌经过该治疗后肿瘤缩小，可获得外科手术切除机会。根据肝动脉插管栓塞化疗的注入方式及药物常分为：碘化油化疗栓塞术、明胶海绵化疗栓塞、超选肝段或亚段化疗栓塞术等，常用的注入化疗药物包括：氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等，常联合用药。

【适应证】

（一）中晚期原发性肝癌。

（二）转移性肝癌。

（三）肝癌术前、减少术中出血、肿瘤播散机会。

（四）肝癌术后复发而不适宜再手术者。

（五）肝癌主灶切除，肝内仍有转移灶者。

（六）肝癌结节破裂出血，同时具有止血及治疗作用。

【禁忌证】

（一）肿瘤体积超过2/3肝实质或全身广泛转移者（介入控制肝癌结节破裂属例外）。

（二）肝功能失代偿表现，Chi1d分级C级。

（三）门静脉主干有癌栓阻塞者。

（四）肝内已形成大的动-静脉瘘。

（五）有凝血功能障碍、出血倾向者。

（六）严重心肺肾功能不全者。

（七）碘过敏试验阳性者。

【操作方法】

（一）经右侧股动脉或右侧桡动脉穿刺置管。

（二）将导管插至肝总动脉造影并分析肝内动脉分支影像，超选择化疗栓塞肿瘤供血动脉分支并造影确认。

（三）将化疗药物用生理盐水稀释后注入，然后用碘油抗癌药混悬液栓塞，最后用明胶海绵颗粒阻断肿瘤供血动脉分支血流并重复造影证实后拔管。

（四）术后股动脉穿刺点或桡动脉穿刺点常规加压包扎。

（五）患者术后卧床24h，监测血压、心率等生命体征。

【并发症】

主要并发症有：①造影剂不良反应。②注射处皮下血肿或积液感染，注射液外漏致皮下炎症。③栓塞术后综合征。④肝功能损害，肝功能衰竭。⑤异位栓塞，以胆囊动脉栓塞最为常见。

【注意事项】

（一）手术前应查血液分析、凝血功能及肝肾功能，并评定心肺功能。

（二）碘过敏试验验。

（三）经股动脉插管者需备皮。

（四）拔管后压迫股动脉穿刺点或桡动脉穿刺点15min，然后加压包扎，保持平卧体位，24h后可解除加压包扎。

（五）定期监测肝功能、肾功能和血液分析、尿液分析，肝脏B超或CT。

（六）术后注意观察穿刺点有无出血，足背（手背）动脉搏动情况，如有腹痛，在排除急腹症的情况下可应用解痉剂。如有发热和呕吐可对症处理。

（七）常规应用护肝治疗。

（八）为防治感染，可应用广谱抗生素3天。

（九）如有肾功能损害或外周血白细胞降低，可给予相应的处理。

（金曙）

第十九节 脾动脉栓塞术

【概述】

脾动脉栓塞术（sp1enic artery embo1ization）指是用栓塞剂将脾动脉栓塞以治疗各种原因所致的脾功能亢进、脾脏肿大的介入治疗手段，根据栓塞的部位及范围大小可分为全脾栓塞、脾主干栓塞及部分脾栓塞术。全脾栓塞术临床已摈弃，脾主干栓塞术通常应用于脾破裂或外科脾切除的术前辅助治疗，部分脾栓塞术（脾实质栓塞面积在30%～60%）是目前临床应用较多的方法，常采用少量、分次栓塞。

【适应证】

（一）各种原因所致的脾肿大并脾功能亢进，具有外科手术指征者，但不能或不愿接受脾切除者。

（二）门静脉高压、充血性脾肿大并有脾功能亢进，具有上消化道出血史及出血倾向者。

（三）门静脉高压，经颈静脉肝内分流术失败者。

【禁忌证】

（一）继发性脾亢，其原发病已达终末期者，有恶液质及器官功能衰竭者。

（二）严重感染及脓毒血症，脾栓塞有发生脾脓肿的高危病人。

（三）凝血酶原时间低于正常70%者，需纠正凝血功能后再行介入治疗。

（四）严重黄疸、腹膜炎、肝功能严重损害、明显出血倾向者。

【操作方法】

（一）局麻下经右侧股动脉穿刺置管。

（二）沿动脉血管走向进入脾动脉，注入明胶海绵或钢丝圈将部分脾动脉栓塞，阻止血液通过。

（三）术后股动脉穿刺点常规加压包扎。

（四）患者术后卧床24h，监测血压、心率等生命体征。

【并发症】

主要并发症有：①造影剂副反应。②脾脓肿。③胸部并发症：胸膜反应、胸腔积液、肺炎等。④脾外栓塞。⑤脾破裂、血肿及脓肿。⑥急性胰腺炎。⑦门静脉血栓、血肿，动脉内夹层形成等。

【注意事项】

（一）术前行碘过敏试验。

（二）备皮：双侧腹股沟、会阴部。

（三）肠道准备：术前3～5天口服非肠道吸收性抗生素。

（四）200mL生理盐水加入青霉素100万U和庆大霉素8万U，用于浸泡明胶海绵条。

（五）拔管后加压包扎穿刺处，保持平卧体位，24h后可解除加压包扎。

（六）监测生命体征，有无穿刺点出血，发热、腹痛及腹部体征。

（七）定期监测血液分析，脾脏B超或CT，有无脾区血肿及脓肿形成。

（八）术后应用抗生素3～5天。

（九）术后应用地塞米松：当日静脉注射地塞米松15mg，第1、2d用10mg，术3～5d改为5mg。

（十）术后营养支持治疗。

（十一）术后脾区、左上腹等疼痛，可行吲哚美辛、吗啡等对症处理。

（金曙）

第二十节 支气管动脉造影术

【概述】

选择性支气管动脉造影术（Se1dinger技术）于1964年问世后，现已广泛应用于肺癌和咯血的诊断和治疗。

【适应证】

（一）指导进行肺癌灌注化疗或肿瘤供血动脉的栓塞。

（二）用于支气管动脉栓塞治疗咯血。

（三）可用于肺部异常阴影的组织结构预测。

（四）可了解支气管周围的病变情况。

（五）肺内病变侵犯胸膜时，可了解是否存在肋间动脉的血流分布异常。

【禁忌证】

（一）肝肾功能严重障碍。

（二）心功能不全或严重心律紊乱。

（三）高热或严重感染。

（四）恶液质。

（五）出血倾向。

（六）碘过敏。

【操作方法】

（一）常规消毒铺巾、局部麻醉后，取右腹股沟下1.5～2cm股动脉搏动最强处为穿刺点。用五号齿科针刺人皮内，作局部麻醉，先在动脉内侧注入1%利多卡因2mL。针头退至皮下后再向动脉外侧刺入，入鞘后注入等量利多卡因。穿刺时一旦发现进入血管，立即退出，重新穿刺。

（二）穿刺：用尖刀片顺皮纹挑开皮肤2mm。术者以右手拇、中指夹持穿刺针，中指顶在针芯尾处，经切口以30°～40°角向血管快速刺入，通过血管前、后壁。

（三）插入导丝：术者左手抓住穿刺针，右手拔出针芯，逐渐后退穿刺针的套针，至见鲜血外喷。由助手将导丝顺针孔插入血管内。

（四）插入导管：当导丝插入体内20cm后，退出套针。当套针退出皮肤后，术者左手抓住导丝，由助手用含肝素液的纱布将穿刺针退出，并清洁导丝。再由助手将导管头套入导丝，逐渐顺导丝运向近皮肤，由术者将导管顺导丝插入体内血管。必要时先用扩张管扩张一下。

（五）支气管动脉造影诊断和治疗：导管进入股动脉后在电视监视下缓慢上行至胸主动脉，在相当于气管分叉水平处开始寻找靶血管。找到靶血管后应用造影剂8～10mL/次，用手推或自动注射器在3s内完成。从注射造影剂开始连续快速大片摄影，持续6～8s。前3s每秒两张，以后每秒一张。可同时使用录像或电影摄影。

（六）拔管后手压10～15min后，如无出血可用8字形绷带包扎，穿刺侧肢体保持伸直6～8h，卧床24h，心电监护。

【并发症】

（一）穿刺和插管的并发症：①暂时性动脉痉挛，多次不成功穿刺后出现局部疼痛。②穿刺部位血肿。③假性动脉瘤。④插管器械动脉内折断。⑤动脉粥样硬化斑脱落。⑥血管破裂。⑦血栓。⑧气体栓塞。

（二）有关造影剂的副反应和并发症：①轻度反应包括皮肤潮红、恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等。②中度反应包括面部水肿、支气管痉挛、暂时性血压下降。③重度反应包括惊厥、休克甚至致死。

（三）其他并发症：①急性肺水肿，来势凶猛，预后极差。②皮肤损害。③感染。

【注意事项】

（一）术中注意观察血压、脉搏、呼吸及氧饱和度的变化。

（二）术后局部加压包扎，要注意观察足背动脉搏动及肢体温度、颜色的变化。观察穿刺部位有无渗血或血肿的形成。

（唐以军）

第二十一节 肺癌支气管动脉灌注化疗

【概述】

选择性支气管动脉灌注化疗治疗肺癌的理论基础在于：①肺癌主要由支气管动脉供血。②支气管动脉给药，由于药物的首次效应使肿瘤内药物量摄取多，流经身体其他部分的药量减少，一方面可增加局部化疗药物浓度，增强对肿瘤的杀伤作用，另一方面又可减少全身的不良反应。③当药物经过血液循环后，再次来到肿瘤组织局部，重复对肿瘤细胞进行打击（如同静脉化疗）。因此，目前已成为肺癌综合治疗中一项有效的局部药物治疗手段。

【适应证】

（一）局部晚期不能手术的肺癌，但无明显远处转移。

（二）可手术病人，手术前局部区域性辅助化疗。

（三）虽有手术指征，但因其他情况如肺功能等不能耐受手术或患者拒绝手术。

【禁忌证】

（一）恶病质，全身一般状态差。

（二）心、肝、肾等重要脏器功能不全。

（三）严重凝血功能障碍，有明显出血倾向而又未能纠正。

（四）造影剂过敏。

（五）广泛肺外转移，估计单纯控制肺部病灶无助于生存期及生活质量的改善，也应作为相对禁忌证。

【操作方法】

（一）穿刺及造影操作同支气管动脉造影术。

（二）造影明确肿瘤供血支气管动脉，并确认靶血管与脊髓动脉无交通后即可进行治疗，治疗方法有灌注化疗药物和栓塞两种，往往联合应用，即先经导管灌注化疗药物，然后栓塞支气管动脉。栓塞治疗结束后应造影，了解栓塞效果。

（三）拔出导管，穿刺点压迫止血10min左右后，用绷带加压包扎，送回病房平卧24h，穿刺侧肢体制动6～8h，监护生命体征。

【并发症】

同支气管动脉造影并发症。

【注意事项】

（一）术中注意观察血压、脉搏、呼吸及氧饱和度的变化。

（二）术后局部加压包扎，要注意观察足背动脉搏动及肢体温度、颜色的变化。观察穿刺部位有无渗血或血肿的形成。

（三）栓塞治疗后可能出现胸痛、发热等栓塞反应，多为肿瘤组织供血血管栓塞后无菌性炎症、肿胀、坏死所致，属正常反应，数日内可恢复。

（刘先军）

第二十二节 大咯血支气管动脉栓塞止血术

【概述】

咯血是常见的急症之一，当大于300mL/24h时或单次咯血大于100mL时，临床上称大咯血。此症严重危及生命，最大的危险是窒息，其次是休克，常见病因为支气管扩张、肺结核、肺癌、尘肺、囊状纤维化等等，临床治疗甚为棘手。当常规的药物止血治疗无效时，可考虑介入治疗，或者作为术前的必要准备，为手术治疗争取时间，以降低大咯血的病死率。

【适应证】

（一）急性大咯血，内科治疗无效。

（二）经内科治疗又反复咯血者。

（三）反复咯血，不宜手术或拒绝手术者，或已做过手术治疗但又复发者。

（四）不明原因咯血，经纤维支气管镜仍不能明确诊断，可经支气管动脉造影明确出血部位及来源，然后加以栓塞。

【禁忌证】

（一）严重出血、感染倾向、碘过敏、严重心、肝、肾功能衰竭。

（二）导管不能稳固的锲入支气管动脉内，试注造影剂明显反流者。

（三）支气管动脉与脊髓动脉交通，且导管无法超越脊髓动脉者。

【操作方法】

（一）准备栓塞物质 包括自凝血块、自体组织、明胶海绵、无水酒精、聚四氟乙烯及不锈钢圈等。聚四氟乙烯（特氟隆）是目前较为安全的永久性栓塞物。

（二）动脉造影确定栓塞的靶血管。

（三）释放栓子时，在电视监视下，缓慢推注。反复造影观察血管堵塞情况，直至堵塞满意。

【并发症】

主要并发症有：①脊髓损伤。②异位栓塞。③栓塞术后发热，胸痛，肋间痛，胸骨后烧灼感，吞咽疼痛、咽下异物感等。④栓塞失败与咯血复发。

【注意事项】

（一）术中、术后严密观察血压、脉搏、呼吸及氧饱和度的变化，持续吸氧，并做好抢救准备。

（二）术后局部加压包扎，要注意观察足背动脉搏动及肢体温度、颜色的变化。观察穿刺部位有无渗血或血肿的形成。

（三）栓塞治疗后可能出现胸痛、发热等栓塞反应，多为肿瘤组织供血血管栓塞后无菌性炎症、肿胀、坏死所致，属正常反应，数日内可恢复。

（唐以军）