第六节 腹泻病
腹泻病（Diarrhoeal disease）是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的临床综合征，通常分为感染性和非感染性两大类，6个月至2岁婴幼儿发病率高。
诊断要点
一、临床表现
1．大便次数较平日增多和/或大便性状改变（含不消化食物残渣稀便、水样便、黏液便、脓血便）。
2．脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及其他中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、高热或体温不升、抽搐、昏迷、休克等）。
3．脱水程度的分度（见表3-1）
表3-1 脱水程度分度表
4．脱水性质的判断（见表3-2）
表3-2 脱水性质评定表
5．电解质和酸碱失衡判断 腹泻时因肠道丢失和摄入不足可发生低钾、低钙、低镁和代谢性酸中毒，重度脱水均合并酸中毒应根据症状、体征、血生化和血气分析判断。
二、病程分类 病程＜2周为急性腹泻病；2周～2月为迁延性腹泻病；＞2月为慢性腹泻病。
三、病情分类 轻型：大便次数在5～10次/日，无脱水、酸中毒、电解质紊乱及全身中毒症状；重型：大便次数在10次/日以上，有脱水、酸中毒、电解质紊乱及全身中毒症状。
四、辅助检查
1．血常规 细菌感染白细胞增多。
2．大便常规及培养 因致病原而异，细菌性腹泻病可获阳性结果。
3．病毒检查 病毒性腹泻病用免疫酶联反应（ELISA）或PCR检测或电镜检查大便，可检查出大便轮状病毒或其他病毒。
4．血液生化检查 血电解质（钠、钾、氯、钙、镁）、血气分析等。
五、鉴别诊断 应与出血性坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、肠套叠等相鉴别。
治疗原则
调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症是治疗的基本原则。
急性腹泻病的治疗
一、一般治疗 除重度脱水和严重呕吐外，一般不禁食，有严重呕吐者可暂禁食4～6h（不禁水）。母乳喂养儿，继续喂养，人工喂养儿，可适当稀释奶液，已添加辅食儿，适当维持或减少品种和数量，应保证饮食卫生、新鲜、易消化、有营养。
附：中华医学会儿科分会消化组于2012年制订了婴儿急性腹泻的临床营养干预路径（见图3-1）
图3-1 婴儿急性腹泻的临床营养干预路径
推荐补充量及疗程：6个月以内锌元素10mg/d（葡萄糖酸锌口服液20ml/d）,6个月以上锌元素20mg/d（葡萄糖酸锌口服液40ml/d）,10～14d；
疑似乳糖不耐受：进食母乳后即出现水样泻；合并脱水、酸中毒；大便pH＜5.5，还原糖试验阳性++以上。
二、药物治疗 除高热、全身中毒症状严重、粪便为黏液、脓血便或镜下多量红、白细胞，大便细菌培养阳性，一般不用抗生素。细菌感染者应根据病情和病原选择抗生素，如复方新诺明、多黏菌素、先锋霉素类（头孢呋辛、头孢克肟）、氨曲南等，年长儿可用喹诺酮类，阿米巴痢疾选择甲硝唑。以上抗生素剂量按常规剂量，疗程一般为3～7d。应适时加用胃肠黏膜保护剂和微生态制剂，如思密达、乐托尔、妈咪爱、金双歧、双歧三联活菌等，以保护肠道黏膜，扶植肠道正常菌群。对感染性腹泻病，特别是早期（48～72h内）避免使用止泻药物，后期（48～72h后）大便次数较多者可使用止泻药物。
三、脱水的治疗
（1）轻中度脱水可给新一代低渗性口服补液盐（5.125克/包，含氯化钠0.65g、枸橼酸钠0.725g、氯化钾0.375g和无水葡萄糖3.375g）化水口服。
（2）中重度脱水及呕吐严重者应静脉输液，补液原则为先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。静脉补液方案实行三定原则（定量：确定液体量；定性：确定液体性质；定速：确定补液速度），按液体累计损失量、继续丢失量、生理需要量三部分计算。
1）补充累积损失量。补液量：轻度脱水30～50ml/kg；中度脱水50～100ml/kg；重度脱水100～120ml/kg，一般按上述计算量的2/3给予补液量，低渗性脱水2/3张液～等张；等渗性脱水1/2～2/3张液；高渗性脱水1/3～1/5张液。暂时难以确定脱水性质者，可先按等渗性脱水处理。输液速度：一般在8～12h内完成，以先快后慢的速度输入，开始的30～60min给液量为20ml/kg，以后为8～10ml/kg·h，等渗性脱水补液可稍快，高渗性脱水补液可稍慢。循环衰竭的重度脱水患者，先用等渗含钠液（生理盐水或2∶1的液体，2∶1即2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠的混合液），酸中毒严重者可用1.4%碳酸氢钠20ml/kg于30min至1h快速输入，进行扩容，其余累积损失量于8～12h输入。
2）补充继续丢失量 继续丢失是指在补液开始后，机体仍继续丢失的体液，原则上是丢多少补多少，大多数情况下，可按20～40ml/kg·d补给。继续丢失用1/3～1/2张含钠液，12～24h口服或静滴输入。
3）补充生理需要量 为了满足机体基础代谢所需液体，每日应补充生理需要量70～90ml/kg, 1/4～1/5张含钠液即可。一般可将继续损失量与生理需要量混合在一起，于输完累积损失量后，在余下的14～16h内，由静脉均匀滴入或分次口服。
四、电解质紊乱治疗
1．补钾 患儿有尿后或明显低钾而6h内有尿者，可以予补钾，一般每日200～300mg/kg分次口服，或0.15%～0.2%浓度静脉输入，全日钾量不能少于8小时给入。
2．补钙 佝偻病患者在补液同时可口服钙剂，如出现惊厥或手足抽搐，即给10%葡萄糖酸钙5～10ml，用等量葡萄糖稀释后缓慢静脉推注或静滴，应注意勿漏出血管及输注速度不能过快。
五、补锌治疗 6个月以上患儿每天补充锌元素20mg,6个月以下患儿每天补充锌元素10mg，疗程10～14d。
迁延性和慢性腹泻病的治疗
（1）查清病因、对因治疗，根据大便培养结果决定是否选用抗生素。
（2）参照急性腹泻病补液原则，预防和纠正脱水及电解质紊乱和酸碱失衡。
（3）乳糖不耐受者选择豆奶、低乳糖或无乳糖奶粉。
（4）肠黏膜严重受损或胰酶缺乏者可选用氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合成的要素饮食。
（5）不能耐受口服营养物质者，应用部分或全静脉营养。
（6）补充微量元素和维生素，如锌（6月龄以上患儿每天补充锌元素20mg,6月龄以下患儿每天补充锌元素10mg，共10～14d）、铁、各种维生素等。
（7）应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂，必要时可使用止泻药物，如洛哌丁醇、消旋卡多曲等。