第三节 血液凝固与纤维蛋白溶解

一、血液凝固

（一）血液凝固的概念

血液凝固（blood coagulation）是指血液由流动的液体状态变为不能流动的凝胶状态的过程，简称血凝。它是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与。

（二）凝血因子

血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，称为凝血因子（clotting factor）。国际上依照凝血因子被发现的顺序，用罗马数字排序的有12种（表3-2）。此外，还有前激肽释放酶、血小板磷脂（PF3）等。在这些凝血因子中，除FⅣ外，其余均属蛋白质。有些因子以无活性的酶原形式存在于血浆中，如FⅡ、FⅨ、FX、FⅪ、FⅫ等，须被激活才具有活性，被激活的因子则在其右下角标“a”（activated）表示。除FⅢ外，其他凝血因子均存在于血浆中，且多数在肝内合成，其中FⅡ、FⅦ、FⅨ、FX生成时需要维生素K的参与。当肝受损或维生素K缺乏时，将导致凝血障碍而发生出血倾向。

（三）血凝过程

血液凝固的过程分为三个基本步骤：凝血酶原激活物的形成、凝血酶的形成、纤维蛋白的形成（图3-3）。

1．凝血酶原激活物的形成 凝血酶原激活物的形成过程包括内源性凝血和外源性凝血两条途径。

（1）内源性凝血途径 内源性凝血途径（intrinsic pathway）是指参与凝血的因子全部来自血液。其启动因子是FⅫ。FⅫ与血管内膜下组织特别是胶原纤维接触，活化形成FⅫa, FⅫa激活前激肽释放酶成为激肽释放酶，后者通过正反馈再激活FⅫ，形成大量的FⅫa。FⅫa激活FⅪ成为FⅪa。FⅪa在Ca2+存在的条件下激活FⅨ, FⅨa与FⅧ、Ca2+和PF3形成复合物，激活FX。FXa、V被Ca2+连接在PF3表面，形成凝血酶原激活物。

（2）外源性凝血途径 外源性凝血途径（extrinsic pathway）是指由血管外FⅢ暴露于血液而启动的凝血过程。在组织损伤，血管破裂情况下，由血管外组织释放的FⅢ与血浆中的FⅦ、Ca2+共同形成复合物，使FX激活为FXa，其后反应与内源性凝血完全相同。

2．凝血酶的形成 凝血酶原激活物可激活FⅡ，成为具有活性的FⅡa。

3．纤维蛋白形成 凝血酶能迅速激活催化纤维蛋白原成为纤维蛋白单体，在Ca2+作用下，凝血酶激活FXⅢ成为FXⅢa, FXⅢa使纤维蛋白单体变为牢固的不溶性的纤维蛋白多聚体。后者交织成网，网罗血细胞形成血凝块，至此凝血过程全部完成（图3-4）。

凝血过程是一种正反馈，一旦触发，就会迅速连续进行，直到完成为止。将静脉血放入玻璃试管中，自采血开始到血液凝固所需的时间，称为凝血时间（clotting time, CT），正常人为4～12分钟，它反映机体的凝血功能。血液凝固后，血凝块逐渐回缩，析出淡黄色的液体，称为血清（serum）。血清与血浆的区别在于血清中不含纤维蛋白原等凝血因子，但也增添了少量凝血过程中由血小板释放的物质。

（四）抗凝系统

正常情况下，血管内的血液能保持流体状态而不发生凝固，在生理止血时，凝血只限于受伤的一小段血管，这意味着体内还存在着与凝血系统相对抗的抗凝系统（antriclotting systems）。

血液中的抗凝物质主要有抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ）和肝素（heparin）。抗凝血酶Ⅲ主要由肝脏和血管内皮细胞产生，通过与FⅡa、FⅨa、FXa、FⅪa和FⅫa等分子活性中心的丝氨酸残基结合而抑制其活性，产生抗凝作用。在正常情况下，抗凝血酶Ⅲ的直接抗凝作用非常缓慢且较弱，但它与肝素结合后，其抗凝作用可增强上千倍。肝素由肥大细胞和嗜碱性粒细胞合成，它能提高抗凝血酶Ⅲ与FⅡa的亲和力增强约100倍，使FⅡa迅速灭活，从而达到抗凝目的。此外，肝素能刺激血管内皮细胞释放组织因子途径抑制物而抑制凝血过程，这也是肝素体内抗凝作用强于体外的重要原因。

临床上常用草酸盐和枸橼酸盐作为体外抗凝剂，因为它们可与Ca2+结合而去除血浆中的Ca2+，从而起到抗凝作用。由于少量枸橼酸钠进入血液循环不会产生毒性，因此可用于输血和保存血液；而草酸盐则主要用于生化检验。有时，临床上也需加速凝血过程。例如，外科手术中常用温热生理盐水纱布或明胶海绵压迫伤口止血，这就是利用粗糙面，加速FⅫ激活及血小板的黏附聚集，适当加温也可提高酶的活性，加快凝血反应而达到止血的目的。

二、纤维蛋白溶解

纤维蛋白溶解（fibrinolysis）指纤维蛋白被分解液化的过程，简称纤溶。纤溶系统主要包括纤溶酶原（piasminogen）、纤溶酶（plasmin）、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。纤溶的基本过程可分为两个阶段：即纤溶酶原的激活和纤维蛋白的降解（图3-5）。

（一）纤溶酶原的激活

纤溶酶原主要由肝脏产生，是一种球蛋白。能使纤溶酶原激活的物质统称为纤溶酶原激活物（piasminogen activator）。主要有以下几类：①由血管内皮细胞释放的血管激活物。②组织损伤时释放的组织激活物，以子宫、甲状腺、前列腺、肾上腺、淋巴结、卵巢和肺等组织中最多，因此，这些部位手术后伤口易渗血。③FⅫa激活的激肽释放酶。这些物质均可使纤溶酶原激活成为活性很强的纤溶酶。

（二）纤维蛋白和纤维蛋白原的降解

纤溶酶是一种活性很强的蛋白酶，可将纤维蛋白或纤维蛋白原分解成许多可溶性的小肽，称为纤维蛋白的降解产物（fibrinde gradation products, FDP）。这些产物一般不会再凝固，其中一部分还有抗凝血作用。

（三）纤溶抑制物及作用

纤溶抑制物按其作用可分两大类：一类抑制纤溶酶原的激活，称为抗活化素；另一类抑制纤溶酶的活性，称为抗纤溶酶。例如，血浆中的α2巨球蛋白能抑制纤溶酶的作用。

凝血和纤溶两个功能系统既对立又统一，两者的功能活动保持着动态平衡。这样，既能使机体实现有效的止血，又能防止血块堵塞血管，从而维持血液的正常流动。