如何理解养老产业视角下的养老服务

乌丹星

服务，是具有无形特征却可给人带来某种利益或满足感的可供有偿转让的一种或一系列活动。养老服务，是指为满足老年人特殊需求、以服务形态提供动态产品的总和，是各种社会服务中的一个子服务版块。养老服务由于其受众群体的特殊性，在服务内容和服务提供方式、服务价格和服务个性化等方面都与普通服务有着很大的区别，如餐饮的特殊性、餐厅设计的特殊性、医疗护理康复服务的依赖性等。这使得养老服务在横向与纵向关系上、在深度与广度的维度上、在服务送达的便捷性、服务提供的私密性等方面都面临着比一般群体服务更高的要求。所以，构建一个完整的养老服务体系显得十分重要。

一 养老服务分类

总的来看，市场化养老服务有以下10种分类方式。

（1）按照服务场所：居家服务、社区服务、机构服务；

（2）按照服务内容：餐饮服务、生活照料、医疗护理、文化娱乐、心理慰藉；

（3）按照专业需求：基础服务、专业服务、特殊服务；

（4）按照功能状态：自理服务、半失能照护、失能照护、失智照护、高龄照护；

（5）按照周期长短：短时服务、短期服务、过渡性照护、长期照护；

（6）按照资源配置：群体性照护、个性化照护、一对一专护；

（7）按照收费模式：有偿服务、无偿服务、增值服务；

（8）按照服务档次：高端服务、中端服务、低端服务；

（9）按照资源渠道：自有服务、合作服务、购买服务；

（10）按照区域划分：城镇老年服务、农村老年服务。

二 构成养老服务的核心要素

尽管从分类上看，养老服务似乎种类繁多，也很复杂，但实际上每一种服务中所包含的基本要素都是大体相同的，即可以提炼出某些共性元素。构成养老服务的基本要素可以概括为以下10种。

（1）服务需求方；

（2）服务提供方；

（3）服务所需有形资源；

（4）服务所需无形资源；

（5）服务内容及提供方式；

（6）服务价格及服务费用；

（7）服务合同及供需约定；

（8）服务标准及实施流程；

（9）服务质量监管；

（10）服务满意度评价。

从以上分类及要素分析中可以看出，事实上，每一位老年人随着年龄增大和生理功能衰退，在不同阶段都会有不同的服务需求。60岁可能更多需要的是居家服务，70岁可能更多需要的是社区服务，80岁以上或失能后可能更多需求的是机构集中式照护服务。从单一服务走向服务的混合性、综合性是不可避免的趋势。而每一位老人无论身在何处，需要哪种服务，在服务之前都需要与服务提供者之间达成某种共识和契约；在服务之中都需要得到基本尊重和服务的满足感；在服务之后都有权对服务做出评价和建议。

养老服务供需关系框架见图1。

三 养老服务体系构建

体系，泛指一定范围内或同类事物按照一定的秩序和内部联系组合而成的整体，是由不同系统组成的体系。养老服务体系，是指为达成为老人提供和实施完整服务目标所涉及的各种有形资源和无形资源按照一定秩序和内部联系构成的一个服务整体。

由于养老服务资源的有限性和服务监管的复杂性，要想使全社会所有有需求的老年人都能够得到较为满意和方便及时的服务是一件难度极高的事情。几百年来，全世界各国政府都在为实现这一理想目标而努力奋斗，试图构建和谐、高效的养老服务体系，但真正成功的案例并不是很多。

养老服务体系构建的目标就是要解决如何在每一种服务模式中合理、有效地配置服务资源以满足老年人需求的问题，并努力做到有限资源的效用最大化和资源共享。

养老服务供需关系与服务资源整合关系见图2。

四 如何从养老产业视角理解养老服务

从养老产业视角看养老服务，其实是在讨论养老服务由“政府包办”走向“社会共办”的问题，而其中最核心的问题是养老服务市场化的问题。在我国，过去基本只有由家庭成员及亲属提供的家庭式养老服务和由政府提供的“三无”“五保”老人的福利性养老服务两种，由“单位”提供的养老支持多半是物质上的提供，而非实际上的养老照护。

自从改革开放提出养老服务“社会化”的概念之后，很多概念便变得模糊起来。什么是“社会化”？如何“社会化”？简单理解，“社会化”是相对过去“政府化”而言的，是指养老服务需要全社会共同承担，而非单纯地依靠家庭或政府。假设把过去的家庭式养老服务和政府的福利性养老服务都看作是无偿的，并划分为“福利性”养老服务的话，那么，“社会化”是否可以理解为等同于“市场化”？即从“老龄事业”范畴归属到“养老产业”的范畴？社会化是否可以理解为福利化、私有化和市场化的混合体？

因此，要从养老产业视角解读养老服务，至少需要回答以下6个核心问题：

第一，福利性养老服务与市场化养老服务的边界如何划分？

第二，福利性养老服务与市场化养老服务的区别是什么？

第三，福利性养老服务与市场化养老服务的实施主体和责任是什么？

第四，市场化养老服务的商业模式和生存法则是什么？

第五，如何构建混合型社会化养老服务体系？

第六，如何实施市场监管？

（一）福利性养老服务与市场化养老服务的边界划分

尽管这个问题的回答早有结论，即福利性养老服务就是政府实施的“保基本”政策，就是针对“三无”“五保”老人和困难老人所提供的福利性养老服务，由国家财政投资，属于完全公共服务产品。但是，现实中却有着很多让社会困惑不解的问题。比如，是不是如此一来，政府就把普通百姓的养老责任完全推给市场了？社会化养老就是市场化吗？市场化是不是意味着未来自己要对自己的养老负责任？如果是，百姓应该如何做？如果不是，那么社会化养老又应该如何解读？什么样收入的群体能够进入“保基本”范畴？特定时期在“保基本”范畴内，如果环境情况改变了，不在“保基本”范畴内了，或原来不在，而现在应该进入“保基本”范畴了，应该如何处理？再比如，非“三无”老人和非困难群体如果占用了福利性养老服务资源应该怎么办？等等。很多人认为，目前政府只是缺乏评估体系，有了评估体系之后，问题就很容易解决了。但是，事实并非如此简单，即便有了评估体系，如果人们观念不转变，公民独立意识不建立，其他自我养老的途径不能够实现，那百姓还是要依赖政府的。因此，由于缺乏清晰的划界和明确的解读，百姓对社会化养老的基本概念和实际内容以及个人如何应对都缺乏必要的物质准备和心理准备。总之，对于社会化养老，虽然在概念上提出了，但并没有给全民一个清晰的交代；虽然在概念上划分了，但在实际操作层面却无法全盘落实。甚至在一项调查问卷中，对于“你认为养老问题应该由谁负责”的回答，竟有高达63%的老人仍然认为应该由政府负责。中国社会的“福利惯性”与百姓对“市场化”的陌生、政府缺乏有效宣传、社会福利评估体系无法全面落实等，都是福利性养老服务与市场化养老服务边界不清的主要原因。其直接后果就是养老产业启动缓慢，养老服务业得不到市场的有效呼应。如果每一位公民都十分清楚自己的收入状况和经济能力，知道在社会化养老的大趋势下自己应该如何对自己的养老问题承担责任，可能中国养老产业发展得会比目前更加顺畅一些。

（二）福利性养老服务与市场化养老服务的区别

尽管从尊重老人、服务人性化、服务标准化等道德人文层面上，福利性服务与市场化服务并没有本质区别。但是，由于两者的社会属性及社会定位不同，还是有所区别的，否则定义为两个不同的概念就失去了意义，产业发展的基础也就不存在。首先，在服务项目和内容上，福利性养老服务更倾向于基本生活保障和基本照护，其发展的基本原则是“低保证、广覆盖”。在国家财政的有限支持下，尽可能使“保基本”覆盖范围和人群最大化。而市场化养老则更倾向于提供多样化、更加丰富多彩的产品和服务，以满足不同层面老年人的需求，更期待一种“无限”需求的产生和满足，这样市场化发展、产业化发展才有空间。其次，在投资规模和成本控制上，福利性养老服务需要严格控制投资成本和规模，以中低端水准进行投资建设和服务实施，以保证社会福利的公平性。而市场化的投资规模和服务可以定位在中高端水准，与福利性形成较明显的区别。比如，一个福利性养老机构的建安成本是20万元/床，则中高端养老机构可能达到30～50万元/床。如果福利性机构与市场化机构投资水准一样，甚至福利性机构建安成本超过市场化机构建安成本，而福利性机构又依仗政府财力低价接收老人的话，就会造成福利性机构“一床难求”和市场化机构“门厅冷落”的局面，这是不公平的市场现象。因此，界定及落实两种不同服务的概念和范畴边界是非常必要的。

（三）福利性养老服务与市场化养老服务的实施主体和责任

这个问题的回答表面上看是有答案的，福利性的实施主体和责任在于政府，市场化的实施主体和责任在于社会。但现实中的事实是，政府并没有离开市场化的主战场，企业也并没有真正进入。目前，几乎所有进入养老产业和养老服务业的项目审批通道、融资渠道、社区进入渠道、人才培养渠道等核心资源都仍然是由政府把持和控制的。尽管从整体规划角度讲，政府是需要把控和设置门槛的，但是市场化是由供需关系决定的，是以解决供需矛盾为主要任务的市场自发行为。在市场化供需关系的资源配置上，如果政府把持过多、干预过多，就会不利于产业发展，甚至成为产业发展的障碍。由于市场规则不明晰，相关职责不明晰，政策的稳定性较差，企业和资本进入的风险就较大，企业也就没有积极性进入。除了养老地产冲锋陷阵在先之外，养老服务业，包括老年医疗、老年教育、老年文化娱乐等发展速度依然较慢，养老地产“挂羊头卖狗肉”的市场质疑也不绝于耳。因此，要想让社会力量真正进入养老产业，与政府之间的职责划分、相关规则的制定、进入通道的开放是必不可少的前提条件。再者，政府与社会力量之间需要构建起常态化的沟通交流平台和机制，否则难以形成“合力”。比如，社区居家养老问题的解决，既有福利性养老服务的内容，也有市场化养老服务的责任；既有政府搭建平台的职责，也有社会力量承担服务职能的必要。政府“搭台”、社会组织“唱戏”应该是较好的发展模式。但是，目前双方沟通渠道不畅，使得很多社会组织无法进入社区提供服务；即便进入了，也没有法律法规作保障，还有随时离开社区或被迫停止服务经营的风险。

（四）市场化养老服务的商业模式和生存法则

养老产业发展，是需要以企业生存和盈利为基础的，这是市场化的不二法则。养老产业的微利属性使生存成为企业进入的第一瓶颈。依赖卖硬件设施、卖“养老地产”求生存是目前的现实，养老服务如何能够成为主角、如何能够产生持续盈利的问题尚未得到解决。目前的养老服务，无论是居家、社区还是机构，除个别者之外，大多数的收费都必须设置在较低水平，否则就没有老人愿意来。由于前期土地成本、改造成本等投资成本以及后期运营成本居高不下，其中人力成本占到运营成本的70%以上，使得包括床位费、餐费、护理费等在内的收费项目的收入难以支撑高昂的前期成本和运营成本，生存问题自然凸显。生存问题难以解决，后者再进入的胆量和勇气就大打折扣。政府福利性养老机构由于是由政府财政拨款的，不需要考虑生存问题，不需要对运营成本承担职责，这是民办养老机构无法相比的。政府对养老服务业的“生存”和“盈利”问题似乎很少提及，也缺乏换位思考和实际体验。当前的现实是，无论是营利性还是非营利性养老项目，生存都是第一难关。所以，养老产业，尤其是养老服务业版块，在早期必须依靠政府的大力支持和优惠政策才有可能渡过难关。其在早期阶段离不开政府包括土地、税收、人才等政策的大力支持和共同投入；中期阶段离不开社会观念转变及购买力的持续上升；后期阶段离不开受众群体规模的不断扩大和社会保障体系的不断完善，使潜在需求变为实际消费。因此，早期的政策引导、鼓励支持成为养老服务业发展的关键。

（五）如何构建混合型社会化养老服务体系

社会化养老服务体系是由三个不同维度服务版块集合而成的整体。第一维度是政府的福利性保障版块，第二维度是社会化的非营利性服务版块，第三维度是社会化的营利性服务版块。

养老服务体系构建的责任主体是政府，这一点已成为全球共识。尽管对于任何一个国家而言，全社会都应该对养老服务体系的构建承担相应的社会责任，但是政府应该是第一责任人。企业作为养老服务体系建设的实际投资者和运营者，承担着重要的市场供给功能。企业只有在政府搭建的平台上和完善的制度保证下，才能够很好地发挥企业的作用。社会力量，尤其是服务资源的投入和参与，是养老服务得以具体实施的根本保证和直接动力。以上三者缺一不可（见图 3）。

目前，世界各国养老服务体系虽由于社会经济水平、政治制度、社会制度不同而有所不同，但仍有许多共同之处。能够达成广泛共识的主要有如下几点。

1．对于养老服务体系来说，以政府为主导、社会力量共同参与、多种市场机制融合并轨构建及运行是可行和成功的方案选择

政府的职责主要体现在三个方面。一是老人消费能力保障。包括：通过福利性服务保障低收入和困难群体，通过养老金制度保障社会多数老年人，通过购买服务保障失能群体和有困难的老年人。二是顶层设计保障。通过各种法律法规政策以及制度机制的建设保障养老服务体系构建的合法性和社会公平性，通过合理规划布局保障养老服务资源效用最大化，避免浪费。三是市场运行保障。通过市场监管保障养老服务体系运行的正确方向和有效性，通过适度干预避免“市场失灵”。

2．养老服务体系构建的主要依托是居家养老、辅助社区养老和机构养老

提倡“就地养老”，使老人尽可能地在熟悉的环境中度过晚年并最大限度地控制和降低养老成本。

3．社区居家养老服务的提供和网络建设是普惠式养老服务供给的基本模式

社区居家养老服务提供的方式包括居家照料、居家护理、社区日间照料、托老所、短时短期喘息服务、社区活动中心、社区医院或门诊等多种形式。社区服务既能够以较低的成本换取较大的服务效益，又方便了老人和家庭及时就近地接受服务。需求方接受服务的形式可以是灵活多样的，包括转账支付、现金支付、老人自付、子女代付、服务劵、服务补贴、服务额度配送等多种形式。

4．非营利组织是养老服务体系服务的主要提供商和服务方

非营利组织既包括国外的NGO，也包括国内的民办非企业等，是一个庞大的可利用的社会资源。政府通过与非营利组织签署合作协议或某种契约，购买或契约提供各种养老服务，并同时引入竞争机制，使政府购买行为变得更加灵活有效，也使服务品质得以保证。

5．志愿者队伍和低龄老人的加入是养老服务队伍建设的重要组成部分

由于人口老龄化，正规劳动力参与养老服务的时间和空间很有限，使得各国十分重视志愿者队伍的建设和发展。通过“时间银行”“养老服务换取奖学金”等多种方式鼓励年轻人进入养老服务行列已成为全球普遍采取的对策和方法。同时，各国鼓励低龄老人积极参与养老服务，通过社区邻里关爱和邻里互助等多种形式实现老有所为、人人为我、我为人人、共建和谐社会的和谐发展观。

6．针对有限的养老服务资源的使用分配实行国家养老评估制度

使最需要的老人优先得到照护服务，以体现和确保养老服务资源的有效利用和养老服务体系的公平性。

7．养老服务体系人才问题的解决，需要国家有整体规划、制度设计及切实可行的支持政策

以上这些构建社会化养老服务体系的基本经验和法则对于中国同样适用。

此外，在以上基本法则下，如何处理好政府福利性保障、社会化非营利性服务和社会化营利性服务三个层次的关系，是值得深入研究和探讨的。目前的局面是，政府在这三者中力保福利性保障和社会化非营利性养老服务，而对社会化营利性服务始终没有明确的态度和说法。对于同样是非营利属性的公办养老机构和民办养老机构，一些地方政府的态度和支持力度也是有所不同的：公办机构往往获得的支持力度大，民办机构获得的支持力度小，对两者在政策落实上区别对待、不公平现象比比皆是。社会化养老服务体系的构建，包含不同的所有制形式和不同的市场运行机制，也包含不同参与者的利益诉求，不是政府或某个参与者单方面就能够实现和完成的，必须是公平协商、利益共赢的结果。