第一章　脂肪肝基本知识

第一节　肝脏的位置和形态

肝脏是人体最大的实质性腺体器官，通常重1200～1600克，约占成人体重的1/50，男性的肝脏比女性的略重，胎儿与新生儿的肝脏相对比成年人大，可达体重的1/20，其体积可占腹腔容积的一半以上。肝脏中包含血管，呈红褐色，质软而脆，受暴力打击易破裂，引发致命性大出血。

一、肝脏的位置

肝脏的大部分位于腹腔的右上部，分为两叶，小部分在左上部，见图1-1。

肝的上面与膈相贴，借膈与肺、胸膜腔、心包和心脏分开。肝上面的前部，又称前面，为三角形，其正中部在剑突下方与腹前壁直接相贴，叩诊时呈浊音。肝大时肝浊音界扩大；肺气肿、胸腔积液以及膈下脓肿时，肝下移，浊音界也明显移位；在胃、十二指肠和肠穿孔时，气体聚积在肝的上面与前面，可使浊音界消失。肝下面与相邻器官接触，有结肠压迹；后部与右肾及肾上腺接触，有肾压迹；左叶大部分和胃前臂接触，有胃压迹；方叶与胃的幽门以及十二指肠上部接触，有十二指肠压迹；后缘与下腔静脉、食管及膈接触，有食管压迹；右侧缘处于右侧第7～11肋的深面，在腋中线居肋缘略下方，借膈与肺及肋膈窦相隔。

肝的体表投影上界和膈穹隆一致，在右侧腋中线起于第7肋，至右锁骨中线平第5肋，再向左至前正中线后越过胸骨体与剑突交界处，至左锁骨中线稍内侧平第5肋间隙。下界和肝前缘一致，在右侧腋中线起自第11肋，沿右侧肋弓下缘至第9肋软骨尖处，离开肋弓，斜向左上方达剑突下面，在前正中线超过剑突以下约3厘米。

肝的位置可随呼吸、内脏活动及体位的不同而发生不同程度的改变，例如站立位与吸气时下降，而仰卧位与呼气时上升，在平静呼吸时，升降之差约3厘米。肝的位置也与性别、年龄及体型相关，例如女性和小儿的肝下界稍低。据统计，1岁以内小儿的肝下界平均在右侧肋弓下2.2厘米，4～7岁不超过1厘米，7岁以后侧位于右侧肋弓内。矮胖体型者的肝略微呈横位，在肋弓下缘不易触及，而瘦长体型者的肝呈直立位，其前缘常超过肋弓。

二、肝脏的形态

肝脏形态呈不规则楔形，右侧钝厚而左侧扁薄，可分上、下两面及前、后、左、右四缘。通常左右径（长）约25厘米，前后径（宽）约15厘米，上下径（厚）约6厘米。上面又称膈面、隆凸，朝向前上方，与膈穹隆相适应，肝镰状韧带把上面分成右、左两部，即外形上的右叶与左叶。右叶大且厚，左叶小且薄。下面又称脏面，凹凸不平，朝向后下方，与腹脏器相邻。在靠近中部有“H”形的两条纵沟及一条横沟。横沟称为肝门或第一肝门，有肝管、门静脉、肝固有动脉、淋巴管和神经等出入。

一般肝管位于最前方，其后为肝固有动脉及门静脉，这些结构被结缔组织所包绕，称肝蒂。左纵沟是左矢状裂，可分前、后两部，前部为脐静脉窝，从肝前缘的脐切迹向上后延伸到肝门的左端，内有肝圆韧带。肝圆韧带由胚胎时的脐静脉闭锁形成，自脐连结至门静脉左支。脐静脉的管腔出生后并没有完全消失，必要时可插管施行门静脉肝造影或向肝内注入药物。后部为门静脉导管窝，内有静脉韧带。静脉韧带为胚胎时静脉导管闭锁而成，从门静脉左干连结到肝左静脉。

在成人，此韧带的肝静脉端可能通畅，接受肝静脉的小属支，因此在功能上可看作一条肝静脉。右纵沟称为右矢状窝，较宽阔，其前半部容纳胆囊，称为胆囊窝；后半部有下腔静脉通过，称为腔静脉窝，窝的上部有三条大的肝静脉注入下腔静脉，因此称第二肝门；窝的下端有一些小静脉注入下腔静脉，因此称第三肝门。肝下面借左纵沟分为左、右两叶，右叶又可分出肝门前方的方叶及后方的尾状叶。

肝的前缘有上、下两面，在前方移行的边缘，薄而锐，在正中线左侧，相当于肝缘韧带通过处有一个显著的脐切迹，在胆囊底处有胆囊切迹。肝的后缘宽钝，对向脊柱。右缘钝圆，有时称为右外侧面。左缘锐薄，其后端肝实质消失，形成一纤维索。

三、肝脏的分区

从应用解剖学的角度出发，根据肝内血管的分布，可将肝实质分为多个叶和段，每个叶和段都有其相对独立的管道系统，中间有明确的界线（图1-2）。所以，每个叶、段可视为一个独立的形态和功能单位，也可作为一个外科单位实施切除。

肝的门静脉系统铸型标本清楚地显示，肝内存在一些裂隙，这些裂隙就是肝叶、肝段之间的自然分界线。

（一）正中裂

正中裂位于肝的中部，是一斜向左、前、下方的裂隙，基本上呈矢状位。在膈面，相当于从胆囊窝中间（或胆囊切迹）沿至下腔静脉的左缘；在脏面，此裂通过胆囊窝的位置略微偏左侧，通过尾状叶时往往将该叶分成左右两半。正中裂将肝分为大致相等的左右两半，尾状叶分属左、右半肝。在正中裂平面内有肝中静脉通过，因此可把肝中静脉看作左、右半肝的分界线。

（二）右叶间裂

右叶间裂位于正中裂的右侧，基本上呈冠状位的斜裂，自肝右下角和胆囊窝中点之间的中、外1/3交界处，沿至肝右静脉汇入下腔静脉处。右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶，裂内有肝右静脉经过。

（三）右段间裂

右段间裂位于右后叶内，呈水平位，自肝门横沟的右端，横过右叶到肝右缘的中点。此裂将右后叶分为上、下两段，裂内有肝内静脉的段间支通过。

（四）左叶间裂

左叶间裂位于正中裂左侧，呈矢状位，从肝前缘的脐切迹向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处，在膈面相当于镰状韧带的稍左侧，在脏面正好与左矢状裂一致。此裂将左半肝分为左内叶与左外叶。裂内有肝圆韧带、静脉韧带及肝左静脉叶间支经过。

（五）左段间裂

左段间裂位于左外叶内，基本上呈冠状位，相当于肝左静脉汇入下腔静脉处和肝左缘的中、上1/3交界处的联线。此裂将肝外叶分为上、下两段，上段位于后上方，下段位于前下方。裂内有肝左静脉的段间支经过。

一个完整的肝由正中裂分为左右两半。右半肝由右叶间裂分成右前叶与右后叶，右后叶又被右段间裂分成上、下两段。左半叶由左叶间裂分为左内叶与左外叶，左外叶又被左段间裂分为上、下两段。尾状叶分为左右两半，分属左右半肝。

因为肝内的血管分支和分部存在一定的变异，所以肝叶、肝段的范围和命名也有不同的记载，上述分叶、分段的概念及命名已被国内外所公认，并在临床上获得广泛应用。