重症医学科护理记录书写规范

1．护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

2．文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3．眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

4．护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

5．记录内容：患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

6．手术患者要记录伤口敷料等情况。

7．详细记录各种管道名称、引流方式、引流液颜色、性质和量等情况。

8．生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

9．记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

10．抢救后6h内完成护理记录。

11．专科观察记录按科内统一规定记录。

（魏凤洁 金莉）