第三章　普外科护理安全目标

第一节　患者十大安全目标

目标一：提高对患者身份识别的准确性

（1）在进行各项操作时，必须严格落实“三查八对”制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。

（2）查对患者姓名时，护士要询问患者叫什么名字，进行双向查对。

（3）静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。

（4）处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药”治疗发热吗？以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。

（5）交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。

（6）输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者及家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。

（7）在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交代清楚，防止管道脱出。

目标二：保证用药的安全

（1）所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确，无变质、过期，急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录。

（2）氯化钾、硫酸镁等特殊药物单独放置。

（3）内服、注射、外用药严格分开，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。

（4）处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、不良反应、注意事项，防止漏做过敏试验而用药。

（5）加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属交代注意事项。更换液体时注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在滴壶混合后无不良反应时护士方可离去，以便及时发现问题并及时解决。

（6）特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者与家属的高度注意。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

（1）医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。

（2）抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

（3）对于接获的口头或电话通知及重要检查结果，接获的护士必须及时通知医生或有关人员，必要时在科室白板上记录提示。

目标四：建立临床实验室“危急值”报告制度

（1）临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出合适单位的危急值报告制度。

（2）“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询。

（3）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气分析、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。

（4）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

目标五：严格防止手术患者、手术部位发生错误

（1）病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

（2）在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、 麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

目标六：严格执行手部卫生

（1）组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。

（2）护理操作过程中，要保证充足的光线，安全地操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中，手持无针帽的注射器时要特别小心，以免刺伤别人或自己，操作后自己处理残局。

（3）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

（4）禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。

（5）认真落实洗手。保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。

（6）进行各种操作时严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。

（7）加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。

目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生

（1）入院即日向患者及家人介绍入院须知及病房安全守则，请家人自备患者需使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。

（2）提示家属及患者有跌倒的危险性。

（3）安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。

（4）必要时床两边加床档。

（5）向患者交代如有需要协助，可通知护理人员帮助。

（6）特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。

（7）保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。

（8）夜间保持足够的照明。

目标八：防范与减少患者压疮的发生

患者住院期间积极消除诱因，护士工作中做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

（1）避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身；②保护骨隆突出处和支持身体空隙处；③正确使用器具。

（2）避免摩擦力和剪切力的作用。

（3）避免局部潮湿等不良刺激。

（4）促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

（5）改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

（6）合理配置人力资源，保证基础护理落实。

（7）向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

（8）建立压疮上报制度。

目标九：鼓励主动报告医疗不良事件

（1）实施无记名无惩罚护理缺陷登记报告制度。

（2）发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门及护理部。

（3）组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。

目标十：鼓励患者参与医疗安全

（1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

（2）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

（3）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全地重要性。

（4）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

第二节　伤口/造口/失禁护理安全质量目标

一、防范与减少重症患者压疮的发生

（1）对重症患者要进行压疮的风险评估，至少每7天重新评估一次，有病情变化及时评估。

（2）对患者采用定时翻身、使用充气床垫、骨突处使用啫喱垫减压等方法预防压疮的发生。

（3）及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。

二、降低伤口感染的发生率

（1）在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（2）进行有创操作时，环境消毒应当遵循医院感染控制的基本要求。

（3）使用合格的消毒用品及伤口敷料。

（4）根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。

（5）根据伤口渗液情况，掌握伤口敷料更换频率。

三、提高清创的效果与安全性

（1）全面评估患者全身及局部情况，选用正确清创方法，掌握清创时机。

（2）注意保护肌腱、血管、神经等重要组织。

（3）掌握清创的适应证。

（4）清创过程如出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。

四、预防医源性皮肤损伤的发生

（1）掌握胶带的粘贴与移除技巧。

（2）正确使用热水袋。

（3）加强输液患者的管理，预防渗漏。出现局部组织损伤或坏死应及时请造口治疗师/伤口小组成员会诊处理，并做好上报。

（4）安全使用电极，电极潮湿后及时更换。

（5）正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。

（6）正确使用便盆，避免因使用不当造成患者皮肤损伤。

（7）备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。

五、提高伤口敷料应用的准确性与安全性

（1）熟悉伤口湿性愈合的原理。

（2）正确进行伤口评估。

（3）掌握敷料的特性，根据伤口情况选用合适的敷料。

（4）感染伤口不能使用密闭性敷料，如透明敷料、水胶体片状敷料等。

六、避免或减少失禁患者皮肤损伤

（1）保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境以保持皮肤的保护功能。

（2）根据患者失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法。

① 对于持续大便失禁患者，可使用造口袋贴于肛周收集大便，或者使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便。

② 肛周皮肤喷上或涂上1～2层伤口保护膜或粘贴透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。

③ 当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。

④ 非保留尿管的失禁患者，可使用吸湿性用品如纸尿裤、尿片等，男性尿失禁者使用尿套来收集尿液，但避免使用不透气的尿片。

（3）避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。

第三节　静脉治疗护理安全质量目标

一、严格执行查对制度，防止输液差错

（1）建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件。

（2）严格执行双人核对制度，核对患者时至少采用两种以上识别患者身份的方法。

（3）每季度持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分析。

二、提高PICC置管安全性

（1）管理层面　建立与落实PICC置管技术准入、告知、不良事件的上报以及PICC会诊制度，制定PICC置管及维护的操作流程及考核标准。

（2）培训方面　护理部对PICC专科护理技术有规范培训计划，专责护士定期接受相关培训。

（3）创新技术　条件许可的尽量使用B超引导下PICC穿刺技术。

（4）开设PICC导管专科门诊，提供专项技术。

（5）建立PICC质控小组，每季度召开会议一次，持续质量改进。

（6）根据《临床护理文书规范》，使用PICC专科护理单。

三、安全使用高危药物

（1）有健全的高危药物使用制度，有配制细胞毒性药物的安全防护指南，并对护士进行相关培训。

（2）细胞毒性药物在静脉配制中心集中配制，无配制中心应使用垂直层流生物安全柜配制。

（3）高危性药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等，应单独存放、标识醒目。

（4）患者使用强刺激性高危药物时，床边应挂“防外渗”安全警示标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。

（5）强刺激性高危药物建议使用中心静脉导管输入。如患者拒绝则应告知患者相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书。

（6）药物残渣和沾染药物有关装置的处理，应按照职业安全和健康管理纲要中有关有害废弃物处理的条款执行。

四、防范与减少临床输血风险

（1）建立及落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件。

（2）严格落实输血双人核对制度，减少输血错误的发生。

（3）在实施输血治疗前应取得患者同意并签署知情同意书。

（4）全血和（或）成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30min内输入，并在规定时间内输完。

（5）除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和（或）成分血中。

（6）按照《临床护理文书规范》，使用输血安全护理单。

五、减少输液微粒的产生

（1）药物配置时，配置环境符合要求，最好使用超净台或静脉配置中心完成配药工作。

（2）采用密闭式输液时，禁止开放式输液，所有的输液管必须配有终端过滤器。

（3）规范输液配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。

（4）改进安瓿的切割与消毒，采用易折型安瓿，或控制安瓿锯痕长为1/4周，开启安瓿前对折断的部位进行消毒。

（5）加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，注射器不得重复使用。

（6）建议使用无针系统。

六、提高输液速度的准确性

（1）根据患者病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节。

（2）静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节，若患者年龄、状况和治疗对输液速度要求较高时，应当用电子输液设备（包括调节器、输注泵和输液泵）。选择电子输液设备时，应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能。

（3）加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常输液速度，确保输液安全。

七、医院应定期进行导管感染率的监控

（1）感染率的标准计算方法

（2）严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒产品。

（3）进行中心静脉导管置管时应实施最大限度的无菌屏障。

（4）实施操作前、后，严格执行手卫生。

（5）进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料。

（6）肝素帽/注射接口消毒必须用力摩擦，待完全干后方可连接注射。肝素帽/注射接口至少每7天更换一次，必要时随时更换。

（7）输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时，应间隔给药并正压脉冲冲洗导管。

（8）建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单。

（9）每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。

八、正确选择穿刺部位及血管通道器材

（1）在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿刺部位的选择原则。由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位。

（2）主动评估患者，根据患者病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材，强刺激性药物、肠外营养、pH值低于5或高于9以及渗透压大于600mOsm/L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注。

（3）接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌证。留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。

（4）不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。

九、防范与减少护士针刺伤的发生

（1）建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件。

（2）进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能。

（3）建议使用无针系统。

（4）严格执行《医疗废物处理条例》，所有受血液污染的一次性物品或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。

十、提高PICC置管患者带管的安全性

（1）建立和落实PICC置管患者的健康教育和安全指引，专责护士能熟练指导患者和处理导管相关并发症。

（2）建立PICC置管患者的档案，可随时查阅患者的相关资料。

（3）带管患者知晓导管的自我维护注意事项。

（4）带管患者出院时有书面告知维护注意事项、相关风险，并签署知情同意书。患者需要咨询时知晓联系方式，医院随时能为患者提供咨询、指导服务。

（5）建议成立PICC导管维护网络，患者在生活所在地能享受导管的维护服务。